经关节镜治疗胫骨平台骨折
胫骨平台骨折属于关节内骨折，恢复关节面结构是治疗目的。很多胫骨平台骨折多采用手术治疗。传统的手术治疗主要是切开复位钢板内固定，这类手术往往涉及关节囊，医源性损伤大；术后有关节粘连的可能。
随着关节镜技术的发展，近年来在关节镜辅助下，对部分胫骨平台骨折进行微创治疗已取得良好效果。这类手术只要骨折类型选择正确，就会充分显示微创手术的全部优点：①不切开关节囊，对膝关节周围软组织损伤最小化；②镜下完整检查平台关节面损伤整体情况，③准确评估和及时治疗合并韧带、半月板、软骨损伤；④关节腔灌洗清除腔内血凝块和碎骨片；⑤镜下直接监护螺钉与关节面关系，及时调整螺钉方向和位置。
经关节镜治疗胫骨平台骨折，手术创伤小，基本不暴露关节腔，术后并发症少，住院时间短，关节功能恢复快。Caspari等在1979-1984年间运用关节镜治疗29例胫骨平台骨折，结果认为：关节镜直视下可明确平台骨折和合并的软组织损伤，可及时处理，术后恢复快。Gill等又报道25例平台骨折在关节镜直视下复位并经皮固定，经过平均24个月随访，术前骨折块平均塌陷7.7 mm（1～18 mm），最后一次随访平均塌陷0.8 mm（0～5 mm）；84%患者完全恢复了体育活动，没有固定失败、伤口感染、深静脉血栓形成等并发症。
（一）适应证
关节镜下治疗胫骨平台骨折的适应证尚未完全统一。目前认为最适合用于治疗关节镜下复位经皮固定最适用于Schatzker分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，即外侧劈裂、外侧塌陷和外侧劈裂塌陷骨折，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型为高能量骨折，一般采用切开复位，偶尔用于一些移位很小的Ⅳ型平台骨折，Ⅴ型和Ⅵ型一般不用镜下复位固定。
（二）手术操作
手术采用连续硬膜外麻醉，患肢驱血后用气囊止血带止血。麻醉成功后对关节腔进行仔细检查，了解半月板、交叉韧带损伤情况；了解平台关节面塌陷程度；完成各种治疗方案。
关节镜入路采用髌旁内外侧标准切口进入关节腔，生理盐水持续冲洗，清除血凝块和碎骨片，保持视野清晰，根据镜下显示情况进行相应的处理。
1.胫骨平台塌陷骨折的处理 在关节镜监视下于胫骨平台前下方3 cm处用克氏针在塌陷骨折下钻直径3个孔，孔的深度要达到塌陷骨块中央，用骨刀连接3孔形成骨窗，钝性骨膜剥离器伸入骨窗，缓慢向上顶起塌陷骨块，关节镜观察复位效果，在确认骨折复位、关节面平整后，取植骨块填充塌陷骨折块抬起后所遗留的空腔，再用克氏针固定并沿克氏针置入骨松质螺钉固定骨折块（图3-67）。
2.胫骨平台劈裂骨折的处理 牵引患肢，反复屈曲关节，挤压骨折块；在关节镜下再用探钩或钝性骨膜剥离器进行撬拨帮助复位，镜下确认胫骨平台软骨面复位满意后，垂直骨折线钻入克氏针固定骨折块，C形臂X线机透视确认骨折块复位满意后，沿克氏针置入骨松质螺钉；镜下监视螺钉不侵入关节面。螺钉固定既要保证螺纹通过骨折线且关节面平整，又要保证骨折块不发生碎裂（图3-68）。对于儿童，螺钉应避免通过骨骺，以免导致骨骺过早闭合。
3.胫骨平台塌陷＋劈裂骨折 遵循先处理塌陷骨折，再处理劈裂骨折的原则。(https://www.daowen.com)
4.其他 对于半月板损伤者，可行修复成形术或切除术。如有交叉韧带完全断裂，因重建交叉韧带所建的骨隧道可能经过骨折线，界面螺钉不能牢固固定移植物，故应留待骨折愈合后Ⅱ期重建交叉韧带。交叉韧带部分损伤可不予特殊处理。交叉韧带胫骨止点撕脱骨折和侧副韧带断裂则应Ⅰ期修复。
（三）术后处理
术后弹力绷带适度加压包扎，患肢支具固定，留置引流管于48 h后拔出。按照关节内骨折固定后“早锻炼、晚负重”原则，麻醉清醒后可行股四头肌静力收缩，术后3～5 d创伤反应减小后行持续被动运动（CPM）训练（图3-69）；6周后可以扶双拐下地行走，患肢不负重。3～4个月后X线片证实骨折愈合，可行患肢持重训练。
图3-67 胫骨平台塌陷骨折经关节镜处理模式图
图3-68 胫骨平台骨折经关节镜闭合复位、经皮内固定
A.术前正位X线片；B.术后正位X线片
（引自Asik M，et al. Arthroscopy-assisted operative management of tibial plateau fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002,10：364-370）
图3-69 CPM训练示意图
（徐又佳 沈光思）