腰部筋膜与肌肉
（一）腰部筋膜
1．浅筋膜（superficial fascia） 即皮下筋膜，同相邻区域的浅筋膜层连续，有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连，其结缔组织纤维分隔形成的小房含大量脂肪。浅筋膜层中有皮神经和皮血管，它们都是小支，发自深层的神经和血管。
2．深筋膜 即固有筋膜，骶尾区的深筋膜薄弱，与骶骨背面骨膜相愈合。腰区的深筋膜分浅、深两层。
（1）深筋膜浅层：很薄弱，是一层薄的纤维膜，上续胸廓背面的深筋膜浅层，侧方连于腹前外侧壁的深筋膜，向下附着于髂嵴，并和臀筋膜相延续，内侧于人体正中平面附着到各腰椎棘突、骶中棘及连接各棘突游离端的棘上韧带上。
（2）深筋膜深层：比较发达，其较厚的纤维膜与背部的深层筋膜相续，呈腱膜状性质，两者合称为腰背筋膜或胸腰筋膜。腰背筋膜在胸背部较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上贯项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角和肋间筋膜，向下至腰部增厚，并分为前、中、后3层（图2-90）。①后层：覆于竖脊肌表面，与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附着于髂嵴和骶外侧嵴，内侧附于腰椎棘突、棘上韧带和骶正中嵴，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘，后层与中层联合成一筋膜板续向外侧方，至腰方肌外侧缘前层也加入，共同形成腹横肌及腹内斜肌的腱膜性肌肉起始。腰背筋膜后层在髂后上棘连线以上与竖脊肌总腱间隔以少量疏松结缔组织及脂肪，形成腰背筋膜下间隙，腰神经后外侧皮支穿行其中。②中层：位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附着于腰椎横突尖和横突之间的韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，向上附着于第12肋下缘，向下附于髂嵴，此层上部附于第12肋和腰1横突之间的部分增厚，形成腰肋韧带（图2－91）。韧带的锐利边缘是胸膜下方返折线的标志。③前层：又称腰方肌筋膜，覆于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖，向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。前层在腰方肌外侧缘处同腰背筋膜中、后层愈合，形成筋膜板，由此向外侧方，是腹横肌的起始腱膜。
由于腰部活动度大，在剧烈活动中腰背筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。
图2-90 胸腰筋膜
图2-91 腰肋韧带
腰骶部骨筋膜室是根据腰背筋膜的解剖特点及其临床意义提出的。腰部骨筋膜室前壁为腰背筋膜中层、横突及横突间韧带、椎板及黄韧带、椎间关节，后壁为腰背筋膜后层，内侧壁为棘突、棘间及棘上韧带，外侧壁为腰背筋膜中、后层在骶棘肌外缘相愈合处。骶部骨筋膜室的前、内、外侧壁为骶骨后面、骶正中嵴及髂嵴后部、骶髂韧带等，后壁为腰背筋膜后层和竖脊肌总腱。两侧的骨筋膜室互不相通，骶部与腰部相比，骨筋膜室的四壁更为坚韧，缺乏弹性，无缓冲余地，当腰部外伤、过度劳累等病理状态下，竖脊肌痉挛、肿胀，可导致室内压力增高。如不能及时治疗则有可能形成腰骶部骨筋膜室综合征，其结局为竖脊肌变性、坏死及纤维化。
