3.6.5 治疗
根据NAFLD发病机制及其伴随的高危因素，目前应采用综合治疗，包括营养，运动，健康教育（行为和心理），药物（胰岛素增敏剂、降脂药物、抗氧化剂和肝细胞膜保护剂等）4个方面。
3.6.5.1 营养治疗
对于肥胖伴NAFLD患者通过控制总能量摄入，建立和培养合理三大产能营养素结构比，促使患者减轻体重和BMI，达到降低血ALT水平，改善肝脏组织学形态的目的。国内朱惠娟等报道通过1年减重治疗，45例肥胖伴NAFLD患者BMI平均降低3.0 kg/m2，患者血浆ALT水平明显降低，65.7%的患者肝脏组织学形态得到明显改善。万燕萍等对58名肥胖儿童伴NAFLD采用营养（高蛋白质、适量脂肪和碳水化合物模式）和体育锻炼为主的综合疗法，同时补充B族维生素和微量元素硒，治疗时间为3～18个月（平均7.1个月），结果显示随着BMI的降低，65.5%的患儿肝脏形态恢复正常，29.3%的患儿出现明显改善，仅有5.2%的患儿肝脏形态无明显改善。
1.营养治疗原则 营养治疗的原则是根据患者理想体重，给予适量能量，合理分配三大产能营养素比例，适当补充维生素、矿物质及膳食纤维，改变不良饮食习惯，同时兼顾运动和健康教育（行为和心理）。营养治疗时应教会患者及家属应用食品交换份，合理实施营养计划。营养治疗目标是尽可能维持理想体重、控制血脂和血糖在正常范围、防止或改善慢性代谢性并发症、保证三大产能营养素和微营养素的需要量、维持机体正常的生理功能和社会活动。通过饮食控制使体重每月下降1～2 kg，达到减重目标后给予维持量。肥胖儿童伴NAFLD患者能量控制不必太严格，在保证儿童生长发育时，维持原有体重或使体重略有降低，即可达到BMI降低的目的。理想体重计算公式为身高（cm）-105或身高（cm）-100×0.9。
2.营养治疗措施
（1）能量：能量供给应根据病情、病程、年龄、身高、体重、劳动强度和活动量而定，一般根据理想体重进行计算，对于肥胖卧床患者，每日能量应≤63 kJ/（kg·d）［15 kcal/（kg·d）］，轻度体力活动15～20kcal/（kg·d），中等体力活动20～25 kcal/（kg·d），重度体力活动为25～30kcal/（kg·d）。儿童总能量应能保证正常生长发育，一般6～9岁为4184～5858kJ/d（1 000～1 400 kcal/d）；10～14岁为5021～6694 kJ/d（1 200～1600 kcal/d）；15～18岁为5858～7531 kJ/d（1 400～1800 kcal/d）。轻、中度肥胖儿取上限值，重度肥胖儿取下限值。
（2）产能营养素比例：在控制总能量摄入的基础上，通过合理调整三大产能营养素的比例、增加维生素、微量元素、膳食纤维的摄入可通过降低体重和BMI，进而降低NAFLD的发生。碳水化合物、脂肪、蛋白质占总能量的百分比分别为45%～55%、25%～30%、15%～25%。由于肥胖病伴脂肪肝患者常有脂质代谢紊乱，以往多采用低脂饮食模式对患者进行治疗，但如今的研究证实低脂饮食模式可能并不适合用于治疗脂肪肝。对脂肪肝患者仍应给予适量的必需脂肪，才能保证脂肪从肝脏顺利运出，有利于NAFLD治疗。碳水化合物摄入过多可能通过增加三酰甘油合成、降低脂肪廓清使血脂水平升高。低碳水化合物饮食较低脂肪饮食对改善脂肪肝患者血脂代谢和降低体重的作用更加明显。Foster等人将治疗63例肥胖患者随机分为两组，治疗组应用Atkins模式（低碳水化合物、高蛋白质、高脂肪），对照组使用常规模式（高碳水化合物、低脂肪、低能量），6个月后治疗组患者体重和血TG下降程度较对照组更加明显，HDL-C则明显升高，胰岛素敏感性明显改善。