LARS韧带重建膝前交叉韧带
ACL损伤的治疗包括非手术治疗和手术重建术。治疗方式的选择要结合患者的年龄、职业、伤前参加运动的时间、运动水平、关节内损伤、膝关节韧带损伤的程度以及患者对运动水平的要求等因素进行考虑。但由于ACL是稳定膝关节的重要结构，ACL损伤后不仅影响日常生活和运动，同时也会对关节内结构造成进一步损伤，因此，更多学者认为ACL断裂后应尽快进行重建。一旦决定进行ACL重建，移植物的选择非常重要。移植物的材料、强度和固定方法都对手术效果有较大影响。
目前主要的移植材料包括自体肌腱、异体肌腱和人工韧带。异体移植物重建术存在疾病传播的危险。自体材料虽没有疾病传播的危险，但存在跪行疼痛、髌骨骨折、髌腱挛缩等供区并发症。此外，自体和异体移植肌腱均不能达到原有的强度。ACL重建后移植物要经历以下变化：缺血坏死和细胞增生、再血管化和细胞新生、新生组织重塑。这一韧带化过程需6个月至1年时间，因而在早期容易出现断裂或松弛，从而延迟患者运动功能的恢复。而人工韧带能避免这些缺陷，从而成为一种新的选择。
Corner于1914年用银丝袢重建ACL开辟了人工韧带重建ACL的先河。20世纪50年代后，人工韧带较多应用于临床，但生物材料技术发展不成熟和手术技术的缺陷，术后断裂率高，效果欠佳，此后人工韧带应用陷入低潮。20年代80年代后，随着生物材料技术的发展和手术技术的成熟，人工韧带被广泛应用于临床。目前看来，人工韧带的短期疗效较好，但手术3年后常会出现韧带断裂、滑膜炎、术区疼痛等并发症。
目前国际上应用较多的LARS韧带是法国aboureau JP教授于1985年设计的，韧带材料为“对苯二酸聚乙二醇酯”，不易降解，不被吸收，且组织相容性好。Trieb等在LARS韧带移植术后6个月进行活栓后组织学分析，发现有纤维母细胞形成被膜，有胶原纤维长入LARS韧带，同时他在体外实验中将成纤维细胞种植道LARS韧带上培养后进行组织学分析，结果显示纤维细胞形成细胞网包裹LARS韧带纤维。
LARS前交叉韧带分为关节外部分和关节内部分，关节外部分应全部埋入隧道之中，关节内部分就是替代实际断裂的前交叉韧带（图3-38）。LARS前交叉韧带的关节内部分纤维模仿了前交叉韧带解剖学结构方向，无横向纤维，在膝关节反复曲伸等活动中能保持高效的抗疲劳性。另外，关节内部分的多孔结构也有利于“骨-韧带”界面残断纤维内生性再生。LARS韧带的关节外部分纤维为纵向与横向编织、交叉融为一体，不易纵向拉伸、不易横向变形，这样的结构能避免受关节内部分韧带牵拉后产生的变形，从而有利骨隧道中挤压螺钉坚强固定的维持。
LARS韧带在国外有20年的应用历史，因其具有弹性而无伸展性并有良好的组织相容性而为临床医生所青睐。
图3-38 LARS前交叉韧带实物图
（一）适应证
LARS人工韧带具有良好的组织相容性，需要损伤的韧带残端的纤维母细胞长入，从而达到韧带化。因此适用于急性损伤（<3周）的患者，对于亚急性或慢性损伤，如仍存有良好的韧带残端也可应用。
职业体育运动员希望尽快恢复体育锻炼者、向尽快恢复体育活动的普通中青年患者以及自体或异体材料重建失败的病例可单独使用LARS韧带重建损伤的ACL。如慢性损伤的年轻患者没有可利用的韧带残端，可利用自体或异体移植物作为LARS韧带的加强材料共同进行ACL重建。应配合自身材料由于用LARS韧带重建损伤的ACL。感染性关节炎患者禁忌行LARS韧带重建术。
