二、腰椎间盘穿刺

（一）解剖概述

L3～4、L4～5椎间盘前方左侧为腹主动脉，右侧为下腔静脉，左右交感干分别位于椎间盘、腹主动脉、下腔静脉之间。两侧为腰大肌以及筋膜、腹膜腔以及腹腔器官。腰丛位于腰大肌深层，横突前方。腰丛和横突之间有少量的肌纤维。L5～S1椎间盘前厚后薄，其前方与腹膜腔及腹腔器官相邻。两侧为髂腰肌、L5神经根、髂总静脉和髂总动脉。L5神经根自L5～S1椎间孔发出后，穿行于L5横突、髂腰韧带与骶骨翼之间形成的拱形隧道。

（二）安全三角区

腰部后外侧入路，有一三角工作区，该区由脊神经根、下一椎体上缘、上关节突及横突构成。椎间盘纤维环后外侧部分在此三角区无骨性结构覆盖，而脊神经根大部分被关节突、椎弓根和横突遮挡而免于损伤，故称安全三角区（图10-2）。

（三）操作方法

1.后外侧入路穿刺L4～5、L3～4　病人侧卧或俯卧于能行X线透视的治疗台上，弯腰屈膝或腹部垫枕位，使病人生理前凸与腰骶角平直，利于穿刺，此点对L5～S1间隙穿刺尤为重要。（图10-3）用C形臂X线机，先行侧位准确无误的确定病变椎间盘（责任椎间盘），在背部皮肤画出标记，在欲进针的椎间隙平面，后正中线向外旁开8～12 cm为穿刺点（图10-4），确定穿刺点后，常规消毒铺巾，1%利多卡因于穿刺点行皮内、皮下浸润后，更换18号腰穿针，与躯干矢状面呈45°～55°进针，逐层麻醉，切勿将麻药注射到椎间孔处引起脊神经麻醉，同时避免穿刺过程中误伤神经根和误入血管。

行经皮肤、皮下脂肪、竖脊肌外侧部、腰方肌和腰大肌，经安全三角区和沿下位椎体上缘，经神经根下方，抵纤维环的后外侧表面时，有触及沙砾样感觉，穿入纤维环时有涩韧感，当针尖穿过纤维环内层，穿入髓核时阻力突然减小有落空感，深度11～13 cm（图10-5）拔除针芯，接注射器，回吸无任何液体吸出，再行前后位、侧位X线透视，证实针尖准确位于病变椎间盘中心或中后1/3交界处为成功。(https://www.daowen.com)

2.L5～S1椎间盘穿刺 L5～S1椎间盘位置较低，穿刺困难。①后外侧入路，俯卧或侧卧位，保持病人生理前凸与腰骶角平直。自髂后上棘上方1～2 cm，旁开后正中线6～8 cm选择穿刺点。进针方向与矢状面45°～60°，针尾向头侧倾斜20°～30°（或针尾向足侧倾斜8°～15°），避开髂骨遮挡或取棘突与髂后上棘连线外侧1 cm处为穿刺点，深度8～10 cm。同样，针尖触及纤维环时有沙砾感，穿过椎间盘进入纤维环内时有突破感。②髂骨穿孔法，穿刺点选择，俯卧位，X线透视下，选定L5～S1椎间隙平面，穿刺点选在棘突旁开12～16 cm，臀部外上象限，此处无大神经和血管，髂骨板最薄。穿髂骨板为髂腰肌深部，不会伤及大血管和输尿管。局部浸润麻醉，切开穿刺点1 cm，依层分开皮下组织、臀中肌，达髂骨外面，环钻与背部呈10°～20°夹角，对准L5～S1椎间隙后部，钻3～4 mm小孔并仔细止血，继之，穿刺针沿该孔平行穿刺至L5～S1椎间隙（图10-4）。此法提高了L5～S1椎间隙的成功率，缺点是有可能不同程度的增加创伤，延长了手术时间，应用者少。