三、手术过程
（一）麻醉
紧急抢救休克时可采用局麻；与其他手术同时进行可采用全麻；单纯骨盆手术可采用椎管内麻醉。
（二）体位
取仰卧位，略屈膝、屈髋。
（三）操作步骤
1.复位 紧急抢救和能够闭合复位的旋转不稳定骨折采用闭合手法复位；伴有垂直不稳定的骨折需要辅助内固定时或闭合复位失败采用手术切开复位。
2.穿针方法 成人选择直径4.0 mm的半针。一般情况下，进针点在髂前上棘后2 cm和髂嵴中部之间。穿针过于向后影响平卧，且连接时需要将连杆折弯。确定进针点后在皮肤上切0.5 cm切口，直达骨膜下。与矢状面向外成约20°安放保护套管，轻轻锤击使套管把持住骨质。沿套管内，用直径2.5 mm钻头钻孔，钻透髂骨嵴即可。用扳手将半针沿钻孔方向拧入，使之位于内外板之间，深达5 cm左右（图19-37）。
图19-37 半针在髂骨内的位置
3.操作步骤 一般骨折脱位单纯采用外固定器的操作时，首先进行初步复位，然后在复位后于髂前上棘后2 cm处和髂嵴中部沿髂嵴方向穿入一侧的两枚锥形螺纹半针。分别用连杆和钢针固定夹连接两侧的锥形螺纹半针（图19-38A）。以连接杆定位，穿入两半针间的另一枚锥形螺纹半针并行连接固定。另一侧方法相同（图19-38B）。进一步复位达到临床复位标准，用两个骨盆弓连接、固定两侧直连杆并用万向接头连接固定两个骨盆弓。可根据骨折以及合并骶髂关节脱位的类型情况行加压或延长。（图19-38C）。
（四）各种类型骨折脱位的处理
1.耻骨骨折及耻骨联合分离 单侧骨折和单纯分离可采用一般构型。双侧骨折移位明显且不稳定者可在耻骨上加穿半针固定。手术时触及耻骨联合后，旁开1.0 cm左右切开皮肤，用直止血钳指向耻骨并钝性分离皮下组织到耻骨体。置入保护套管，用直径2.5 mm钻头钻开骨皮质，拧入直径4 mm螺纹半针1～2枚。手术前要进行导尿排空膀胱，以免术中误伤。手术操作要轻柔，尽量不要进行锐性分离以减少不必要的精索和闭孔动脉损伤。打钻前一定要用套管保护好周围软组织。打钻及拧针一定要稳，以防钻头或钢针打滑伤及周围神经、血管、精索或圆韧带。若于耻骨上支穿针，还应注意保护好腹股沟区的血管、神经。双侧耻骨支骨折或耻骨支骨折伴耻骨联合分离者，在打钻或拧钢针时“游离”耻骨很容易移位或翻转。此时将皮肤切口稍扩大，用复位钳、铺巾钳之类的器械稳定耻骨后再操作。
2.髂骨粉碎骨折的处理 髂骨粉碎无法穿针时可在髂前下棘进针（图19-39）。髂前下棘区是骨盆应力传导区域，有坚厚的骨皮质。此区域穿针后作用力大，固定稳定可靠。髂前下棘不易触及，触摸髂前上棘后沿骨盆弧度向下移2 cm左右取皮肤切口，切开皮肤0.5～1 cm用止血钳顺肌纤维方向分开并达骨皮质，在骨皮质上用止血钳尖上下轻轻滑动找到髂前下棘或髂前下嵴区。置入保护套管并向下或向上滑离髂前下棘尖0.5 cm左右，在髂前下嵴区域轻轻滑动套管，体会骨皮质中心。使用直径2.5 mm钻头，朝骶髂关节方向钻入2～3 cm深。用直径4 mm扩孔钻头扩孔1～2 cm深，再拧入直径4 mm螺纹半针一枚深4～5 cm。
图19-38 连接固定骨盆弓
图19-39 髂骨穿针点示意图
3.伴有垂直不稳定型的旋转不稳定骨折的外固定器处理 目前的外固定器还不能很好地控制垂直不稳定，必须结合牵引或内固定进行固定方可达到临床最后固定的要求。术后使用下肢持续骨牵引协助固定3～4周，内固定可终身保留，外固定架固定时间为8～12周。
4.髋部骨折与脱位 伤情复杂或在某种特定条件下的髋部骨折或脱位，采用内固定及牵引等方法治疗，有时亦感困难或有一定不足之处。如髋关节中心脱位，特别是股骨头突入盆腔的中心脱位，急诊复位有困难时，早期可结合滑动牵引逐步复位，待复位后再用骨外固定器固定，或使用特殊构型的外固定器。固定后可早期床上活动，防止卧床过久引起的并发症和便于护理。
特殊构型的骨盆外固定器，可用于髋关节后脱位合并髋后唇粉碎性骨折或大块骨折复位后关节不稳定者；某些不宜手术治疗的儿童或青年股骨颈粉碎性骨折和股骨转子间或转子下粉碎性骨折。此外，髋关节骨外固定器尚可用于髋关节感染，儿童股骨头缺血性坏死和股骨颈骨折不愈合等情况。
根据关节韧带牵伸整复固定原理，应用髋关节骨外固定器行超关节固定，可根据不同情况采用牵伸、加压或中和位固定，能弥补传统治疗方法的某些不足，为治疗某些髋部骨折与脱位，提供了一种新的选择。且有操作简单、易于掌握等优点，正确使用能取得很好的临床效果。
（五）注意事项
1.根据损伤控制骨科学原则。抢救休克时不要追求良好的复位。包括垂直不稳定型骨折脱位，局部麻醉下，大体复位后予以固定都能取得很好的临床效果。因固定影响抢救时间，可延误生命。生命体征稳定后可再次进行复位调整。
2.复位时不要借助固定针、连接杆和加压杆，主要靠手法作用在骨盆进行整复。加压杆在固定结束后进行微量的加压和延伸。部分病人术前需要进行牵引，否则复位困难，尤其是伤后一周以上的病人。
3.穿针操作注意髂骨倾斜角度，防止固定针穿出内外板使固定效果下降。穿针时可在外板外用克氏针定位作为参照。钻孔时只钻透髂骨嵴即可，可不进行扩孔。拧入半针时凭手感可知是否穿出内外板。固定针安放完毕后用手摇动检查稳定情况。
4.耻骨穿针注意防止损伤周围血管、神经、膀胱、尿道。
5.髂前下棘穿针防止穿针进入髋臼。必要时使用X线引导。
6.伴有垂直不稳定的骨折脱位，除在抢救时必须结合其他方式进行外固定。否则会发生再移位。