髓内钉对骨血液供应的影响

长管状骨的血液供应主要有四个来源，干骺端动脉、骨膜动脉、滋养动脉和髓内动脉等（图14-1）。髓内钉进入髓腔后皮质内，血液循环必然遭到破坏，在较松单钉系统固定及所有的多钉系统固定中，仍可见到丰富的再生血管，骨皮质外1/3血管仍保持完整。同时，还可见到由于损伤后引起的周围组织产生的骨外血管再生，有些骨外血管再生有利于骨折愈合。

髓内钉插入人体长管状骨，一方面不可避免地占据了髓腔内空隙；另一方面，如果扩髓，势必造成对骨的生物力学性能的影响。髓内钉置入后的钉骨复合体界面改变了髓内钉和骨各自的生物力学特性，形成新的钉骨复合体的生物力学特点。在扩髓的髓内钉固定中，骨内膜血管受到广泛破坏，钉周围的内侧皮质发生坏死。6周后，这些坏死组织被破骨细胞清除，沿着髓内钉出现一个间隙，新生血管才慢慢长入，但只提供小部分骨皮质的血液供应，主要纵行血管仍不能进入髓腔。8周时，许多血管穿过皮质以外骨痂的新骨外膜面。12周时，围绕钉道的骨内膜明显增厚且血供丰富。破骨细胞吸收骨皮质，由骨内膜面发出的小动脉呈放射状穿经骨皮质甚至达骨膜骨痂。(https://www.daowen.com)

在Küntscher髓内钉的试验中，新的骨外小动脉供应丰富的外骨痂，并随着破骨及成骨的完成从内侧、前侧及外侧穿入，故出现较多的外骨痂。外骨痂愈合是髓内钉的一种特殊的愈合形式，在钉的压力侧有外骨痂形成。在多钉系统固定中，断端周围的外骨痂同样多。

髓内钉进入髓腔，髓腔血液循环势必发生改变。不扩髓的髓内钉以及包括Rush钉、Ender钉、矩形髓内钉在内的弹性髓内钉，借助于三点弹性固定，因而对骨内膜的血液供应影响较小，扩髓的髓内钉可显著改变髓腔内的血液供应。1952年，Küntscher开始扩髓，并使用较粗的髓内钉，以增加髓内钉的力学稳定性。Rhinelander发现扩髓后在钉与骨的紧密接触处，髓内循环被干扰，骨皮质内层的2/3～1/2失去血液供应而坏死。但在髓内钉较松的地方，髓内血循环在固定后迅速恢复。有的学者报道，当胫骨扩髓用琼脂代替时，90%骨皮质发生坏死。Truota和Cavadias在兔胫骨试验性骨折中，扩髓后用髓内钉固定，内2/3骨皮质坏死。Rhinelander发现骨外膜血液供应系统只能供应骨皮质的外1/3。当移走髓腔内容物后，血流方向是向心的，皮质依靠骨外膜血液供给系统营养。扩髓后早期出现骨外膜血管增值和充血，且常伴有骨膜新生骨形成。已坏死的内层骨皮质部分，后期可再生血管，这种恢复通过破骨从骨皮质外层以向心形式发生。血液供应重建的程度不完全相同，与原始损伤和年龄有关。扩髓后引起的骨膜血循环的影响是暂时的，术后可得以迅速恢复。