五、手术操作步骤

五、手术操作步骤

1.牵引复位：C形臂X线机透视骨折复位满意后，将患肢内旋10°～15°固定，髌骨侧处在水平位或轻度内旋位，并保持此位置消毒、铺单。

2.经皮沿股骨颈纵轴方向于股骨前侧置入直径为2 mm克氏针1枚。并用C形臂X线机正侧位观察骨折复位情况和克氏针位置。

3.从大转子顶点开始向臀部切开皮肤5～8 cm，顺臀大肌肌纤维方向分开，到达大转子顶点。

4.用曲柄锥向梨状窝穿刺。穿刺点应选在中点偏前，不能太靠近股骨颈，也不能太靠外，否则易发生钉的安放困难或继发大转子骨折。曲柄锥穿破骨皮质，进入骨松质内。

5.拔出曲柄锥，将一导针沿曲柄锥穿出的骨道进入股骨髓腔。扩髓腔时先取直径为8 mm的髓腔钻，然后以递增0.5 mm直径的髓腔锉扩大股骨近端髓腔，直到扩大到11 mm以上，深度达20 cm，近端要扩大到17 mm（图14-47）。

6.选择合适的Gamma钉与专用导向器相连。然后将其插入髓腔内，注意一定要边转动边向前推进，而不能用骨锤锤击进去。锤击的结果可能造成股骨近端皮质裂开等并发症。插入的Gamma钉要比髓腔锉的直径小1 mm，否则也将造成插入困难。

7.拉力螺钉的定位。由助手把持导向器，因股骨远端已经内旋15°，故导向器把手应与患者冠状位平行稍向前倾。

8.在C形臂X线机下观察主钉与拉力螺钉缺口的方向，用一克氏针在体表投影至股骨颈，投影线应落在股骨颈轴线偏下。当确定拉力螺钉的位置基本正确后，在导向器上装入拉力螺钉导向套管，在相应皮肤做一小切口直达转子下骨皮质，钻入克氏针至股骨颈顶部，离关节软骨下方约5 mm（图14-48）。为了使克氏针的位置在股骨颈的中央，要注意用C形臂X线机透照。(https://www.daowen.com)

9.位置满意后，用阶梯钻扩髓，将拉力螺钉拧入股骨颈内。将一枚防旋螺钉通过导向器置入并拧紧，再将钉盖拧在钉的近端。

10.通过远端瞄准器可拧入远端锁钉（图14-49）。最后要注意再次用C形臂X线机透照骨折复位和Gamma钉的位置，确定满意后，冲洗、缝合。