（二）腰骶（尾）部肌肉
分布于腰骶（尾）部的肌肉有背阔肌、下后锯肌、竖脊肌、横突棘肌、腰方肌、腰大肌、腰小肌等，此外，盆壁的肛提肌、尾骨肌也在该部描述。其中背阔肌、下后锯肌已于胸背部述及。
1．竖脊肌（图2-68） 竖脊肌又称骶棘肌，为上起于枕骨，下达骶骨的长肌，填充于棘突与肋角之间的深沟内，以一总的肌腱及肌束起自骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突及腰背筋膜。肌束向上，在腰部开始分为3个纵行的肌柱，外侧者叫髂肋肌，中间者叫最长肌，内侧者称为棘肌，每个部分自下而上又分为3部。
（1）髂肋肌：位于最外侧，自下而上分为3部，即腰髂肋肌、胸髂肋肌和颈髂肋肌，这3部肌肉互相重叠。腰髂肋肌起自竖脊肌的总腱，肌纤维向上，借许多肌束止于下6个肋骨肋角的下缘。胸髂肋肌起于腰髂肋肌在下6个肋角的止点的内侧，向上分别止于上6个肋角的下缘。颈髂肋肌起自胸髂肋肌在上6个肋骨止点的内侧，止于颈4～6横突的后结节。全肌虽然分为3部，但纤维互相重叠，外形上是一块肌肉。此肌通过肋骨作用于脊柱，一侧收缩时，使躯干向同侧屈；两侧收缩时，则竖直躯干。髂肋肌受脊神经（颈8～腰1）后支支配。
（2）最长肌：在髂肋肌的内侧，自下而上分为3部，即胸最长肌、颈最长肌和头最长肌。除起于总腱外，还起自全部胸椎和颈5～7横突，止于全部胸椎横突和其附近的肋骨，上部颈椎横突和颞骨乳突。一侧收缩时，使脊柱向同侧屈曲；两侧收缩，能竖直躯干。胸和颈的最长肌受脊神经（颈4～腰5）后支支配，头的最长肌受脊神经（颈1～腰4）支配。
（3）棘肌：在最长肌的内侧，紧贴棘突的两侧，较上述二肌薄弱，又为胸棘肌、颈棘肌和头棘肌。胸棘肌位于胸背面中部，起自总腱和下部胸椎棘突，肌束一般越过1～2个棘突，抵止于上部胸椎棘突；颈棘肌较胸棘肌弱小，位于项部。胸棘肌伸脊柱胸段；颈棘肌伸脊柱颈段。头棘肌多与头半棘肌合并，止于枕骨下项线。棘肌受脊神经（胸2～腰1）后支支配。(https://www.daowen.com)
用肌电图研究竖脊肌运动：在舒适站立位时，竖脊肌不出现电位活动；立正时，则出现连续高幅度的电位活动；站立位脊柱前屈时，电位活动更明显增加；当躯干屈曲到临界点（手将触地）时，电位活动即行消失。在恢复直立过程中，至“临界点”时，又重新出现电位活动，说明竖脊肌有维持直立的作用；身体侧屈时，对侧竖脊肌的电位活动比同侧者明显，手持重物时电位活动更明显增加；躯干旋转时，两侧竖脊肌都出现电位活动。坐位向后仰卧及由仰卧坐起过程中，竖脊肌均无电位活动。这些事实说明，中立位时，身体重量全部传至椎体及椎间盘，竖脊肌处于相对松弛状态，当运动至极限时（临界点），重量部分落于节制韧带，肌肉重新松弛，只在活动过程中承受一部分重量。因此肌肉具有双重作用，一方面诱导管制运动，另一方面任何位置除在直立或运动极限情况下均承受重力。如韧带损伤、竖脊肌必须继续收缩来协助韧带，结果肌肉容易疲劳。前屈时间过久，起立时常感腰痛及发僵。此外，咳嗽时竖脊肌处于紧张状态。腰部扭伤后，竖脊肌起保护作用而痉挛。
