12.5.5　病例讨论

1.一般情况　某患者，女，46岁，因胃癌行胃大部分切除术，术后接受禁食、胃肠减压、抗炎等治疗，同时给予肠外营养支持。术后25天，每天胃肠减压量较多（1000～1 200 ml/d）。肠外营养每天提供能量100.4 kJ（24 kcal）/kg，含氮0.2 g/kg，24小时经输液泵均匀持续输注。术后第16天出现持续低热（37.7～38.5℃），病人无其他不适主诉。

2.体格检查　体温38.3℃，心率105次/分，呼吸32次/分。两肺呼吸音清，未闻及啰音，腹平软，未见肠型及肿块，无压痛，肠鸣音正常。四肢、关节活动正常。

3.辅助检查　术后实验室检查，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白108 g/L，血细胞比容39.4%，血小板254×109/L，白细胞9.5×109/L，中性粒细胞77%。胸片两肺纹理清晰，无炎症征象。尿常规正常，血培养阴性。

4.诊断　胃癌术后。

5.肠外营养　病人长时间禁食和肠外营养，持续低热，白细胞和中性粒细胞增高，而机体其他部位无明显感染迹象，故需高度怀疑肠源性感染。由于长期禁食或肠外营养可导致肠黏膜上皮细胞萎缩，肠壁变薄，肠道激素分泌及功能降低，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道黏膜的正常结构和功能损害，肠道细菌易位而引起肠源性感染。目前，临床上诊断细菌易位十分困难，外周血细菌培养和血内毒素测定的阳性率也不高。许多研究已表明，肠内营养物质通过对肠黏膜上皮细胞局部营养、刺激作用，可促进肠上皮细胞的生长和修复，有助于维持肠黏膜结构和功能的完整，同时也使肠道固有菌群正常生长，保持肠道生物屏障功能。谷氨酰胺、精氨酸、鱼油等物质可调节肠道免疫，增强肠屏障功能。