碳水化合物和蛋白质比例降低还可降低肥胖患者体内脂肪含量，血TC和TG水平明显降低。万燕萍等使用高蛋白质、适量碳水化合物和脂肪模式（三者比例为20%～25%、45%～50%和25%～30%）治疗儿童、青少年肥胖伴脂肪肝已取得满意疗效，总有效率可达95%。与国外学者使用的营养治疗方案相比，万燕萍等使用的方案虽然总能量有所增加，但碳水化合物降低，脂肪和蛋白质用量增加，增加的脂肪和蛋白质主要以牛奶、鱼及海鲜为主，这些食物以优质蛋白质、单不饱和脂肪酸及磷脂为主，提高这些营养素的摄入可在降低体重的同时保证机体生长发育和瘦体组织群的正常代谢。同时，该作者认为高蛋白质饮食可提高血中磷脂酰胆碱和肉毒碱水平，有利于长链脂肪酸氧化，减少肝脏中三酰甘油堆积。适量碳水化合物摄入则降低肥胖患儿血胰岛素水平，抑制脂肪酸再酯化，使脂肪合成减少。
在调整三大产能营养素比例的同时，还应注意脂肪和碳水化合物种类。适当提高单不饱和脂肪酸（橄榄油、茶油）和多不饱和脂肪酸比例，降低饱和脂肪酸摄入有利于改善NAFLD患者糖脂代谢，因而有利于NAFLD的治疗。分子结构相对复杂的多糖如支链淀粉等相对于单糖和双糖而言，患者餐后血糖更加平稳。
（3）坚持培养合理饮食和生活习惯：实行有规律的一日三餐，避免暴饮暴食和夜宵，减少快餐和零食。饮食方式不规律，如经常不吃早餐，或三餐分配不均都可扰乱体内物质代谢。合理餐次能量分配为早∶中∶晚=25%∶40%∶35%。
增加膳食纤维摄入量。根据患者耐受情况，每天膳食纤维摄入量可在25～40 g/d。
（4）维生素：添加B族维生素具有减少自由基产生、调节血脂的功能。10-6～10-4mol/L维生素B1即可明显抑制体外培养的肝脏细胞微粒体脂质过氧化，减少自由基产生。B族维生素不仅可以减少自由基产生，作为物质代谢的辅酶之一，B族维生素对物质代谢的调节至关重要，缺乏B族维生素可能损伤肝脏对营养物质的代谢能力，而肝脏对营养物质代谢能力的改变是脂肪肝发生的重要因素之一。维生素A和β-胡萝卜素可防止肝纤维化，维生素C具有抗氧化功能。补充足量的维生素有助于预防NAFLD。
维生素E对NAFLD的作用仍存在争议。有学者认为给予NAFLD/NASH患者维生素E，即使体重没有明显改善或降低，单独应用维生素E也可降低血清ALT和AST水平。反对观点认为给予维生素E没有明显作用，血清肝酶指标的降低和肝脏组织学的改善主要得益于BMI和IL-6的降低。鉴于维生素E对NAFLD的作用仍不明确，且一项Meta分析结果显示补充维生素E超过400 IU/d后死亡率增加，因此我们不推荐常规补充维生素E。
（5）食盐：食盐摄入过多可引起口渴和刺激食欲并增加体重，故每天摄入量应＜6 g。
（6）茶叶：茶叶是一种低能量食物。种类的不同茶叶能量不同。绿茶提供的能量最高（300～350 kcal/100 g），红茶、花茶、乌龙茶等次之，砖茶最低。茶叶中成分比较复杂，目前已知对人体有利的营养成分有茶氨酸、多糖、维生素C、矿物质、微量元素、生物碱、茶多酚等。已有研究证实饮茶可以减轻体重和体内脂肪储存、降低肝脏脂肪酸合成、抗氧化等多种功能，因而可能应用于NAFLD治疗。
（7）其他营养物质：部分营养物质与NAFLD发生关系密切。目前已有研究所涉及的病例数较少，因而应用这些营养物质是否能够有效预防和治疗NAFLD还需进一步研究。
1）硒：硒是人体必需的微量元素，硒与脂肪肝患者脂质代谢、脂质过氧化密切相关。缺硒可导致LDL-C、TG和TC合成增加。补充硒可以促进谷胱甘肽过氧化物酶合成，保护人体免受自由基的侵害；还可改善肝细胞结构和功能，阻止肝纤维化的产生。动物实验中发现，补硒可显著降低高脂血症大鼠血清TG，升高HDL-C水平；补硒组大鼠血浆谷胱甘肽过氧化物酶和超氧化物歧化酶活性明显升高。肝脏病理切片亦显示补硒组大鼠肝脏脂肪变性程度明显减轻。
