3.3.6 肥胖病的预防和治疗
3.3.6.1 肥胖病的预防
肥胖病是一项生物-心理-社会医学模式的疾病反应。其病因复杂和慢性病程的特点决定了只有采取综合性治疗方案才能达到满意的治疗效果。预防肥胖比治疗更奏效、更有意义。超重者BMI控制在24 kg/m2以下，其可防止人群中40%～50%肥胖相关疾病的危险因素聚集。建立以防为主、防治结合的原则，才是治疗肥胖的根本措施。预防肥胖的具体措施包括以下几个方面。
（1）增强和提高合理饮食的观念，学习营养与膳食方面的知识。养成良好的饮食生活习惯。控制总能量的摄入，三大营养素结构比应合理（应清淡饮食）。
（2）多吃含膳食纤维多的蔬菜和水果，其可产生饱腹感及延缓糖类吸收而降低餐后血糖；刺激肠壁蠕动，促进排便。
（3）每日生活有规律，每日需食用早餐，不吃夜宵。
（4）适量增加体育锻炼，如登楼、慢跑、跳绳、游泳等。中、重度肥胖或老年肥胖或有心肺功能不全者或有骨关节炎者，需在医生指导下进行锻炼。
（5）轻、中度者每月可减重0.5～1 kg，重度或重度以上者每周减重0.5～1 kg。应注意定期测量体重以自我监控。
图4-3-1 脂肪代谢产物、激素、细胞因子与肥胖及代谢综合征的关系
3.3.6.2 肥胖病的非药物治疗
防治超重和肥胖可降低高血压、糖尿病、脂代谢紊乱及高尿酸血症（痛风）等相关疾病（代谢综合征）的患病率。因此，医学界和社会各类人群应将肥胖当成一种疾病对待，从保护自身健康出发加以控制。
1.原则 肥胖病是一种病因复杂，涉及生化、神经、生理、遗传、环境、文化及社会心理等多方面因素的慢性疾病。因此，肥胖病只有采取综合治疗措施，才能达到满意疗效。
2.均衡营养治疗的具体方案
（1）轻度肥胖：只要改变不良的饮食生活习惯及适度的总能量控制，配合适当的运动，就能使体重基本保持或接近正常值范围（见肥胖病的评价指标与诊断）。这个时期治疗十分重要，是预防代谢综合征发生的起始阶段。良好的生活习惯主要指：三餐饮食须规律，避免不吃早餐；三餐能量分配为30%、40%、30%，早餐质量须保证，晚餐能量摄入须控制；避免夜宵习惯；避免油炸等食物。良好的饮食习惯：多食绿叶蔬菜（500 g/d）；多饮白开水（2000 ml/d）；少喝或不喝含糖饮料；保证水果摄入（150～250 g/d）；如脂代谢正常，应每日饮牛奶；荤菜以鱼、虾、瘦肉等为主；在控制总能量摄入的饮食治疗时期，应及时补充多种维生素及微量元素制剂；进餐速度应慢。
（2）中度肥胖：首先需培养良好的生活饮食习惯。治疗期的时间长短及总能量摄入应根据年龄、性别、体力活动（工作量）及肥胖程度个体化制定，女性患者在治疗阶段每日总能量为5021～6276 kJ（1200～1500 kcal），男性患者为6276～7531 kJ（1500～1800 kcal），碳水化合物、蛋白质、脂肪比例分别为50%～55%、15%～20%、20%～30%。治疗期一般持续3～6个月。
（3）重度肥胖：营养治疗的具体方案同轻、中度肥胖。治疗期持续时间可根据肥胖程度、脏器功能（肝、肾）等情况适当延长。中、重度肥胖治疗期须注意以下几点：①总能量摄入应适宜：一般不低于5021 kJ/d（1 200 kcal/d），每日能量消耗亏损2092～4184 kJ（500～1 000 kcal），1个月可减重2～4 kg。坚持缓慢稳定的个体化营养治疗方案才能保证人体各组织器官功能正常代谢及平衡稳定的内稳态，才能保证有效的不反弹的减重，才能达到防治肥胖病及代谢综合征的目的。②保证蛋白质摄入量：为维持正氮平衡及各组织器官功能正常代谢，应保证摄入足够的优质蛋白质，蛋白质占总能量的15%～20%，如肝、肾功能受损或高尿酸血症或伴痛风，则应适当减少蛋白质总量，以优质蛋白质为主。③及时补充维生素和微量元素：由于限制总能量摄入，使维生素和微量元素的摄入减少。水溶性维生素能促进脂肪分解，对调节脂代谢有重要作用。所以，应及时补充多种维生素和微量元素。
3.运动治疗 成功控制体重的另一个重要因素是增加体力活动。如果单独采用增加体力活动或运动来治疗肥胖，3个月可能有4～5 kg中度体重的减少。体力活动应依年龄和特定文化，强调增加习惯性的日常活动，如步行和爬楼梯。肥胖病人并不必进行高强度活动，轻到中度即已足够。活动强度以轻微出汗、心率增加、自我感觉舒适为宜。心率增加可达到［（170～210）-年龄（岁）］次，举例来说，70岁老人运动后心率可增加到100～140次。活动时间每日至少1小时以上，每日走路1万步以上，有较好的健身效果。
3.3.6.3 肥胖病的药物治疗
药物治疗只能在改变不良的饮食生活习惯及适度的总能量控制、适当的运动保证下酌情使用，一般适用于重度肥胖者。
减重药物分两大类，即影响中枢神经系统的药物和作用于中枢神经系统以外的药物。
1.作用于中枢神经系统的药物 西布曲明通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取而增加饱腹感和安静状态下的代谢率。其不良反应较少，但有引起血压升高、心率增快、失眠及便秘的报道。
麻黄素和咖啡因作用于去甲肾上腺素旁路的药物，引起厌食和有某些产热作用。高血压和心动过速者不宜使用。
2.作用于中枢神经系统以外的药物 二甲双胍适用于2型糖尿病及糖耐量异常的肥胖病患者。其作用机制尚不清楚，可能与减少肝糖原合成和输出、增加葡萄糖利用及抑制葡萄糖吸收有关。慎用于心功能不全、老年肥胖者及伴肝功能不全者。
奥利司他（塞尼可）是一种胰脂肪酶抑制剂，通过减少脂肪吸收来达到减重目的。该药物作用于肠腔内，基本上不进入血液循环。其不良反应是影响脂溶性维生素吸收，可引起油性大便。
3.3.6.4 儿童肥胖病的治疗
治疗儿童肥胖病最重要的两点是：①禁用药物治疗；②儿童在不断的生长发育中，其身高在持续增长，维持原有体重即等于减重治疗，实际上其BMI百分位值在下降。应鼓励家属培养儿童良好的饮食及生活习惯，增加儿童运动的时间。总之，应在保证儿童正常生长发育所需能量及营养素的基础上，适当减少能量摄入。极低能量饮食（very low caloric diet，VLCD）禁用于肥胖儿童。
肥胖病的治疗按经济费用分别占2003年中国卫生总费用和医疗总费用的3.0%和3.7%，近几年还在上升。如全社会各方面对慢性代谢疾病的防治都引起重视，不但能降低全社会医疗费用支出，更重要的是提高全民的生活质量。
（万燕萍）