颈前路各微创手术介绍如下
（一）颈椎间盘经皮切吸术
Hijikala将经皮腰椎间盘的髓核切割改良，进行经皮穿刺颈椎间盘髓核切吸术，治疗颈椎间盘突出症和颈椎间盘突出而引起的各型早期颈椎病。
1.手术器械（图9-2） 穿刺导针，专用通道扩张器、三通管、吸引刀、髓核钳、吸引器等。
图9-2 手术器械
2.手术方法 患者取仰卧位，肩背部垫高，局部麻醉或颈丛麻醉，在X线透视下，用细导针，经皮从右颈血管鞘与内脏鞘安全间隙穿刺，颈椎体外侧斜刺入突出的椎间盘，再将套管、扩张器套入导针，拔出导针，先用髓核钳摘除部分髓核，再换上带三通的吸引刀进行往复、旋转、运动，切吸髓核组织，调整切吸角度及深度直到无髓核组织吸出，冲洗止血，取出套管等，术毕。术后可佩戴颈托下地活动。
手术过程模式图请见图9-3。
椎间盘切除减压能减少椎间盘突出物的数量，同时改变髓核内突出压力方向，减轻或消除椎间盘突出对受累的神经根或脊髓的压迫，达到症状缓解及治愈的目的。
（二）颈椎间盘髓核激光光导纤维汽化术
这一技术的设想最初由美国Choy于1984年提出，1987年报道采用NDYAG激光治疗取得成功，随后有关的报导逐渐增多，使用的激光类型亦多样化，该项技术在20世纪90年代末引进我国，大多在X线透视下进行操作。
1.激光光导纤维汽化术其作用原理是利用激光的汽化作用，使髓核组织汽化，从而降低椎间盘内的压力，来解除或缓解对神经根或脊髓的压迫，减少神经根和椎间盘周围疼痛感受器的激惹。髓核被激光汽化后经过一段时间，椎间隙被软骨样纤维组织替代，这与开放性椎板切除术后病理改变相似。
图9-3 颈椎间盘经皮切吸术
A.导针自安全间隙穿刺；B.自细至粗套入扩张套管；C.用髓核钳摘除部分髓核；D.切吸刀切吸髓核
2.手术操作。病人取仰卧位，颈肩部垫高，颈部呈过伸位，常规消毒，铺无菌单，术者左手将气管食管拉向右侧，局部麻醉下用特制带针芯的颈椎间盘穿刺针，自颈动脉鞘和气管食管之间的间隙穿入预定的椎间隙，C形臂X线机监视下，正位像针尖应位于棘突连线上，侧位像应位于椎间隙正中，针尖深度应达椎间盘后1/3处，判定无误后，拔出针芯，接好三通管，置入光导纤维（光导纤维的另一端提前与激光发射仪相连接），汽化髓核组织。髓核汽化过程中，椎间盘内压可突然升高，产生颈部胀痛或肢体发热、发麻、发胀等症状，可暂停辐射，拔出光导纤维，进行负压抽吸，减轻椎间盘内压，以上症状则立即消失。同时应检查光导纤维的工作端是否存在焦痂，如有应立即去除，以免汽化时堵塞气体的排出，防止椎间盘内压升高，在汽化过程中光纤逐渐深入可听到激光汽化椎间盘的声音，同时嗅到焦味儿，穿刺针尾冒出白色烟雾，即示手术成功。汽化深度1 cm左右即可，完成手术，拔出光纤及穿刺针，伤口盖无菌纱布。
手术过程示意图见图9-4。
（三）颈椎间盘臭氧髓核氧化术
1.作用机制
（1）氧化蛋白多糖、增强糖酵解。臭氧注入髓核后能直接氧化蛋白多糖复合体，同时臭氧与髓核内水结合后，生成活性氧，其可破坏蛋白多糖复合体中氨基酸及·CH基团中的双键。
（2）破坏髓核细胞、髓核基质纤维化。臭氧能破坏细胞膜的不饱和脂肪酸、胆固醇和其他功能蛋白基团，从而改变细胞膜通透性。
（3）消炎镇痛作用。
2.手术操作 病人取仰卧位，颈肩部垫高，颈部呈过伸位，局部麻醉，在C形臂X线机定位下，特制带针芯穿刺针经颈动脉鞘和气管食管内脏鞘之间的间隙穿入预定的椎间隙，至颈椎间盘中心稍偏后方，拔出针芯，用注射器取臭氧，与穿刺针接通，注射少量臭氧气体，臭氧注射完毕后拔出穿刺针，压迫穿刺处约1 min。术后卧床24 h即可下地活动。手术技术要点见图9-5。
（四）颈椎间盘等离子消融髓核成形术
1.作用原理 等离子髓核成形术是近年来引入的经皮椎间盘减压新技术，具有低温消融和热凝两种效果，它使用以冷融切技术为基础的低温等离子消融技术，利用双极射频产生的能量，将射频头周围的电解液转换成等离子体蒸汽层，其中的带电粒子被电场加速后，击碎细胞的分子键，使组织以分子为单位解体。这种效应局限于目标组织表层，且在40～70℃实现，对周边组织的热损伤被降至最小，设置的能量低于产生等离子体的阈值时，在组织内导致热效应，产生组织收缩或止血的作用。与激光光导纤维汽化术不同之处在于其损伤半径小，为0.2 mm，温度为40～70℃，不损伤正常组织和神经，而激光的损伤半径较大，在3 mm以上，可达到300～600℃的高温。
图9-4 经椎间盘髓核激光光导纤维汽化术
A.特制带针芯穿刺针自安全三角穿刺进入准确的目标颈椎间隙；B.置入光导纤维汽化髓核组织
2.手术操作 患者取仰卧位，头颈取过伸位，X线机透视下确定病椎间盘大体位置，局部麻醉，特制带针芯穿刺针与颈中矢状面夹角约45°，穿刺时用左手指分开颈动脉鞘与气管食管间隙，通过安全间隙穿刺进入病椎间盘，拔出内芯，插入等离子刀（图9-6）至病椎间盘中央偏后部位，行等离子消融，可多角度调解等离子刀头的方向和深度，达到充分减压的目的。术毕，拔出外套针和等离子刀，压迫穿刺点约1 min，无菌敷料包扎穿刺点。
图9-5 臭氧髓核氧化术手术技术要点
A.仰卧位自右侧间隙穿刺；B.臭氧发生器制臭氧；C.用注射器取臭氧注射
图9-6 等离子体系统和等离子刀头
（左金良 韩建龙）
参 考 文 献
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