五、体位与麻醉

五、体位与麻醉

（一）体位

在术者指导下，让病人坐、俯于我们特制的脊柱手术支架（图9-64）上。患者面、胸、双上肢及臀部分别置于与脊柱手术支架相对应的1个面环、2个胸托、2个上肢托、1个臀托上。调整面环高度、斜倾度，使病人面周贴附于托环上（为充气环袋），眼口鼻悬空不受压；胸两侧置于两个胸托，中部悬空，肩部有肩挡阻抗；双肩前屈外展，肘屈曲前臂放置于双侧上肢托；臀部置于臀托，根据病人身高调整臀、胸托之间距离，根据病人对屈髋耐受度调整臀托高度及倾斜度，以病人舒适无痛苦为度。此时病人曲髋弓腰，口鼻胸腹悬空，双下肢下垂，侧面看似袋鼠状，我们称之为袋鼠体位（图9-65）。

该手术体位符合后路腰椎间盘切除术体位要求，有助于帮助解决MED存在的技术问题。特点如下。

1.胸腹、口鼻悬空，呼吸道通畅，呼吸不受抑制。

2.使腰椎极度屈曲，椎节后侧充分张开：椎板间隙内黄韧带被极度拉紧，突破及咬切黄韧带容易；椎板上、下缘距离拉开，间隙增宽，使大多数病人经椎板间隙即可完成手术；上、下小关节分离，小关节对神经根的遮挡覆盖作用消除，多数病人不用咬除小关节即可显露神经根；椎板下缘和椎间盘相对位移于同一水平，消除了椎板下缘对摘取椎间盘时的遮挡效应；椎间盘间隙后侧相对增宽，椎间盘后移，利于寻找突出的髓核和髓核钳的伸入、钳取；术后腰椎伸直，椎板、小关节复位，遮盖硬膜、神经根，防止或减小粘连范围。

3.减少出血，分析机制如下。

（1）病人胸腹悬空，腹压低，腔静脉压低，从而使Batson静脉压降低，椎管内静脉萎陷。

（2）病人屈髋，双下肢下垂，使较多的血液淤积于下肢，有效循环血量相对减少。椎管内静脉压降低，血管萎缩，出血减少。

（3）避免椎板、小关节咬除，相应减少了髓腔渗血。(https://www.daowen.com)

4.摆放手术体位简易，只用医生指导，病人即可自取体位。

5.术中可检查治疗效果。取完突出的髓核，即可给病人进行Kornig试验。

（二）麻醉

分层局部麻醉。①取1%利多卡因5 ml做切口部位皮肤、皮下浸润麻醉。②切开皮肤后，用黄韧带穿刺针在棘上韧带一侧刺入达黄韧带表面，椎管外注入1%利多卡因10 ml（图9-66）。③进入椎管，显露神经根后用皮试针头向神经根内注入1%利多卡因0.5 ml（图9-67）。

局部麻醉的优点在于：①简单安全。笔者进行了2 000余例局部麻醉下腰椎间盘切除手术，没发生任何麻醉意外。②避免神经损伤。过度的牵拉、分离、触压都可诱发病人疼痛，从而制约了我们对神经粗暴操作带来的损伤。③利于寻找病灶。我们发现所有病人，在受卡压区域的神经根痛阈显著降低，轻轻的触碰即可诱发坐骨神经痛。据此特点，手术时我们伸入90°解剖器分离硬膜与黄韧带的粘连，当解剖器触及病灶部位时可诱发病人严重坐骨神经痛及有阻力感，据此可确定病灶位置。引导我们向病灶部位显露。采用这种方法寻找病灶准确、快捷。④判断治疗效果，依据③所述现象，术中只要触碰诱发出坐骨神经痛，对此处神经根彻底减压将会取得确切的疗效。