（二）手术技术
1.常规处理 硬膜外麻醉成功后，患肢驱血、气囊止血、屈膝位放置；关节镜采用膝前外侧入路，操作口为膝前内侧入路；刨削刀清理股骨外髁内侧面、胫骨髁间窝滑膜组织，但保留前交叉韧带两端残留组织。
2.股骨导针进针点 膝关节屈曲位，在关节镜显示屏监视下，将定位导针从股骨外髁内侧面前交叉韧带止点中心穿入，穿入点位于股骨外髁内侧面140°弓形弧的中心点（图3-39）；定位可在C形臂X线机透视下完成，也可在关节镜监视下运用定位器辅助确定，此时定位器的弧形钩应勾住股骨外髁内侧面的最后缘（图3-40）。
3.股骨导针方向 股骨外髁内侧面进针点选定后，将膝关节屈曲呈90°。导针与胫骨平台平面（或此时的股骨水平面）呈25°（图3-41，图3-42）、与股骨纵切面呈25°（图3-42）；按此方向将导针钻入股骨并从股骨外侧穿出皮肤，此后将导针从股骨外侧抽出，使导针另一端基本与股骨进针点骨面平齐（即交叉韧带残端中央）；这样既可验证股骨导针进针点，又不影响膝关节屈伸，以利胫骨进针点选择。
图3-39 股骨外髁内侧面140°弓形弧示意图
4.胫骨导针进针点和方向 将膝关节屈曲50°（或将小腿从90°屈曲位伸直40°），然后在显示屏显示下，将股骨内的导针缓慢向胫骨平台内外侧髁间嵴之间的前交叉韧带止点中心，C形臂X线机观察，微调膝关节屈曲角度，使针点在矢状面位于前交叉韧带胫骨止点的残端后束（髁间窝顶线后2～4 mm），再保持导针与胫骨平台关节面矢状轴呈30°、与平台平面呈65°的三维方向进针（图3-43，图3-44）。也可选用Acufex定位器，单独从胫骨外向内钻入导针，此时定位器弹夹头定位在胫骨平台内侧下方2.5 cm，方向由定位器固定。
图3-40 定位器的弧形钩示意图
图3-41 股骨导针进针方向示意图
图3-42 股骨导针进针方向
导针与胫骨平台平面呈25°
图3-43 胫骨导针进针方向示意图
图3-44 胫骨导针进针方向
导针与胫骨平台平面呈65°
5.股骨、胫骨隧道建立 在股骨外侧，沿导针用软组织扩张管保护软组织，再沿扩张管插入套筒并固定，退出扩张管，用7.5 mm空芯钻头沿套筒向关节内钻孔形成隧道，在显示屏显示下钻头到达前交叉韧带止点即停止，尽可能减少对止点残留组织破坏。同样，在胫骨侧由外向内沿导针钻孔形成隧道，钻头在到达胫骨平台前交叉韧带止点残留组织处停止。
6.LARS韧带放置 在股骨、胫骨隧道中穿入空芯导管，通过导管由股骨侧穿入双股引导钢丝，并从胫骨侧穿出，将LARS韧带引线穿入钢丝袢中，从胫骨隧道穿入，经过关节腔后从股骨隧道穿出；在显示器上观察关节内LARS韧带位置，位置满意后在股骨侧由导针引导下用8 mm×25 mm空芯螺钉锁紧，并沿股骨外皮质割断牵引带外露部分。(https://www.daowen.com)
此时，屈伸活动膝关节，保证LARS韧带在全程屈伸范围内处于“无张力”状态，再在胫骨侧由导针引导下用8 mm×25 mm空芯螺钉锁紧韧带胫骨端，并沿胫骨皮质割断牵引带外露部分。
（三）术后处理
