胫骨交锁髓内钉

第三节　胫骨交锁髓内钉

1.胫骨解剖分区　根据我国学者罗先正分类将胫骨分为六区（图14-2）。

Ⅰ区（胫骨头区）：多为骨松质，骨皮质较薄，位于膝关节周围。

Ⅱ区（胫骨结节区）：骨皮质与骨松质交界，有较多的肌肉附着，骨膜较厚。

Ⅲ区（近侧中段骨干区）：骨皮质，有滋养血管通过。

Ⅳ区（中段骨干区）：骨皮质，单一的滋养血管供应。

Ⅴ区（远侧中段骨干区）：骨皮质与骨松质交界。

Ⅵ区（踝上区）：骨松质，皮质薄，位于关节周围。

对于Ⅲ区及Ⅳ区的骨折，应用髓内钉固定相当安全。Ⅱ区以上及Ⅴ区以下的骨折，由于控制骨折成角及移位的能力差，用髓内钉固定比较困难，需其他方法的辅助治疗。

2.胫骨交锁髓内钉适应证　胫骨骨折的手术适应证可归纳为以下几种。

（1）闭合或开放的胫骨干骨折。

（2）单侧或复杂的胫骨干骨折。

（3）无菌性假关节加压融合术。

（4）骨干延长、缩短及旋转截骨术后的固定。

（5）骨干肿瘤切除术后骨缺损处的固定。

（6）骨干的病理性骨折。

3.术前计划　术前需拍摄健侧胫骨X线片，可确定合适的钉子直径、扩髓量，以及严重粉碎骨折所需的钉子长度。有条件者术前可准备相应胫骨钉的X线片模板。钉子的长度应该足够从近端穿至远端骨骺的中心（图14-3）。钉子大小的选择主要依据患者骨骼的大小和胫骨粉碎性骨折的程度。

注意：髓内钉不能让患者患肢在早期或后期明显负重。所有患者在良好的骨痂形成之前，应注意避免患肢负重。基于此原因，对于那些无论有无主诉的过度肥胖的患者，以及有延迟愈合或骨不连趋势的患者，必须给予辅助支持治疗。

4.手术操作

（1）患者体位：患者仰卧于骨科床上，一个加垫的圆杆置于大腿远端下方，使髋关节屈曲70°～90°，膝关节应屈曲至可以对胫骨进行水平定位的角度（胫骨在水平位时，C形臂X线机更容易操作）。旋转对位应以髂前上棘、髌骨及第2趾连线为准。复位可以通过跟骨的牵引针或特殊的持足器（图14-4）。如为单纯的髓内钉手术，术者可站在中央或外侧，同时C形臂X线机面对术者。如为内锁螺钉手术，术者必须能兼顾大腿内侧及外侧，同时C形臂X线机应位于外侧。

（2）患者准备：患者按标准常规进行擦洗消毒准备。患肢的铺单范围从股骨下段至跟骨牵引针。同时C形臂X线机的影像增强机上铺无菌隔离单。

（3）手术途径及胫骨的准备：在髌韧带内侧做一5 cm切口，在中线髌韧带后方或略偏内侧线，用尖锥在胫骨结节近端钻开髓腔（图14-5）。进入胫骨的入点如果过度偏移，可导致钉子以一个不当的角度进入胫骨，有可能劈裂胫骨或从后侧骨皮质穿出。将胫骨近端髓腔直径扩至12 mm，同时使用皮肤保护板。

（4）插入导杆及骨折复位：许多公司为方便手术，缩短手术时间，根据不同骨折研制不同导杆，以作为骨折复位及扩髓操作的辅助工具。例如施乐辉（Smith & Nephew）公司，可提供三种独特的3.2 mm导杆。单纯性骨折可以使用直头导杆；对于严重移位的骨折则使用弯头导杆；髓腔有阻塞时，使用具有锋利刃缘的铲形导杆，可有助于骨干复位。

