六、操作步骤
1.切口 以棘突定位针为标记，正对椎间盘突出节段的棘突之间，于后正中纵向切开皮肤1.8 cm达棘上韧带表面。用刀柄尾端横行探触棘间，确定棘间位置，取硬外穿刺针根据椎间盘是单侧椎管内突出、突向何侧，或是中央型突出。于棘上韧带的一侧或双侧刺入达黄韧带表面（达黄韧带时进针有阻力），不要误入椎管内。椎管外注入1%利多卡因10 ml。注药后不退针，以针为拉钩将皮肤向一侧拉开，显露胸腰（腰背）筋膜，纵行切开胸腰筋膜1.8 cm。
2.建立工作通道 用1级扩张管经切口进入，紧贴棘间韧带下滑达椎板间隙的黄韧带表面，并向上、下触碰椎板上、下缘，确认达椎板间隙黄韧带表面。退出硬外穿刺针，序贯回旋套入各级扩张管，最后套入通道管，使工作通道正对椎板间隙，取出扩张管。将通道管与自由臂连接固定。这样使经皮肤、胸腰筋膜、棘间韧带一侧，对准椎板间隙，与棘突矢状面近平行的工作通道即告建立（图9-68）。
注：后正中切口和建立与棘突矢状面近乎平行的工作通道的意义在于：①中央型突出只用一个切口；②不损伤腰肌；③易寻找到椎板间隙；④通道管与矢状面夹角越小，在管径狭小，回旋余地有限的通道内操作时对神经根牵拉越轻（图9-69）；⑤在L5～S1不受髂骨翼影响建立通道。
图9-68 垂直建立工作通道
图9-69 对神经根的牵拉
3.连接放置内镜
（1）将内镜主机端连接于主机。连接结安放于通道管尾端，使与平齐，插镜孔放置于5～7点钟位置。
（2）接通监视器电源，显示无信号输入时接通主机电源。距镜面1 cm放置白色纱布，按压白按键，调节白平衡。
（3）将内镜头伸入通道管，内镜头嵌接销插入连接结的插镜孔内锁紧。调焦至图像清晰，调节监视图箭头方向与镜头放置钟点位置一致（图9-70）。这样成像方位和实际方位一致。
图9-70 箭头指向6点
图9-71 穿刺黄韧带
5～7点钟位置放置内镜头，可看到被上位椎板遮挡的突出椎间盘，避免咬除椎板下缘来显露椎间盘（图9-70）。
4.突破及咬除黄韧带 用椎板咬骨钳和髓核钳交替清除黄韧带表面的脂肪组织。注意清除范围若超越小关节内缘，易损伤小关节背侧一小动脉，引起出血，应避免之。镜下黄韧带呈黄白色，纤维走行方向为内上外下，在袋鼠体位下黄韧带紧张，探触时质韧而富有弹性。显露黄韧带后采用如下方法突破、切除黄韧带。
（1）采用黄韧带穿刺针，在紧张的黄韧带上穿刺一小孔（图9-71，图9-72）。
（2）神经笔扩大穿刺孔（图9-73）。
（3）斜30°-2 mm椎板咬骨钳伸入穿刺孔，横行斩断咬切黄韧带（图9-74）。
（4）90°解剖器伸入黄韧带与硬膜之间，旋转分离黄-硬之间的粘连（图9-75），当到达外侧病灶表面时，可诱发病人坐骨神经痛及有阻力感。退出解剖器。
（5）用斜30°-2 mm椎板咬骨钳和30°-5 mm椎板咬骨钳交替咬除黄韧带达小关节边缘，直至显露神经根，并重点去除病灶表面的黄韧带，必要时咬除部分小关节（图9-76）。
图9-72 黄韧带穿刺孔
图9-73 神经笔扩大穿刺孔
图9-74 2 mm椎板咬骨钳咬切黄韧带
图9-75 90°解剖器分离粘连、探触病灶
图9-76 2 mm、5 mm椎板咬骨钳建立工作窗口
突破及咬除黄韧带是镜下操作的难点所在。我们所采用的手术体位及穿刺法突破黄韧带，紧张状态下咬除黄韧带的方法，使这一困难迎刃而解。镜下操作变得简单易行，数分钟内即可完成工作窗口的建立。且可显著减少镜下咬除椎板、小关节的概率，减少了出血，减小了手术难度，避免了脊柱后柱骨性稳定结构的损伤。
5.显露神经根 一般切除黄韧带达小关节内侧，即可显露神经根。如黄韧带卡压太紧，应从上、下方绕过最紧处斩断黄韧带或咬除小关节内缘。向内侧推开覆盖在神经根上的脂肪组织，至清晰显露神经根。向神经根内注入1%利多卡因0.5 ml。
6.显露椎间盘 神经笔向内推开神经根，拉钩式吸引器头向内牵开神经根（图9-77）。如果椎间盘突出巨大，不要向内强力牵拉神经根，而于神经根腋下显露椎间盘。神经笔推开纤维环表面的脂肪组织和血管，清晰显露纤维环，确认表面无神经根盘绕。
7.髓核摘除 保护好神经根。显露突出的椎间盘后用直径5 mm的环钻环切纤维环。（图9-78）髓核即可涌出。钳取髓核至神经无受压（图9-79）。椎间隙内外无髓核可取出为止。若纤维环已破，则不用环钻环切，直接钳取。
图9-77 推拉神经根显露椎间盘
图9-78 环切纤维环
图9-79 钳取髓核
8.处理增生与狭窄 环钻、反向刮勺和髓核钳去除椎体后缘的增生骨质，椎板咬骨钳咬除引起狭窄的黄韧带、椎板、小关节及增生骨质，使神经根不受卡压。
9.冲洗椎间隙 稀释的庆大霉素液反复冲洗椎间隙，椎管内注入地塞米松2 mg。
10.缝合 将向内推开的脂肪组织恢复原位，覆盖神经根，放置闭式引流管达腰背筋膜下，分层缝合切口。