后路内镜辅助下的颈椎微创手术
1.手术技巧 患者取坐位或俯卧位，局部麻醉，在C形臂X线机透视下定位病变椎间隙大体位置，后正中线旁开0.5 cm处做皮肤纵行切口约1.5 cm，在C形臂X线机监视下，经过颈部侧后方肌肉插入导针，尖端对准病变椎间隙，依次插入不同大小的扩张器逐级扩张，至颈椎椎板和侧块交界处，将工作套管插入最大扩张器内，建立工作通道，连接固定臂固定于手术台上，安放内镜于工作套管内。内镜下显露上下椎板的外侧和相应关节突关节的内侧，用刮匙和髓核钳清理覆盖在椎板上和关节突关节上的软组织，显露完毕后用弧形小刮匙确定上椎板下缘和侧块的边缘，用小而薄的咬骨钳从上椎板的外下部分开始咬除骨质，辨认上下椎弓根，用咬骨钳或高速磨钻磨去骨质，逐渐到下椎板的外上部分，用显微探针触及上下椎弓根的内缘后，继续咬除骨质至关节突关节内侧以显露神经根，但至少保留小关节50%，椎间孔减压完成。游离神经根后，用显微神经根牵开器轻柔牵开神经根，探查有无突出的髓核组织，如致压的髓核组织存在，则使用小髓核钳将之取出。再次探查游离神经根，确认减压是否彻底，彻底冲洗止血后，去除内镜和工作套管，逐层缝合关闭切口。手术技巧的要点见图9-10。
图9-10 后路内镜下椎间孔减压的手术技巧示意图
A.俯卧位取正中线旁开0.5 cm皮肤纵行切口；B.建立工作通道，安放内镜；C.用高速磨钻磨除部分骨质椎间孔减压
2.手术适应证
（1）经神经系统检查和影像学检查证实的神经根型颈椎病，临床表现为剧烈的神经根痛，不伴或伴有轻度脊髓压迫征象。
（2）颈椎神经根管狭窄和侧后方颈椎椎间盘突出。
3.手术禁忌证
（1）混合型或脊髓型颈椎病，不应采用本法。仅顾及神经根减压而忽视脊髓受压，其结果并不令人满意。
（2）中央型颈椎椎间盘突出症和颈椎管狭窄症者。(https://www.daowen.com)
（3）诊断不明确者，不能施行局限减压术。
4.术中注意事项
（1）内镜下手术属于微创手术，要求精确定位病变部位，即“点对点”的操作，否则显露病变部位不但要花费过多时间，而且易造成不必要的创伤甚至误伤。因此，术中X线监视定位十分重要。
（2）去除椎板骨质、关节突关节进入椎管是完成镜下操作的关键，镜下手术要有耐心，首先用刮匙或探子确认上椎板的下缘，一步步去除骨质。
（3）内镜下操作由于显露和操作范围比较小，在神经根周围若有静脉丛血管，容易出血引起术野不清。镜下仔细止血是手术的关键。辨认清楚解剖结构后，术中可以用双极电凝止血，或用明胶海绵垫以脑棉片压迫止血。
（4）术中神经根是否减压取决于造成神经根的致压物是否获得准确而彻底的切除。术中在椎间孔后缘骨质和突出髓核切除之后，应再次探查神经根行走途中是否还存在致压物，并加以处理。
（左金良 韩建龙）