四、手术技巧

1.后交叉胫骨止点定位。当关节镜从前方进入时，后交叉胫骨止点很难完全观察清楚。但后交叉胫骨止点定位却对韧带重建后临床效果有着十分重要的作用，重建韧带的止点过高、过低均会影响“韧带-骨”界面应力作用。本组定位均依靠后交叉胫骨止点“定位器”完成；由于在关节镜切口下操作，“定位器”与开放手术放置有很大差别，作者体会有以下几点：①定位在C形臂X线机透视下进行。当“定位器”的“空心挡板”沿前交叉内侧插入后，就可撤出关节镜，直接在C形臂X线机下操作。②膝关节屈曲应大于90°。为了保证“空心挡板”顶端在胫骨平台后缘居中，屈膝90°以上可使内外侧髁间间隙增大，有利操作。③避免胫骨止点过高。由于正常后交叉胫骨止点在胫骨平台关节面下1.0 cm（后正中偏内侧），又由于“定位器”的引导针与挡板顶端会合点不在顶端最前缘，因此应将挡板顶端整个弧形部位完全插到胫骨平台延长线下，才能使引导针的出口位于关节面下1.0 cm（图3-48）。

2.胫骨骨隧道钢丝引导，当胫骨骨隧道建立后，经骨隧道插入空心套管，套管前部的弧形与“中空挡板”顶端弧形匹配，从套管内插入引导钢丝，钢丝可经套管转入挡板的导管内，并从膝关节内侧切口穿出。作者体会是引导钢丝（双股）很软，首次穿入常有阻力，因此可先用较粗的单股钢丝预先穿入，打通可能的软组织阻挡（图3-49）。

3.后交叉股骨髁止点定位。股骨髁止点在关节镜下可以显露，但由于关节镜角度和视野有限，作者体会在实际应用中应依靠C形臂X线机透视进行辅助定位：当导针插入后交叉股骨髁止点残端的中心后，该点在股骨髁侧位X线上应位于Blumensat线2/5（40%）部位（图3-50）。

4.股骨隧道方向，股骨隧道方向对“韧带-骨”界面应力有较大影响，理论上股骨隧道方向应注意两点：①在股骨矢状面和水平面尽可能靠近股骨长轴；②隧道另一端应在股骨内侧髁关节面外。不过，在关节镜下操作由于切口相对固定，控制股骨隧道方向比开放手术难度大。作者体会是在进钉点确定后，将骨隧道引导针钻入部分皮质，然后将关节镜撤出、将膝关节屈曲大于90°，在C形臂X线机下调整导针方向。

5.保留残端组织，为了显露和操作，关节镜下要刨除部分已断裂的韧带组织，但不能刨除所有残端组织。作者体会是在胫骨端刨刀不要进入过深、在股骨端刨刀不要靠近韧带与骨组织联系部分；另外，导针定位点应在残端组织中央，从而保证骨隧道出口建立在残端组织中央，当LARS人工韧带通过残端组织后，有利发挥多孔结构特性，在隧道口形成骨组织、残端韧带组织、LARS韧带三者保护性内生纤维结构，有利隧道口周围局部充填、修复。(https://www.daowen.com)

6.螺钉固定，固定LARS人工韧带的挤压螺钉为中空、锥形，螺钉设计工艺是螺纹不会切割韧带。作者体会是螺钉选择时应比骨隧道直径大1 mm；螺钉挤压固定时应在导针引导下完成，保证与骨隧道方向一致，使钉、韧带、隧道挤压成一体；螺钉尾端应与骨皮质齐平，因为螺钉过深就使螺钉整体进入骨隧道骨松质部分，挤压的张力会受到影响；螺钉过浅就会有部分金属留在骨皮质外，术后产生软组织磨损和疼痛。

（徐又佳）