五、操作步骤

（一）经腹腔进行腹腔镜腰椎融合术

1.L5～S1间隙融合　于左侧髂嵴处做1个约2 cm的皮肤切口，通过7 mm环钻获取髂骨内部骨松质。建立腹腔镜通道：10 mm脐下缘相当于5～7点处尖刀挑开约10 mm皮肤，然后以2把巾钳在脐旁3～5 cm处提起腹壁，使腹壁远离网膜及肠管，用一气腹针插入切口穿刺入腹内，充入CO2建立气腹。拔出气腹针，插入钝头的Hasson套管针，插入腹腔镜，其余切口均可以在腹腔镜直视下刺入腹腔。腹壁右下象限入口（5 mm），该入口用于吸引器或牵开器进入；腹壁左下象限入口（10 mm)，可放置组织分离器，进行组织分离切除；耻骨上入口（10 mm)，在C形臂X线机的引导下平行确定病变的椎间隙，起初作为牵引和分离通道，以后作为操作通道，可扩大至18 mm，完成椎体间的融合。

使用牵开器将乙状结肠牵向左侧，分清输尿管和髂总血管，用Kitner解剖器探查骶骨岬，在L5～S1间隙将腹膜纵行切开一小口，做此切口不用电刀，提起腹膜向后剪开即可，钝性分离牵开骶前神经丛，分离、结扎骶正中动、静脉，使用血管钳处理出血点，忌用电刀、电凝操作，以免损伤骶前神经丛。术中根据C形臂X线机定位椎间盘中线，用电凝做标记，将腹腔镜工作套筒放入并稳定于耻骨上的位置。工作套筒分为光滑的外部套筒和一个带有小突起的内部套筒，将后者嵌插固定在腰椎椎体的终板上，在距椎间盘中线8～10 mm处根据置入物的大小将两侧纤维环各开一洞，然后用8 mm磨钻扩大，咬除椎间盘组织及上、下终板的骨组织，置入撑开器，做成一前后方向的融合通道，将2枚装满骨松质的带螺纹的钛合金Cage分别置入融合通道。术中通过C形臂X线机观察所做Cage的位置，在每个Cage的前方再置入准备好的骨松质，止血、缝合切开的腹膜，用可吸收缝线缝合筋膜及皮肤切口。(https://www.daowen.com)

2.L4～5间隙融合　若病变在L4～5间隙，可另做一附加牵开通道。L4～5椎间节段，在解剖上要较L5～S1节段复杂，椎体中线左后方骨膜应切开，钝性分离主动脉，C形臂X线机定位，通常不需要解剖结扎节段血管，但要辨认并结扎斜行交叉于L4～5椎间盘左侧汇入下腔静脉的髂腰静脉，牵开腹主动脉与下腔静脉，操作要仔细、轻柔，不要损伤该静脉，椎间融合过程与L5～S1节段一样。Zdeblick认为，一旦大血管牵开不满意，可以斜行放置1枚Cage，但在大多数情况下，L4～5间隙仍要放置2枚前后方向的Cage。

（二）经腹膜后内镜腰椎融合术

患者取右侧卧位，L1～2节段可采用T12肋前缘10 mm切口。L2以下节段采用腋中线上垂直于病变部位的皮肤切口。在腹膜后操作时要进行手指分离。套管针直视下穿过3层腹肌达腰大肌纤维，通过分离气囊充气扩张，建立腹腔镜操作空间。分别建立工作通道、腹腔镜通道和牵引通道。牵开腰大肌及主动脉、输尿管，显露椎间盘侧面纤维环，切除椎间盘及部分椎体的终板，然后置入Cage或骨栓。