手术结束，用绷力绷带从大腿中段至踝部进行加强包扎，伤口不留置引流管，不用外固定。术后常规抗生素进行预防感染治疗，不用止血药，用20%甘露醇和地塞米松常规消肿处理。术后第1～2天进行股四头肌等长训练，每次10 s，连续10次为一组，每天30～50组。术后第3～7天进行屈膝、伸膝训练，范围在无痛下伸屈最大角度，从每天200次开始，增加到每天500次。术后1周扶拐活动，患肢不负重，术后4周开始扶拐负重训练。术后6～8周开始弃拐慢步行走。术后8周开始逐渐恢复日常活动。3个月恢复体育活动。
（四）手术要点
1.上下隧道直线原则 在关节镜下，正确选择股骨侧和胫骨侧导针的进针点和进针方向很重要。解剖学中股骨侧的进针点在关节镜下很难判定，因为关节镜的视野很难全景观察到股骨外侧髁内侧面的整个弧度；另外，韧带的股骨侧止点实际是一个面，关节镜下缺少判定其中心点的参照物。
结合文献报道和解剖测量研究，参照“生理性等长重建”概念，作者临床操作经验是：股骨侧，先关节镜下选择韧带残端，导针临时定位，然后运用C形臂X线机进行股骨髁侧位透视，根据140°中心点微调定位点位置；再将导针按与胫骨平台呈25°、与股骨纵轴呈25°方向进针。胫骨侧，将膝关节屈曲50°，关节镜下将股骨内导针反向钻至胫骨平台前交叉韧带止点中部，微调膝关节屈曲角度，运用关节镜和C形臂X线机观察，使定位点固定在髁间窝顶线后2～4 mm、平台内外侧髁间嵴之间，即可将导针直线方向钻出胫骨。此时，膝关节在0°～100°的中间体位（屈膝50°位），股骨隧道、胫骨隧道在正侧位上呈一直线（图3-45）。
图3-45 股骨隧道、胫骨隧道在正侧位上呈一条直线
A.胫骨隧道与股骨隧道对齐；B.胫骨隧道与股骨隧道未对齐，LARS韧带与股骨、胫骨中的骨性通道形成锐角
正确选择隧道口和隧道方向对临床治疗效果有重要意义：①避免LARS韧带与股骨、胫骨中的骨性通道形成锐角，防止术后坚强的LARS韧带在隧道口产生剪力导致骨坏死和塌陷；②避免LARS韧带与髁间窝顶部撞击；③避免LARS韧带在屈膝活动中与后交叉韧带撞击。
2.残端组织保留原则 关节镜下为了显露和操作，需去除部分已断裂的韧带组织，但不要去除所有韧带残端组织（韧带与骨组织联系部分）。导针定位点周围应有残端组织；当7.5 mm空芯钻头从外向关节内钻隧道时，不要将残端组织钻透，在关节镜显示下钻头到达残端组织界面即可，LARS人工韧带应力争从残端组织中通过。
ACL急性损伤的患者，保留残端组织，有利发挥LARS韧带多孔结构特性，使残端组织在隧道口周围形成局部修复，在隧道口骨组织、残端韧带组织、LARS韧带三者之间产生保护性内生纤维结构。
3.韧带固定等长原则 关节镜下确定LARS韧带关节外部分全部在股骨隧道，即在股骨隧道另一侧用挤压螺钉固定；随后，为了保证LARS人工韧带的三维张力不超过原有韧带的解剖学张力，一定要牵拉住胫骨隧道的韧带并反复屈伸膝关节，当确定膝关节曲伸活动中无张力阻碍后，在胫骨隧道用挤压螺钉固定。
4.螺钉挤压皮质原则 固定的挤压螺钉为中空锥形，设计工艺使螺纹不会切割韧带；螺钉选择时应比骨隧道直径大1 mm。螺钉挤压固定时要保证与骨隧道方向一致，从而使钉、韧带、隧道挤压成一体，通常可在导针引导下完成。另外，螺钉尾端应与骨皮质齐平。因为螺钉过深就全部在骨隧道的骨松质部分，挤压的张力会受到影响；螺钉过浅就会有部分金属留在骨皮质外，术后会产生软组织磨损和疼痛。
（徐又佳 沈光思）