2．横突棘肌 横突棘肌由多数斜行的肌束组成，被竖脊肌所遮盖，其肌纤维起自下位椎骨横突，斜向内上方止于上位椎骨的棘突。由浅入深又分为3层，即半棘肌、多裂肌、回旋肌。
（1）半棘肌：按其止点和分布位置，分为胸半棘肌、颈半棘肌和头半棘肌，颈、头半棘肌详见颈部解剖。胸半棘肌起于下位数个胸椎棘突尖，跨过4～6节脊椎骨，止于上位数个胸椎和下位数个颈椎棘突尖，为脊椎骨的旋转肌，受脊神经（胸1～11）后支支配。
（2）多裂肌（图2-92）：位于半棘肌的深面，为多数小的肌性腱性束，形状类似半棘肌，但较短，分布于颈4～骶2之间。在骶部，起自骶骨后面、髂后上棘及骶髂后韧带；在腰部，起自乳突；在胸部起自横突；在颈部，起自下位4个颈椎的关节突。跨过1～4个椎骨，止于上位数个棘突的下缘。肌束长短不一，浅层者最长，止于上3～4个棘突，中层者止于上2～3个棘突，深层者止于上一个棘突。多裂肌是脊椎的背伸肌，可以加大腰椎前凸，在颈、胸部，尚可以防止脊椎向前滑脱。多裂肌受脊神经（颈3～骶5）后支支配。
（3）回旋肌（图2-92）：位于多裂肌的深面，连接上、下两个椎骨之间或越过一个椎骨，分颈回旋肌、胸回旋肌及腰回旋肌。为节段性小方形肌，起自各椎骨横突上后部，止于上一椎骨椎板下缘及外侧面，直至棘突根部，回旋肌在胸段比较发达，每侧有11个，但数目可有变化。回旋肌受脊神经（胸1～11）后支支配。横突棘肌两侧同时收缩，使脊柱伸直，单侧收缩时，使脊柱转向对侧。
图2-92 多裂肌和回旋肌
3．腰方肌 位于腹腔后壁脊柱的两侧，为长方形的扁肌（图2-93）。起自髂嵴后部的内唇、髂腰韧带及下方3～4个腰椎横突，肌纤维斜向内上方，止于第12肋骨内侧半下缘、上方4个腰椎横突及胸12椎体。此肌可增强腹后壁，若两侧收缩时则降第12肋，还可能协助伸脊柱腰段，一侧收缩时使脊柱侧屈。腰方肌受腰丛（胸12～腰3）支配。腰方肌位于腰背筋膜中层、深层所构成的筋膜隔室中，后邻竖脊肌，前方借腰背筋膜前层与腹横筋膜相隔，再向前方为肾、结肠、腰大肌、腰小肌和膈；在腰背筋膜前层的表面有肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。
4．腰大肌（图2-93） 居于腰段椎体与横突之间的深沟内，呈纺锤状。起自胸12椎体、上4个腰椎体和椎间盘的侧面，以及全部腰椎横突。肌束向下逐渐集中，联合髂肌的内侧部，形成一个肌腱，穿过腹股沟韧带与髋关节囊之间（肌腔隙），贴于髂耻隆起的前面及髋关节囊的前内侧面下行，止于股骨小转子。此肌在髂耻隆起和髋关节囊之间，有一大的滑液囊，称为髂耻囊。此囊常与髋关节囊相交通，故髋关节囊感染时其脓液可蔓延到此囊。此肌收缩时，可屈大腿并旋外，当大腿被固定时，则屈脊柱腰段而使躯干前屈。腰大肌受腰丛的肌支（胸12，腰1～4）支配。腰大肌起始处有一系列腱弓，腱弓与上位腰椎之间的裂隙为腰动脉、静脉和腰交感干的交通支所通过。腰大肌的上端位于膈肌后方的后纵隔内，同胸膜囊后面直接毗邻。腰大肌腹部的前外侧面覆有腹内筋膜，并关联腹膜后组织、后腹膜壁层、肾及肾血管、输尿管、睾丸（卵巢）血管、生殖股神经和腰小肌；右腰大肌的前面为下腔静脉和回肠末段越过，左侧者为乙状结肠越过。腰大肌的后面邻接腰椎横突和腰方肌内侧份，内侧方毗邻腰椎体和腰动脉、静脉，前内侧缘挨着腰交感干、主动脉淋巴结和髂外动脉。