技术作用的优势
（一）充分发挥各自技术的优势，扩大了手术适应证
1.等离子射频消融髓核成形术与臭氧髓核消融术重叠 本技术是治疗颈或腰椎间盘突出症引起的颈肩痛或腰腿痛简便有效的方法。操作要点是：建立椎间盘工作通路，在C形臂X线（CT）机的监视下，到达责任椎间盘。首先行等离子射频消融髓核成形术，射频消融完成后，再同一穿刺工作通路向盘内缓慢注入60μg/ml臭氧5 ml，神经根症状明显者，将穿刺针退至神经根旁（即椎间孔处）再注入60μg/ml臭氧5 ml。CT扫描，盘内、外臭氧分布符合治疗要求，拔出穿刺针，压迫5 min，无菌包扎，术后颈托制动1周。
射频消融髓核成形术，可使突出的髓核缩小、固化，椎间盘内压降低，解除了对神经根、硬脊膜以及脊髓的压迫，改善了局部循环，减轻了炎症反应，从而缓解或消除了临床症状。臭氧是一种强氧化剂，注入后，可破坏突出的髓核细胞，氧化髓核基质中的蛋白多糖，致髓核失水萎缩，血管扩张，改善静脉回流，减轻神经根水肿，激活疼痛感受抑制机制，使神经元释放脑啡肽而镇痛。两者重叠应用，提高了疗效，扩大了手术适应证。如：若有骨质增生，造成椎间孔狭窄，可于术前12～24 h（或臭氧注入后15～20 min），向责任椎间节段的硬膜外腔，在椎间孔处注入消炎镇痛液5.0 ml [复方倍他米松0.5 ml（二丙酸倍他米松2.5 mg,倍他米松磷酸二钠0.5 mg）维生素B121 mg/ 2 ml、2%利多卡因2.5 ml]，疗效更佳。
2.经皮激光椎间盘减压术与臭氧溶核术重叠 经皮激光椎间盘减压术（PLDD）与臭氧溶核术重叠应用，可使其治疗效果最大化。PLDD的主要作用是：髓核汽化，椎间盘内压降低，减轻或消除了对神经根和（或）脊髓的压迫，同时汽化过程中产生的热能及其传播，可直接破坏椎间隙中的感受疼痛的窦神经纤维，有良好的止痛作用。臭氧溶核，是椎间盘内、外注入臭氧，可立刻氧化髓核中的蛋白多糖，使其渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩，进一步缓解或消除了突出髓核的牵张或压迫。臭氧还有通过拮抗免疫因子释放和消除炎症损伤的作用，以及扩张血管，改善静脉回流，减轻或消除无菌性炎症，具良好的消肿止痛功效。两者联合，作用相加，提高治疗效果，优良率93.6%，明显高于单一治疗组。
3.臭氧溶核术与胶原蛋白酶溶核术重叠 臭氧有极强的氧化作用，可氧化髓核中的蛋白多糖，使髓核渗透压下降，水分丢失，髓核萎缩；同时臭氧可破坏髓核细胞膜的不饱和脂肪酸，引起细胞凋亡，其作用主要针对髓核。胶原蛋白酶是一种活性极强的溶核酶，能特异性地溶解胶原蛋白，在治疗颈（腰）椎间盘突出症中，其溶解纤维环的能力大于髓核，并能在常温下分解胶原纤维，但主要是作用于纤维环，两者重叠，可提高疗效，但前者是否会影响胶原蛋白酶的活性，目前尚无定论。为避免后者酶的活性受到破坏，故利用臭氧快速氧化，迅速消失的物理性质，治疗时先行盘内、外（神经根周围）注入臭氧，CT扫描，臭氧在盘内、外分布符合治疗要求，20 min后，再行胶原蛋白酶溶核术，两者分别发挥各自的治疗作用。据文献报道，单一臭氧溶核术优良率88.3%，单一胶原蛋白酶溶核术优良率70.5%，两者重叠先后应用，优良率90.3%。
上述资料表明：两种技术重叠应用，治疗作用相加，提高了疗效。笔者认为：只要突出的颈和（或）腰椎间盘无明显钙化或游离者，又不伴有马尾神经综合征，即使有轻度侧隐窝狭窄者，也可试用重叠疗法。
（二）术后并发症减少
1.穿刺1次，建立工作通道，即可完成全部操作，减少了反复穿刺损伤及其并发症。
2.臭氧髓核消融术与胶原蛋白酶溶核术重叠，后者在溶核酶注入后，有时出现暂时性疼痛加重，为最常见的并发症，究其原因是因为溶核酶注入椎间盘，因椎间盘暂时性膨胀，体积增大，椎间盘内压骤然增加，而引起了无菌炎症加重了对神经根或脊髓的压迫，重者可发生脊髓损伤等严重并发症。若胶原蛋白酶注入盘外，也会引起椎管内组织暂时性充血水肿，血管通透性增加，炎性因子释放，产生疼痛。重叠疗法是先行臭氧溶核术，使椎间盘及其突出物的体积缩小，为椎间盘膨胀预留了空间，同时臭氧有强大的抗炎作用，可减轻神经根的水肿和粘连，达到抑制炎症、缓解疼痛的作用。另外臭氧能直接作用于椎间盘及其邻近组织的神经末梢，而起到镇痛作用。因而，可缓解胶原蛋白酶所引起的并发症，从理论上分析，此种组合，可起到优势互补，起效更快。但由于胶原酶溶核术并发症较多，临床应用受到制约。(https://www.daowen.com)
3.等离子射频消融髓核成形术或激光椎间盘减压术与臭氧髓核消融术重叠。臭氧溶核术中约有23%的病人，盘内注入臭氧后因椎间盘内压暂时性升高出现了症状、体征“反跳”现象。而先行射频消融或激光汽化椎间盘减压术，都能使椎间盘体积缩小，压力降低，破坏了纤维环内层的伤害感受器，使窦神经末梢毁损，在椎间盘中央形成的空腔，恰好为臭氧注入盘内引起髓核肿胀，椎间盘内压力暂时升高，提供了缓冲空间，从而减轻或避免了“反跳”现象的发生，臭氧的治疗作用得以更好的发挥。
若椎间盘突出物过大，部分髓核与神经根粘连较紧或椎间盘退变严重，椎间隙狭窄时，则射频消融或激光汽化难以充分发挥作用，以致治疗不彻底。此时再用臭氧溶核术，正好疗效相加，在盘内外注入臭氧，使其与髓核组织充分接触，将残存的突出髓核溶解、破坏，进一步消融、减压；同时臭氧到达神经根周围，可消除神经根的无菌性炎症，疼痛迅速缓解。激光汽化后，出现暂时性无菌性炎症，臭氧所具有的特殊的物理化学性能可以拮抗局部多种致炎性化学物质，可促进无菌性炎症消退，从而发挥了良好的协同作用。
重叠疗法的兴起，是经皮穿刺技术的一大进步，为医者所青睐，病人乐于接受，有广阔的发展前景。但毕竟应用时间尚短，今后应加强基础和临床研究，探索两种技术重叠应用。如何发挥治疗技术的协同作用，有无相互拮抗，要进行大样本病例的长期随访，观察其安全性、并发症、有效性和长期治疗效果等。
（鲁玉来 刘 啸）
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