MIPPO技术在肱骨骨折中的应用
临床上大部分肱骨干骨折，应用非手术疗法都可以取得成功。然而对于闭合复位不满意、多发伤、多发骨折、伴有桡神经损伤以及开放性骨折者应采用手术治疗。肱骨干骺端骨折，尤其是累及骨干的干骺端粉碎性骨折以及多段骨折等复杂骨折，由于其解剖特征限制了交锁髓内钉的应用，另外顺行髓内钉固定对肩关节的影响，以及逆行髓内钉固定导致医源性骨折的风险，都限制其临床应用、外固定架技术治疗此类骨折，有时也能取得良好的效果，但是长期固定会合并钉道感染、固定钉松动，引起骨折延迟愈合和不愈合从而影响生活以及功能。传统的钢板内固定由于肱骨解剖特点、钢板塑形困难、难以完全服贴而导致复位、丢失，加上广泛地剥离骨膜和使用直接复位常可造成伤口愈合不良、感染、桡神经损伤和骨延迟愈合等不良后果。
MIPPO技术包括利用骨折间接复位技术，经远离骨折端的两侧小切口，采用肌肉下插入接骨板，横跨骨折端予以桥接，螺钉固定骨折远近两端以获得骨折有效固定。考虑到桡神经损伤问题，经皮穿入钢板固定肱骨干骨折应用甚少，国外仅见个别报道。以往对肱骨干骨折的手术有4种入路：后方入路、前外侧入路、前方入路和前内侧入路，切开复位钢板固定通常采用前外侧或后方入路，其中前外侧入路适于处理肱骨近端和中1/3段骨折，远1/3段多采用后方劈开肱三头肌入路，避开桡神经显露肱骨。肱骨MIPPO技术通常选用前侧或外侧入路。
上臂解剖学基础研究表明，桡神经起于臂丛后束，经肩胛下肌、大圆肌和背阔肌表面，斜向下外绕过肱骨后方，紧贴桡神经沟走行。神经从肱三头肌长头与大圆肌下方肱骨干之间的三角形空隙中穿出，并不穿过肱骨前表面，横过肱骨干前方的位置平均距肱骨内上髁（20.7±1.2）cm，距外上髁（14.2 ±0.6）cm，然后穿过肌间隙进入肱桡肌和肱肌的前间隙中。
Apivatthakakul等报道应用尸体解剖研究证实、前侧入路MIPPO技术应用于肱骨干骨折是可行的。在肱骨近端，桡神经位于肱骨干后中侧，因此前方入路MIPPO技术的近端切口对桡神经是安全的。在肱骨中段，桡神经位于肱骨后方，故经前方入路插入钢板亦安全。在此水平，螺钉不应采用前后位穿透双皮质以避免在桡神经沟处损伤神经，因此应选用桥接钢板。肱骨干远端，桡神经位于肱骨外侧，在肱桡肌与肱肌之间，如果从肱肌中线处切开，肌肉的外侧缘将在拉钩与桡神经之间形成保护。在外侧不能使用Hohmann拉钩，以避免其尖部损伤桡神经。
外侧入路时，近端切口位于肩峰下方，此处桡神经位于肱骨干后中侧，劈开部分三角肌即可到达骨膜外，入路方便安全。在肱骨中段，神经位于肱骨后方，故经外侧方入路插入钢板亦很安全；肱骨干远端，桡神经位于肱骨外侧；在肱骨干中远1/3交界处，桡神经位于肱桡肌与肱肌之间，由外斜向前侧绕过肱骨远端。外侧入路钢板过长有可能损伤桡神经。因此对于外侧入路，应用长钢板来讲，远端桡神经的保护是必要的，可在插入钢板前，设计远端切口位置，然后切开，先于肱肌与肱桡肌间寻找桡神经并加以保护，钢板插入时可直视下避免损伤桡神经，钢板固定后，在此处做一肌瓣隔于桡神经与钢板间，以避免术后磨损桡神经。术中操作注意勿过度牵拉桡神经，以避免桡神经牵拉伤。经过此种处理，外侧入路肱骨骨折MIPPO技术应该是安全可行的。有学者报道，利用肱骨双入路（即肱骨近端外侧入路，远端前侧入路），采用扭转钢板插入，尽管从理论上可最大限度降低桡神经损伤的风险，但在具体手术中，双入路钢板的扭转塑形及插入均较困难。
前臂的姿势对桡神经的位置有一定影响。前臂处于旋前位时，桡神经向中线移动了数毫米，据此建议术中应将前臂尽量旋后，以使桡神经更靠近外侧。前侧入路中，前臂旋后、远端切口从中线处切开肱肌和牵开外侧肌肉对桡神经形成了三层保护措施。近端钢板位于肱二头肌长头腱外侧和三角肌的中部，在这个位置上钢板不会影响肱二头肌的功能或压迫到腋神经，远端钢板位于肱骨干远端前面，此为肱骨最为平坦开阔区域，对肘关节无任何影响。外侧入路中，近端钢板位于肱骨大结节下和三角肌的上部，在这个位置上，钢板不会影响肩袖的功能或压迫到腋神经，钢板经三角肌止点穿过，位于肱三头肌外侧头下的潜在间隙中，不会压迫桡神经。远端钢板位于肱骨干远端外侧面，此处肱骨为前后变扁，不易固定，因此远端钢板不宜过长，最好不超过肱骨全长的1/4。
从生物力学的角度来看，此型桥接钢板类似于骨外表面的夹板，钢板的两端都通过3～4枚螺钉与主要的骨折块固定在一起。广泛跨越骨折块区域的长型钢板，若其固定部位偏短，则易受到明显的剪力，应用长钢板，由于弯曲的应力分散于整块钢板，单位面积的压力减小，降低了钢板固定失败的风险。考虑到肱骨表面的不平整以及钢板塑形困难，加之上述生物力学原因，建议应用LCP锁定钢板为佳。由于螺钉头与钢板锁定，钢板不必直接压迫在骨表面，两者的间隙使得桡神经更为安全，尽管技术复杂，但MIPPO技术应用于简单或粉碎性肱骨干骨折，或老年病理性骨折是完全安全可行的。
1.骨折部位在三角肌止点以下至滑车上方之间，采用前侧入路，远近端允许至少3枚螺钉固定；骨折位于肱骨近端或累及中段，应用外侧入路为宜。
2.MIPPO技术的主要优势并不在于缩短骨折愈合时间，而是减少感染、骨不连等并发症。
3.与其他部位MIPPO技术的使用一样，术中良好的复位以及临时维持复位是手术成败的关键。
（周东生 黎逢峰）