髋关节清理减压术治疗股骨头骨<br />坏死

一、 髋关节清理减压术治疗股骨头骨
坏死

（一）概述

股骨头缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）的病因和病理变化较为复杂，目前多数学者认为股骨头缺血性坏死与应用激素、饮酒和创伤等因素有关，这些会造成股骨头血供障碍，以股骨头缺血或静脉回流受阻等一系列病理改变为主。股骨头缺血性坏死是骨科领域尚未解决的难题之一。对AVN的治疗主要有非手术治疗、姑息性手术治疗及人工关节置换术。人工关节置换术主要用于晚期AVN继发髋关节骨性关节炎的患者，人工关节置换受病变程度、年龄和人工关节使用寿命等因素的制约并非首选。姑息性手术治疗为延缓股骨头坏死的发展起到了积极的作用。姑息性手术治疗以钻孔减压植骨术为代表的方法已沿用多年，为延缓病程发展、减轻临床症状和改善功能等方面起到了一定的作用。但是，术后不少患者疼痛症状缓解不显著，其疗效并非理想。甚至有的单纯髓内减压术后加速了股骨头塌陷的发生。如果股骨头顶区一旦发生塌陷，则预后欠佳，如能早期发现并予以适当的积极处理，则有可预防股骨头塌陷的发生。

（二）适应证

Ficat 0～Ⅱ期的股骨头外形轮廓和关节间隙正常，属于较早期改变，股骨头并无塌陷，X线片显示其压力线和张力线无形态结构改变，在MRI图像上可以发现股骨头顶部有低信号区（图5-4）。对于年龄较轻、病变在0～Ⅱ期的患者，非手术治疗无效且人工关节置换条件尚不成熟的患者，早期采取小直径低转速、多孔道钻孔减压和髋关节镜监视下关节镜清理术，有助于减轻关节疼痛、改善功能、延缓病情发展。

（三）术前准备

同髋关节镜手术外，准备直径3.0～4.5 mm的克氏针和电钻，进行多孔道减压。双管球或C形臂X线透视机备用。术前根据X线片CT或MRI资料预先设计钻孔位置、深度，术中应用带有刻度的钻或导针。术前将髋关节骨性标志、血管神经走行、大转子顶点和前后各3～4 cm处分别标记，作为关节镜和器械入口。

（四）麻醉与体位

硬膜外麻醉，仰卧位，患者置骨折牵引床上，患肢牵引，对侧对抗牵引，重量20 kg。

（五）操作步骤

1.穿刺。选用18号穿刺针，长度25 cm，进行髋关节穿刺，注入生理盐水扩张关节腔，液体反流说明穿刺针已在关节腔内。

2.在针旁5 mm切开皮肤4 mm，将穿刺锥和关节镜套管穿入关节腔内，其方向与穿刺针一致，与身体纵轴呈45°，穿透关节囊后退出钝性针芯，连接关节镜和进水管。穿刺锥勿损伤股外侧皮神经、血管和关节软骨面。(https://www.daowen.com)

3.在关节镜直视下置入另一个关节镜套管，进行滑膜切削和等离子刀消融和清理滑膜和软骨创面。

4.关节镜检查证实股骨头坏死各期均有滑膜组织充血水肿、增生肥厚（图5-5）关节腔内有大量漂浮颗粒、碎屑和组织碎片。关节镜下手术包括刨削清理增生肥厚、充血水肿的滑膜组织，清除关节内碎屑、游离体、软骨降解微粒、微结晶、大分子成分、炎性因子和致痛物质，改善关节内环境。清除影响关节活动的因子，解除关节内功能紊乱。

5.在C形臂透视下用直径3.0～4.5 mm钻头，进行股骨头髓内减压，采用低速电钻或手摇钻对坏死区进行多孔道扇形减压或减压孔3～5个（图5-6）。

（六）评价

过去股骨头坏死术后临床症状改善并不明显，股骨头坏死的髋关节MRI显示除了股骨头坏死的改变外，关节内滑膜组织肥厚，关节腔积液，说明关节腔内有滑膜炎和继发性骨性关节炎的病理改变。

股骨头形态和软骨随病变程度发生相应的变化。Ficat 0期关节内以滑膜炎改变为主，关节软骨及负重区改变不明显。Ⅰ期股骨头负重区软骨面有1～2 mm的凹陷，Ⅱa期股骨头表面为弧形凹陷＞2 mm，Ⅱb期关节面呈橘皮样不平负重区软骨呈刨冰样碎裂，说明软骨下骨已有微小骨折发生，Ⅲ期关节软骨呈鹅卵石路面样高低不平，有的软骨下骨分离、剥脱，软骨下骨裸露和关节内游离体。股骨头缺血坏死发生疼痛的原因除了股骨头缺血和骨内压高之外，与关节内滑膜炎和关节内结构和内环境紊乱有关。传统的髓内减压用的钻头为联合钻，直径较粗（8～12 mm）。直达股骨头的软骨下骨，通过隧道清除大量骨质后，股骨头负重区骨质已被掏空，破坏了股骨头的正常排列结构，失去了正常支撑作用。尽管植骨也难以恢复原有的结构。股骨头髓内减压采用高速电钻，钻头高速旋转摩擦可产生高热，致股骨头和隧道周壁的骨细胞坏死，对股骨头负重区埋下了一个危险的、随时塌陷的陷阱。目前采用的多隧道、细直径、扇形股骨头减压，由于钻头细采用低转速，不产生高热，不造成骨细胞坏死，有利于修复。隧道与隧道之间保留了隔离支撑带，即可以达到减压和改善血供目的，又起到了支撑和缓冲应力的作用，有效的避免了股骨头塌陷。股骨头钻孔减压后阻断缺血坏死的进程和炎症过程的恶性循环。在髋关节镜监视下手术，可有效的防止关节软骨面穿透伤（图5-7）。

（刘玉杰）