颈前路内镜下椎间盘摘除椎间融合术
1.应用解剖 前路手术中颈交感干和喉返神经易损伤。
颈交感干是位于神经节间的神经纤维组织，由内下走向外上，与前正中线和颈长肌内缘形成一定的交角，由于以上2个交角的存在，颈交感干与颈长肌内缘在下颈椎彼此接近，达C6～7间盘水平最为接近，所以，C6～7节段是前路手术中颈交感干损伤的主要部位。颈长肌内缘与前正中线存在交角，在上颈椎此交角较大，达C3平面颈长肌内缘与前正中线之间的交角趋缓，两者间的距离与C4以下平面接近。颈前路椎间盘切除及椎间融合术通常在颈长肌间区这一所谓的“安全区”（图9-7）内进行。近年来“安全区”的概念扩大到颈椎钩突前脚间区，在“安全区”内实施手术仅需将颈长肌内缘向外剥离3～5 mm，这样难以造成颈交感干的损伤。颈交感干损伤主要是由于过度牵拉和压迫所致，选用颈椎前路窄形钢板可以减少对颈长肌的剥离范围，减少或避免颈交感干损伤。
喉返神经是迷走神经的分支。左喉返神经勾绕主动脉弓至其后方，右喉返神经勾绕右锁骨下动脉至其后方，两者均于食管旁沟上行，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内。由于甲状腺、甲状旁腺或颈部淋巴结的病理过程，导致喉返神经的行径发生偏移或喉返神经变异，可能是喉返神经损伤的重要因素，术中注意保护喉返神经。
图9-7 颈椎前深肌群
2.手术系统组成（图9-8） 显示监视系统由镜头、显示器、冷光源、摄像机和录像机组成；内镜；专用通道扩张器；电凝系统；枪状咬骨钳、髓核钳、刮匙、剥离子、 吸引器、高速磨钻等。
3.手术步骤 采用颈丛麻醉，患者仰卧位，头稍偏向左侧，如为低位颈椎手术，则用胶带将双肩拉紧，行头颅牵引。于C形臂X线机透视下大体定位，取右侧胸锁乳突肌前缘横行切口，约1.5 cm，切开皮肤和颈阔肌，用双极电凝止血。用手指沿胸锁乳突肌前缘钝性分离，将胸锁乳突肌和颈动脉鞘压向外侧，气管食管推向内侧，直至颈椎前方。将导针插入颈椎间隙，并用C形臂X线机透视下定位。确定颈椎间隙无误后，沿导针逐级置入扩张套管，固定工作通道，安放内镜于工作套管内，连接显示摄像系统，调整焦距和视野位置。采用长柄手术电刀和剥离器剥离椎前软组织和前纵韧带，双极电凝止血。用手术刀切除部分纤维环，用髓核钳咬除大部分颈椎间盘，用高速磨钻去除上位椎体的下缘唇扩大病变椎间隙。用小刮匙和髓核钳去除残余颈椎间盘直至椎体后缘骨质。用刮匙刮除相邻椎体软骨终板，测量确定椎间隙高度，用骨刀凿取合适大小髂骨修整成Cage形状，或合适Cage其内用骨松质填充，置入椎间隙，冲洗刀口，止血，去除内镜和工作套管，逐层缝合刀口，敷料包扎刀口，术毕。术后第2天可在颈部围领保护下离床活动，1周内应减少活动。 颈前路内镜下椎间盘摘除椎间融合术手术要点见图9-9。
图9-8 主要手术系统
A.显示监视系统；B.内镜、专用通道扩张器、吸引器、刮匙；C.枪状咬骨钳、髓核钳；D.高速磨钻
4.手术适应证
（1）退行性颈椎疾病伴单节段颈椎不稳者。
（2）单间隙的颈椎间盘突症出压迫脊髓伴同节段颈椎不稳者。
（3）创伤性颈椎半脱位或全脱位经闭合复位后需行颈椎稳定性重建者。
（4）创伤性单节段颈椎间盘突出症压迫脊髓需手术减压或稳定性重建者。(https://www.daowen.com)
5.手术禁忌证 除开放颈椎前路手术禁忌证外，还包括以下几种。
（1）颈椎管狭窄需行椎板次全切除、跨节段颈椎钢板内固定者。
图9-9 颈前路内镜下椎间盘摘除椎间融合术模式图
A.取右侧胸锁乳突肌前缘横行切口；B.经右侧内脏鞘和血管鞘间隙进入导针；C.沿导针逐级置入扩张套管；D.按放内镜于工作套管内；E.用髓核钳咬除大部分颈椎间盘；F.用高速磨钻扩大椎间隙并植骨
（2）颈椎后纵韧带钙化或严重颈椎间盘钙化者。
（3）长期服用镇痛药物，凝血功能较差者。
（4）颈椎间隙严重狭窄而头颅牵引难以牵开者。
（5）多节段椎间盘病变为主要致病因素的颈椎病。