应用解剖及发病机制
胸廓出口（或上口）的界限，外为第1肋骨，前为第1肋软骨及胸骨柄，后为第1肋骨小头及第1胸椎体，故胸廓出口为1骨性环，此出口主要为肺尖所占据。由于胸廓出口平面向前下倾斜，故两侧肺尖前面突入颈部仅以一层筋膜覆盖，胸膜顶最高点距锁骨上距离平均为29．77mm，其外缘距胸锁关节距离平均为49．10mm。胸廓出口周围的其他结构从前向后有：锁骨下静脉、颈内静脉、膈神经、迷走神经、锁骨下动脉、颈总动脉、喉返神经、颈8胸1神经、交感链及星状神经节。近几年来，有人提出前、中、小斜角肌是造成胸廓出口综合征的主要原因。
前斜角肌起自颈3～6横突前结节，向前下外走行，止于第1肋前端上缘锁骨下动脉沟前方的前斜角肌结节：而中斜角肌起自所有颈椎横突后结节，向下外止于第1肋上面锁骨下动脉沟的后方或后外方，因而前斜角肌、中斜角肌与第1肋骨形成斜角肌间隙，此间隙内有臂丛和锁骨下动脉通过。该间隙并非三角形，而恰似一具竖直的弓，前斜角肌外缘为弓弦，肌外缘与第一肋骨相交构成一内侧角，平均为29．9°，该角越小，嵌夹越紧。而中斜角肌与第1肋骨相交钝圆，宛如弧形弓臂。臂丛神经均斜贴弓臂跨越间隙（图14-39）。
图14-39 弓状斜角肌间隙示意图
任何原因造成此间隙狭窄均可使神经血管卡压。近年来陈德松等通过解剖学研究，发现前斜角肌在颈3～6横突的前、后结节均有起点，而在颈3、4横突后结节的起点有时形成一条肌束，从颈5神经根深面由后上向前下汇入前斜角肌肌腹；而中斜角肌也起源于颈2～6或颈2～7横突的前、后结节，并在横突后结节均有腱性起点。所以颈5、6神经根是被前斜角肌和中斜角肌交叉的起点的腱性纤维包裹，从颈5神经根处分出的肩胛背神经可能在此单纯受压，也可能是在压迫颈5神经根的同时受压。这可能是胸廓出口综合征在临床上出现颈肩部疼痛、不适和臂部麻木的主要原因。所以当临床上出现上干症状，不一定都是神经根型颈椎病，也可能是颈5神经根和肩胛背神经在前、中斜角肌交叉起点的腱性纤维压迫所致。1994年Wood等在手术中发现前、中斜角肌肌纤维融合为一，臂丛神经从中穿过。这种现象也可能是由于前斜角肌在横突后结节的起始部分肌纤维较多、肌腹较大的缘故。陈德松等报道小斜角肌出现率为88．3%，起于颈6和颈7横突的前、后结节，止于第1肋的内侧缘，中斜角肌的后内侧。其前缘近端1～2cm内均为腱性组织，颈8胸1神经根跨越小斜角肌后再合并为下干，所以颈8胸1神经根跨越的是小斜角肌，而不是第1肋骨（图14-40）。故小斜角肌的存在是造成颈8胸1神经根及臂丛下干卡压的原因。在临床上若同时出现颈肩痛和手麻木的胸廓出口综合征，可以解释为由于上方的前、中斜角肌交叉起点和下方的小斜角肌腱性缘分别从上、下压迫臂丛神经所致。
图14-40 小斜角肌起止及其与毗邻关系示意图(https://www.daowen.com)
颈肋可以引起与前斜角肌综合征类似症状，即引起锁骨下动脉及臂丛的压迫症状。正常的颈椎横突有前后两个结节，前结节与肋骨同源。若过度发育即形成颈肋，颈肋是先天性发育异常。但颈肋的发生率却只有0．6%，其中55%的颈肋是在X线检查时偶尔发现，并不出现临床症状。因此颈肋的发病率Adson报道仅为0．056%。根据Haven的材料，颈肋的发病率也中有0．074%。颈肋可分为四种类型：①颈肋短小，刚超过横突，一般不占据斜角肌间隙或胸廓出口，不会使臂丛和锁骨下动脉受压；②颈肋超过横突，末端游离，或与第1肋相连接；③颈肋几乎完整称次全颈肋，并以纤维带与第1肋的肋软骨相连；④颈肋完整称全颈肋，并以肋软骨与第1肋软骨相连接。后三种类型的颈肋均有引起症状的可能性。但要引起临床症状在解剖学上有三个原因：①颈部解剖异常。如颈段脊柱较长、锁骨下动脉位置较高，颈后三角基底的宽度减小以及斜角肌间隙变窄。在这种情况下，如有颈肋存在，尤其是颈肋的游离端恰位于前斜角肌与中斜角肌之间时，或颈肋游离端的纤维带较长，并在斜角肌间隙内附着在第一肋，就会从后方交臂丛推移向前（图14-41），锁骨下动脉、臂丛被夹在前斜角肌与颈肋之间，使其两者无退让余地（图14-42）；②肩胛带下垂，可增加对臂丛的牵拉，由于肩胛带下垂，第1肋骨就相对变高，肋锁间隙变窄，使臂丛牵拉受压，多见于女性患者，因女性肌力弱，肩胛带下垂较男性多；③斜角肌肥厚，使斜角肌间隙变小，从而压迫臂丛和锁骨下动脉。第1肋骨在神经血管受压的机理上起着重要作用，它好比剪刀的一叶，而锁骨尤其是锁骨骨折畸形愈合（图14-43）、颈肋、粗长的第7颈椎横突、斜角肌、骨性突出等物为另一叶，将神经血管钳夹其间，造成压迫而出现症状。
图14-41 颈肋纤维带较长，产生臂丛受压症状
图14-42 颈肋致臂丛受压
图14-43 陈旧性锁骨骨折引起胸出口综合征