用T形把手将选择好的导杆送至骨折断面，通过前后位及侧位透视，证实导杆在骨髓腔内（图14-6）。骨折复位后，继续插入导杆，直至其位于远端髓腔中央距踝关节面0.5～1.0 cm处。沿导杆依次套入各种直径的髓腔扩大器，每次增加0.5 mm，直至达到所需直径（图14-7）。最后一个髓腔扩大器的直径可通过髓腔扩大器模板来确定。

（5）髓内钉的选择：选择的钉子直径应比使用的最后一个髓腔扩大器的直径要小1～1.5 mm。如果不扩髓腔，可以使用交换探子（图14-8）来确定髓腔直径，并在插入前选择好适当尺寸的钉子。

（6）髓内钉的插入：将选择好的钉子和六角形螺栓安装在近端钻头导向器上。安装完毕后，将近端钻头导向器上的栓口安装在钉尾中央的栓槽内。再将传动器安装在导向器的六角形螺栓上，并拧紧。用导向器的把手来控制钉的旋转。用锤叩击传动器，将钉子插入胫骨。切忌不可直接叩击近端钻头导向器；必须使用专门的插入工具。

拔出导杆（在钉子完全插入之前，必须将导杆撤出，以防钳闭），继续插入钉子，直至钉尾与胫骨入孔平齐。如果必须要将钉子拔出，则将拔出器套管安装在传动器上，同开槽锤向后打击。

（7）近端锁钉：将钻头套管插入近端钻头导向器上的孔，以确定切口的适当位置。撤去套管，在胫骨内侧做一皮肤切口，插入钻头套管。插入钻头，并钻透双侧骨皮质，测深后拧入锁钉。同法拧入第二枚锁钉。

（8）远端锁钉：现代髓内钉有较精确的远端定位系统，正规操作往往可顺利定位及拧入锁钉。但有时可能由于某种原因导致远端锁钉拧入困难。此时可尝试第二次定位或医学博士Hall所描述的徒手技术，具体如下。

将C形臂X线机球管置于胫骨侧方，扫描远端区域，获得标准侧位像。使远端髓内钉侧壁上的锁钉孔呈同心圆影像（通过旋转近端瞄准器来调整髓内钉的位置并获得双侧壁上的锁钉孔呈同心圆影像），否则必须在锁钉孔完全呈圆形孔后，在股部侧方用（尖头）刀片沿股侧做一纵行切口，深达胫骨皮质。同法对准远侧螺孔做切口，连接上述两切口，长约3 cm，深达胫骨。将3.5 mm导针定位于锁孔呈45°，借助影像增强系统调整导针位置，直到（导针针尖）正对锁孔中央点，将透视影像转变成前后位，在导针上施加恒定压力以防滑脱。与胫骨纵轴垂直轻打入导针，调整其在前后位像上的角度，以使导针打向髓内钉锁钉孔后，用锤子将导针打向胫骨干的侧方。拍摄胫骨侧位片，确定导针已通过髓内钉的锁钉孔。然后拔出导针在原孔内插入钻头，钻通双侧骨皮质。

5.术后护理　动力意味着去除近端或远端锁钉以允许轴向负荷。负重增加状况以X线片和临床愈合情况为基础（图14-9，图14-10，图14-11）。

6.髓内钉的拔除　一般在髓内钉固定18～24个月后，X线片确认骨折已经愈合，则可以拔除髓内钉。方法如下。

（1）在胫骨结节上的原切口上做一小切口，直达髓内钉尾部，清除尾部的新生骨组织，用T形六角扳手取下钉帽（图14-12）。

（2）在近端和远端安装锁钉的4个手术切口瘢痕上做4个相应的小切口，直达锁钉的钉部。并用锁钉拔出器插入锁钉的钉尾部，逆时针方向旋转，即可将锁钉从骨皮质上松开。

（3）将髓内钉拔出器与钉尾部的螺纹相连，用扳手将其拧紧。反向锤击滑锤，将髓内钉退出胫骨髓腔（图14-13）。

（4）冲洗切口，逐层缝合皮肤。