五、手术步骤

五、手术步骤

1.体位 患肢大腿上止血带，放置大腿托架上，使膝关节屈曲，小腿自然下垂，膝关节必须至少能屈曲120°。

2.手术入路 膝关节屈曲至90°，髌骨内侧缘向关节线远端3 cm处做旁正中切口，一般切口长6～8 cm（图24-4）。加深切口到达关节囊，将切口斜行向内延伸1～2 cm，进入股内侧肌。切除部分髌下脂肪垫后首先检查前交叉韧带的完整性及股骨内髁软骨的退变程度（图24-5），一旦发现前交叉韧带全部或部分退变，则应放弃UKA,改行TKA术。

3.切除骨赘 股骨内侧髁内缘及髁间窝两侧缘上的所有骨赘均应完全切除。助手伸直或屈曲膝关节，使切口上下移动，可发现不同部位的骨赘。用6 mm的窄骨凿，去除内侧副韧带下及股骨内侧髁后外缘的骨赘（为下一步将锯片插入到髁间窝中准备足够的空间）。

4.切除胫骨平台 在手术切口的下端，从胫骨结节到胫骨平台边缘显露胫骨的正前方，尽可能多地切除内侧半月板，切勿松解内侧副韧带的任何纤维组织。将胫骨截骨导向器置于胫骨上，使导向器在两个平面上均与胫骨长轴平行，并有向后下7°的后倾。首先用窄的往复锯做胫骨的垂直截骨（图24-6）。靠近股骨内髁的外侧缘，将锯片插入髁间窝，截骨应位于前交叉韧带边缘内侧，以免损伤其纤维组织，锯片的方向指向股骨头，股骨头位于耻骨结节及髂前上棘连线的中点。锯片必须达到胫骨平台的后部，并略微超过一点，垂直向下截骨直至胫骨截骨导向器的表面。再用宽的摆锯切除胫骨平台，确保锯片向关节的正后方切割，当截骨完成后，用一把宽的骨凿将其撬起并去除，必要时用刀切断其后方附着的软组织，然后去除内侧半月板后角。切除胫骨的厚度取决于胫骨浸蚀的深度，应在胫骨浸蚀最深处2～3 mm。切下的胫骨平台用来确定胫骨假体的尺寸（图24-7）。所切除胫骨的厚度，必须足以容纳胫骨模板以及一个至少4 mm厚的衬垫。如果无法插入4 mm厚的测厚器，或虽可插入，但感觉很紧，则需自胫骨切除更多的骨组织。

5.股骨钻孔 膝关节屈曲大约45°，使用直径5 mm的开口锥，于髁间窝前内角前方1 cm处钻孔并进入髓腔，插入髓内定位杆，直至其肩部靠到骨组织上，将膝关节屈曲至90°，再次放入胫骨模板，插入股骨钻孔导向器，并在两者之间放入3 mm厚的测厚器，安装股骨钻孔导向器，从前面观，股骨钻孔导向器应位于内髁的中央，而且其手柄应与胫骨长轴平行，通过调整膝关节的屈伸角度。从侧面观，股骨钻孔导向器的上面与股骨髓内定位杆相平行，通过内旋和外旋胫骨，从上面观察时，股骨钻孔导向器外侧面上7°翼与髓内定位杆相平行（图24-8）。此时应常规行C形臂X线机透视，判断股骨髓内定位器和股骨钻孔器是否都与股骨长轴平行（图24-9），若其中一个不平行，则需再次调整。

6.股骨截骨 将股骨截骨模块插入已钻之孔后，使用摆锯紧靠截骨模块的下方切除股骨后髁，避免损伤内侧副韧带和前交叉韧带。

7.股骨髁的首次研磨 将0号研磨栓插入到大钻孔中，略微伸直膝关节，牵开软组织，将球形研磨器安装到研磨栓上进行研磨，需沿着研磨栓轴的方向平稳地向前推进，小心勿使球形研磨栓倾斜（图24-10）。移除研磨器后，需修整股骨后髁研磨栓切割齿以外的骨组织。

8.平衡屈曲和伸直间隙 将膝关节屈曲90°后，插入胫骨试样模板，使用测厚器仔细测量屈曲间隙，在伸直膝关节之前取出测厚器，随后，在膝关节处于屈曲20°位,而不是完全伸直位置时测量伸直间隙。应用以下公式决定股骨研磨的厚度：

需要从股骨研磨的厚度（mm）=屈曲间隙（mm）-伸直间隙（mm）。(https://www.daowen.com)

通过多次研磨后，确定股骨试模的大小（图24-11）。

9.胫骨平台的最终准备 将选定大小的胫骨模板插入并定位在所需位置，使其后缘与胫骨皮质齐平，用贯穿钉固定胫骨模板，使用拉锯，沿着胫骨模板上凹槽的两侧切割10 mm深的切口，在去除胫骨模板后，用胫骨圆凿的刃锋进行挖掘，将凹槽挖到正确的深度，插入胫骨试样模板后，用胫骨打击器将其轻轻打到底（图24-12）。

10.最终试样复位 插入胫骨和股骨试样，使用合适的打击器将它们轻轻打到底，确保完全到位，插入所选厚度的半月板衬垫试样，通过膝关节完全的伸屈运动，判断膝关节的稳定性，确保衬垫没有发生撞击。

11.固定假体 在股骨和胫骨表面钻出多个小孔，以使其粗糙，使用骨水泥分别固定股骨和胫骨假体，将选择好的半月板衬垫压入到胫骨底座，完成单髁膝关节置换术（图24-13）。

12.术后处理 常规冲洗，放置引流管，逐层缝合切口。