2）S-腺苷蛋氨酸：S-腺苷蛋氨酸（S-adenosylmethionine，SAMe）是条件必需氨基酸，可以保护细胞膜稳定性、促进VLDL和GSH合成。口服S-腺苷蛋氨酸可以升高酒精性肝炎、肝硬化患者血浆和肝脏内GSH含量。
3）肉毒碱（carnitine）：79例NAFLD患者应用左卡尼汀治疗4周，减量后继续治疗4周，显效64例（81.0%），有效9例（11.4%），总有效率为92.4%。左卡尼汀还能显著降低2型糖尿病伴高胆固醇血症患者的脂蛋白水平，改善脂质代谢。
4）甜菜碱：甜菜碱（betaine）是胆碱的代谢产物之一。动物实验表明口服1%浓度的甜菜碱可以减轻高蔗糖饮食造成的肝脏脂肪浸润。人体实验表明口服甜菜碱1年可使NASH患者血清ALT水平降低或恢复正常，脂肪变性、炎性坏死和纤维化程度得到明显改善。
5）益生菌（probiotics）和益生元（prebiotics）：内毒素对肝细胞有直接毒性作用，可引起肝脏能量代谢紊乱。内毒素还可以促进细胞因子的释放和炎症介质的产生，放大内毒素作用。膳食纤维、益生菌和益生元均可有效维持肠道黏膜屏障，减少细菌移位和内毒素产生等作用，因而认为膳食纤维、益生菌和益生元等可能有助于预防NAFLD的发生。
6）牛磺酸：19例经B超和（或）CT证实的NAFLD患者，服用牛磺酸（6.0 g，分3次餐后服用），12周后牛磺酸治疗患者血ALT、AST、γ-GT显著降低，空腹血糖、TC和TG也有明显下降，B超或CT检查脂肪肝程度得到一定程度改善。动物实验亦证实牛磺酸可能减轻肝脏脂肪变性程度。
3.6.5.2 运动
运动的重要性仅次于营养治疗，最适合肥胖和伴有胰岛素抵抗的NAFLD患者。运动不但使能量消耗增加，还可减少因单纯低能量饮食造成的蛋白质丢失，促使更多脂肪分解，并增强体质，降低血压、血脂、体重，控制血糖。在实施运动治疗前，应根据患者的实际情况和可能并存的疾病，注意结合患者爱好，以及原有运动基础、肥胖度、体重、年龄等选择不同运动方式，将安全、有效、兴趣结合，达到消耗能量、降低体重和BMI、改善胰岛素抵抗的目的，从而逆转NAFLD。营养和运动相结合可大大提高NAFLD患者的治疗效果。运动强度应以运动后劳累程度和心率进行界定，以运动时心率100～160次/分（或运动时心率=170-年龄），持续20～30分钟，运动后疲劳感10～20分钟后消失为宜。
3.6.5.3 健康教育
短期严格的营养和运动治疗可有效降低NAFLD患者体重和BMI，改善患者血糖和血脂水平，降低ALT水平，从而达到改善肝脏组织学形态的目的。问题的关键在于，有相当多的患者在治疗后出现“复发”现象。健康教育通过让患者了解疾病的病因、发病机制和危险因素，纠正和改变与NAFLD相关的不良饮食和行为习惯，达到防治疾病、巩固治疗效果的目的。让患者认识到肥胖或脂肪肝与自己的不良行为有关，有助于增强患者治疗成功的信心，提高患者坚持治疗的依从性。通过行为和饮食日记，详细记录NAFLD患者每日的饮食摄入量、膳食结构比例、烹调方法、运动量等，有助于在以后的随访过程中不断进行纠正，提高治疗的效果。
3.6.5.4 药物
主要包括降脂药物、细胞膜保护剂、抗氧化剂、胰岛素增敏剂以及中药等。
综上所述，科学合理的营养治疗在NAFLD的防治中起着相当重要的作用，其效果往往优于药物治疗。但要获得最佳的治疗效果，还需与病因治疗、运动与健康教育等相结合。