右腰大肌内侧缘为下腔静脉所覆，左侧者居腹主动脉的后外侧方。腰大肌实质的后份内有腰丛。腰大肌在肾与脊柱之间起缓冲作用，它将输尿管同腰椎横突尖隔开。包被腰大肌的筋膜是髂筋膜，它是腹内筋膜的一部分，外侧方与覆盖腰方肌前面的腰背筋膜前层融合。髂筋膜内侧附于腰椎体、椎间盘和骶骨上部，由此构成腰大肌鞘。腰大肌鞘甚坚实，胸、腰椎结核的脓液向下进入鞘内以后，可顺此流向股部。髂筋膜在腰大肌上份表面增厚形成腰肋内侧弓（内侧弓状韧带），其内侧方续膈脚，并附至腰1、2椎体侧面，外侧方连于腰1横突前面，有膈肌纤维自弓的全长起始。腰大肌和腰方肌之间存在着沟状间隙，称为腰大肌间沟或腰大肌肌沟（图2-94）。间隙的前壁是腰大肌及其筋膜，后壁是腰方肌、腰椎横突及横突间韧带，内侧壁系腰椎椎体、椎弓根和椎间孔。间隙内有腰丛和骶丛的神经通行，自上而下是髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经和腰骶干，后者与骶2、3神经结合组成坐骨神经。在腰4椎体平面的间隙内，外侧是股外侧皮神经，前方为股神经、闭孔神经及生殖股神经，内侧系腰丛和坐骨神经，后方则有骶丛所发的分支。这样，就在腰4、5横突平面存在着一组支配下肢的神经，由外向内先后为股外侧皮神经、股神经、生殖股神经、闭孔神经和腰骶干。当大腿过伸时易造成腰大肌的牵拉性损伤，导致肌肉痉挛和肿胀，嵌压其邻近神经，尤其是从腰大肌外侧缘穿出的髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经，及从肌前面穿出的生殖股神经。由于这些神经较细小，抗压能力低，在肌肉内的走行较长，故容易受压迫，这些神经的受压可导致其分布范围的放射性疼痛。如压迫髂腹下神经可引起腹部胀痛、隐痛或牵涉痛；压迫髂腹股沟神经和生殖股神经可引起腹股沟、会阴部的坠胀痛，压迫交感干则可出现胃肠道症状。自腹后壁皮肤至腰大肌间沟的深度，一般在5～7cm之间。进针至腰大肌间沟内，注入局麻药液，可阻滞上述神经。穿刺点在腰3、4棘突间向下3cm，旁开5cm处，或腰5棘突上缘旁开3．5～4．0cm处。
图2-93 腰方肌和腰大肌
5．腰小肌 此肌在低等哺乳动物较为发达，在人类出现率为1／2左右，经常两侧出现，肌腹很小，呈梭形，肌腱较长，位于腰大肌的前面，上端起自胸12椎体及腰1椎体的侧面，下端止于髂耻隆起，并以腱移行于髂筋膜和耻骨梳韧带。此肌收缩时，使脊柱腰段屈向同侧（与腰大肌共同作用），并紧张髂筋膜。腰小肌受腰丛的肌支（腰1、2）支配。
图2-94 腰大肌肌沟
6．肛提肌 是位于骨盆底的成对扁肌，向下向内左右连合成漏斗状，封闭骨盆下口的大部分。由肛神经及阴部神经（骶2～4）支配。肛提肌或其神经的损伤可能导致大便失禁、直肠脱垂或女性生殖道脱垂、会阴疝等。
7．尾骨肌 位于肛提肌后方，紧贴骶棘韧带的上面，起自坐骨棘盆面，向后呈扇形分开，止于尾骨及骶骨下部的侧缘。尾骨肌参与构成盆底，承托盆腔脏器，并对骶骨和尾骨有固定作用。单侧收缩时，可使尾骨向前外侧运动；两侧肌同时收缩，则可使尾骨向前移动。由于骶尾关节在中年以后常常骨化成不动关节，故尾骨肌也因而失去运动关节的作用。由骶神经前支（骶4、5）支配。尾骨痛多由于附着于骶、尾骨外侧缘的肌肉痉挛性收缩所致。