围术期心血管评估

围术期心血管评估

分为一般评估和具体疾病评估。一般评估包括：①对活动性心脏病进行评估，如不稳定型心绞痛、近期心肌梗死、失代偿性心力衰竭、严重心律失常和中重度心瓣膜病等。主要评估出现血流动力学障碍的可能性和手术或手术并发症相关处理对现有疾病的影响。②心脏做功能力评估，包括耐受活动能量需求评估、收缩舒张功能评估，心力储备状况评估。主要评估耐受手术与否和术中术后液体管理注意事项。③合并疾病风险评估。主要评估对手术感染、伤口愈合、主要脏器功能的影响和对手术耐受程度的影响。④手术紧急度和在血流动力学上心脏应激反应的程度评估。

评估方法分为临床评估和多变量指数评估复合风险（各种评估方案见附录）。临床评估主要包括重要疾病的病史、主要的影响生命体征和手术本身的疾病、相关主要辅助检查指标。评估步骤一般使用五步法（见下页）。

外科操作分为高、中、低危险程度不同，进行低危险程度的外科手术的患者一般不必行额外的术前心脏功能检查。非心脏手术的围手术期心脏危险排序由大到小依次为：颈动脉内膜切除、头颈部手术、腹膜腔或胸腔内手术、整形外科手术、前列腺手术内镜手术、浅表手术、白内障手术、乳腺手术。微创手术风险为内镜手术水平，但根据手术内容和复杂状态风险也有所变化。

一般评估

1.选择重点评估的对象　一般来讲，非心脏手术前需要进行评估和治疗的患者仅限于那些不稳定性或潜在不稳定性心脏病患者，包括不稳定型心绞痛、近期心肌梗死、中重度心力衰竭、严重心律失常和中重度心瓣膜病、血流动力学受影响的先天性心脏病、明确的中重度心肌病，如扩张型心肌病、肥厚梗阻型心肌病、明显限制型心肌病，大量心包积液。但对于相对稳定的患者，仍然有些问题值得在术中和术后加以重视，以防止相对稳定状态变得不稳定，特别是对于老年人和合并糖尿病的患者。对这些患者应进行更全面的评估，包括病史、体检和辅助检查。

对于明确的冠心病患者，如果每天能连续运动（如快速步行）≥30 min而没有症状，则不需要术前进一步的评估，但仍应该引起注意。因为有一些糖尿病患者合并明显冠状动脉狭窄，平时运动时可能有缺血性心电图改变，但却没有心肌缺血的临床症状。所以心电图，动态心电图或负荷心电图检查是基本评估手段。

对于急性心力衰竭患者，肺充血的胸部X线片证据和肺部啰音与肺静脉压升高有密切的相关性。但是对于慢性心力衰竭患者，可能有胸部X线片的肺充血表现，如鹿角征，但可能并没有肺部啰音。颈静脉充盈或肝颈回流征阳性是容量负荷过重更可靠的征象。如果无这些体征，周围性水肿并不是慢性心力衰竭的可靠指标。对于心力衰竭患者超声心动图心功能评估也是简单而必要的评估手段。

特别值得注意的是，评估心血管系统时也必须考虑全身状况，一些相关疾病如肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、中重度贫血等也会使得心脏问题处理复杂化，特别是对于老年人。

2.围手术期心脏五步评估法

（1）第一步：判断非心脏手术的紧急性（表23-1）。

（2）第二步：判断患者有无活动性心脏病（表23-2）。

（3）第三步：判断患者进行的是否为低风险手术（表23-3）。(https://www.daowen.com)

（4）第四步：患者功能状态和症状评估（表23-4）。功能状态可用代谢当量（METs）来判断。例如一名40岁，体重70 kg的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5 ml/ (kg·min），即为1 MET。功能状态分为优秀（＞10 METs），良好（7～10 METs），中等（4～7 METs）和差（＜4 METs）。

（5）第五步：如果患者功能状态差，有症状或不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估（表23-5）。