五、治疗
对于无明显移位的Ⅰ型骨折采用屈膝20°位长腿石膏托固定（图3-53）；Ⅱ型骨折可用石膏托固定或是手术复位内固定；Ⅲ型骨折采用手术复位内固定。
图3-53 长腿石膏托固定图
常规的手术方法包括开放手术直视下或关节镜监视下复位，钢丝、缝线或螺钉固定。传统手术治疗需切开暴露关节，术中皮肤、皮下组织、关节囊、滑膜、髌旁支持带均会受累，手术时间长、术后反应重、关节囊易粘连、功能恢复易受限。随着关节镜技术的日臻完善，这类手术在关节镜下进行可以显著地减少对关节正常生理环境和结构的破坏，降低对膝关节功能的干扰，手术创伤小，术后随访也无膝关节粘连和活动减少等重要并发症，充分体现了微创的理念。
（一）关节镜下双钢丝牵引固定钢丝法修复胫骨髁间棘撕脱骨折
1.手术步骤 手术采用硬膜外麻醉，平卧在屈膝手术床上，患肢行气囊止血带止血。关节镜按常规步骤操作。
（1）关节镜下检查：用关节镜探钩查看前交叉韧带和其胫骨止点撕脱骨块实际范围、边缘及移位情况（图3-54）；清理影响骨隧道定位的血块和软组织；清除嵌入骨折间隙的半月板和韧带滑膜组织；动态了解骨块复位时最大受力部位。
（2）内侧骨隧道、“第一根牵引钢丝”操作：在内侧关节镜切口插入前交叉韧带定位器（Acufex），将定位器尖端固定在胫骨平台骨折内侧边缘，逐渐前后移动尖端到探钩刚才确定的位置，经过定位器导针架，从胫骨结节内侧缘经皮钻入导针，关节镜下观察确定导针在胫骨平台钻出点的位置，位置正确后，沿导针钻入空芯套管；固定套管拔出克氏针；沿套管将第一根双股钢丝反折头端从套管中穿至关节内；关节镜下观察后并用血管钳，从内侧切口将钢丝经切口拉出皮肤外（图3-55）。
图3-54 关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱表现
图3-55 第一根牵引钢丝关节镜下所见及操作示意图
（3）外侧骨隧道、“第二根牵引钢丝”操作：将关节镜移到内侧切口进入，前交叉韧带定位器从外侧切口插入，关节镜下观察，定位器尖端位置并固定在胫骨平台骨折线外侧边缘，其他步骤与内侧骨隧道、牵引钢丝操作相同，最后用血管钳经外侧切口将第二根牵引钢丝拉出皮肤外（图3-56）。
（4）“固定钢丝”穿过前交叉韧带操作：从膝关节内侧间隙，用空芯套管针经皮横向穿进关节腔，在关节镜观察下（必要时用C形臂X线机透视）横向穿过撕脱骨折的腱骨联合区中部，随后将“固定钢丝”从空芯套管针中导入到交叉韧带外侧；拔出套管针，用血管钳分别从内、外侧切口将“固定钢丝”两端牵引出切口。
图3-56 第二根牵引钢丝关节镜下所见及操作示意图
（5）“固定钢丝”穿入骨隧道牵引操作：在内、外侧切口外，分别将“固定钢丝”一端穿进牵引钢丝反折头中间；在骨隧道胫骨结节皮肤端柔和、持续牵拉牵引钢丝，牵引钢丝即可将“固定钢丝”从切口外牵引进关节腔，并进一步牵引进骨隧道关节内口，最后经骨隧道从隧道外口穿出皮肤（图3-57）。
图3-57 固定钢丝关节镜下所见及操作示意图
（6）撕脱骨块固定操作：拉紧“固定钢丝”，通常前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨块即可复位；在关节镜下观察骨块内、外缘复位，如位置仍有不满意，可用克氏针经皮穿过髌韧带垂直至骨块上方辅助复位；复位满意后，切开两个骨隧道外口间皮肤，并拧紧“固定钢丝”（图3-58）。
2.术后处理 术后患膝弹力绷带固定2～3 d，伤口未放置引流管；术后抬高患肢2～3 d；术后屈膝20°位石膏托固定3～4周，石膏托固定期间进行股四头肌10 s静态收缩锻炼；4周后去除石膏托，开始进行屈膝、伸膝功能锻炼，辅以热敷，禁止负重；8周后开始进行扶拐活动，膝关节逐渐负重；12周起X线片复查，X线片提示骨折愈合满意开始逐渐进行负重锻炼。
（二）修复重建髁间棘骨折的其他方法
其他采用较多的方法是空芯加压螺钉和缝线固定法。对于成年人骨折，如骨折块较大，可在关节镜下利用克氏针复位骨折块，钻入克氏针临时固定，C形臂X线机透视确认骨块复位良好，再将空芯加压螺钉沿导针拧入骨折端，螺纹面与骨结合面产生强大的轴向压力，固定牢靠，可早期进行功能锻炼。螺钉固定的缺点在于不能拧到其强度的极限，固定力过大可导致骨块碎裂或螺纹受损。如为粉碎性骨折，或是骨折块较小，螺钉固定效果不佳，可采用钢丝或缝线固定，固定的钢丝或缝线穿过骨块或骨床上的钻孔，从胫骨骨道中引出在胫骨结节处打结固定。对于骨骺尚未发育成熟的青少年骨折，如采用螺钉固定，螺钉通过骨骺板，将导致骨骺损伤，因此也多采用钢丝或缝线固定，但缝线固定的缺点是生物强度不够，术中术后可能出现断裂，因此术中拉紧程度受限，术后较晚进行功能锻炼。