扩髓对血流动力学的影响

由创伤和手术引起的肺功能减退，是一个多因素的病理生理过程，各种因素共同作用引起肺毛细血管的改变。髓内钉固定后肺部脂肪栓子的形成，可引起心、肺血流动力学的改变。Pape等在动物实验中比较了在髓内钉固定时髓腔扩大于不扩大的区别，观察到两组的肺通透性均有增加，但在髓腔扩大组更为明显。髓腔扩大组肺动脉压的升高由于不扩髓组的肺动脉压的无变化形成了鲜明的对比。Wezasek等则发现，低血压本身即可导致肺通透性增加，髓腔扩大、髓内钉固定时，如动物血压正常，肺通透性并不发生变化。同时，他还发现，脂肪颗粒进入血流的数量与髓腔内压无相关性。Schemitsch等报道，无论髓腔扩大与否，行髓内钉固定的动物肺动脉压力明显高于钢板固定组，但肺内脂肪栓子数量及肺水肿程度无明显差异。而Willis等在大鼠股骨骨折模型中观察到，单纯骨折并不引起肺部损伤和肺微血管通透性增加。而骨折同时髓内钉固定可诱发肺毛细血管的渗漏并增加肺血管阻力。但肺毛细血管的渗漏并不因扩髓而增加。Wolinsky等则将羊诱导处于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）状态，进行扩髓钉固定，与肺部正常组比较扩髓插钉对肺功能的影响。结果发现，即使存在肺功能不良，扩髓钉内固定对肺动脉分流、混合静脉血氧饱和度、肺动力顺应性无明显不良影响。Carlson等通过临床回顾性分析得出结论，扩髓与不扩髓固定组相比，两者在ARDS、肺炎发生率和机械通气天数方面无明显差异。扩髓钉股骨固定并不增加胸部创伤患者肺部的并发症发生率，扩髓固定不应视为股骨骨折合并胸部创伤患者的禁忌证。Helttula等通过肺动脉导管记录12例健康成人单侧胫骨干骨折髓内钉固定时术前、术中和术后中央血流动力学变化。结果显示，术中代表右心室前负荷的中心静脉压和代表右心室后负荷的平均肺动脉压明显升高。术前和术后动脉氧分压值均显示低氧血症，同时观察到异常的肺分流和增多的氧消耗。由此认为，心肺血流动力学的改变在创伤后扩髓前已经存在。骨髓脂肪栓子进入肺部可以是无症状或亚临床症状的，当患者存在一些复合因素，如血容量不足、休克、肺挫伤、已有肺部损伤时，即可导致肺功能的减退，甚致出现ARDS。(https://www.daowen.com)