一、肩关节病变
喙突肩峰弓（喙肩弓）由后面的肱骨头、居上的肩峰以及位于前方的喙突、喙肩韧带组成。弓内由上至下为肩峰下囊／三角肌下囊、冈上肌（肌腱）以及肱二头肌长头腱。喙肩韧带起了限制肱骨头及邻近肌腱向前上方过分运动的作用。肩部MRI能较好显示喙肩弓。此外，也能清晰显出造成肩撞击综合征的喙肩弓异常。
肩峰的位列及方向很重要，均可被肩部MRI斜冠状位和斜矢状位显示。斜矢状位显示，正常肩峰下缘的骨皮质低信号线几乎与肱骨头上端的骨皮质低信号线平行。在斜冠状位，前部肩峰应与同层面的锁骨一样，呈水平走向。肩锁关节下面光滑，与肩峰及锁骨的下面在一条水平线上。在肩锁关节与其下的冈上肌、肌腱之间，有呈高信号的、似飞镖样脂肪带围绕肩峰下囊／三角肌下囊。正常时，囊内无液体，或至多仅有少量囊液，但囊不膨胀。囊液在T1－加权像呈低信号、T2-加权像为高信号。此外，另有一光滑、完整的脂肪界面介于肩锁关节与其下的冈上肌腱之间。肩撞击综合征患者上述呈高信号的脂肪界面往往消失或部分缺如。
（一）肩撞击综合征
1972年矫形外科医师Neer曾提出冈上肌腱撕裂与组成喙肩弓的任何结构撞击冈上肌腱有关。任何造成喙肩弓弓内间隙受限的异常均可撞击肩峰下囊、冈上肌腱以及肱二头肌长头腱。Neer提议采用外科减压藉以治疗肩撞击综合征，即作前下部肩峰成形术、切除喙肩韧带以期减压，为冈上肌腱和其他受影响的结构提供一定的活动空间。撞击致使冈上肌腱及相邻结构水肿，直到冈上肌完全被撕裂。所有这些异常均可引起疼痛，统称为撞击综合征。临床表现为，急性或慢性肩痛，由肩部作外展和外旋动作或抬高和内旋时诱发。它可发生于经常作肩部重复抬举和外展运动的年轻运动员，也可见于已有肩锁关节退行性改变和肩峰下骨赘形成的中老年。通常，撞击随年龄增长而增多。
实际工作中，造成肩撞击综合征的常见原因有钩状肩峰、肩峰倾斜、肩峰低位、肩锁关节退行性改变、喙肩韧带局部增粗、外伤后致喙肩弓下间隙狭小以及冈上肌发育过度。须注意的是，肩撞击综合征往往是冈上肌被邻近已异常的结构直接地或间接地冲撞所造成，所以，有的放矢地选择能充分显示冈上肌及其相邻结构的MRI扫描方位以及脉冲序列至为重要。
肩峰的构型被认为是引发肩撞击综合征的一个重要原因。通常，根据肩峰的形状分为4种类型。1型肩峰其下面平直；2型肩峰具有一个向上凹的下面，下面的骨皮质顺行于肱骨头的骨皮质；3型肩峰由其内向前方突出一个小钩，使肩峰与肱骨之间间隙变窄；4型肩峰在其外侧部有一个向下的凸面。临床经验表明，3型肩峰较其他类型肩峰撞击综合征发生率明显增高、且易发生肩袖撕裂。肩峰形状的评估可依据斜矢状位MRI图像、择肩锁关节外面的层面。此外，鉴于肩峰的前下部紧靠冈上肌腱，在MRI斜矢状位有望可显示源于肩峰前下部的骨剌或骨钩伸入远段冈上肌，成为一个对冈上肌不断剌激、造成其变性、撕裂的致病因素。由于骨剌含有脂肪性骨髓，即使很小，在T1－加权像上也易于显示，呈高信号，并与附着肩峰外侧部的三角肌腱或喙肩韧带形成较大反差，因为后者均呈低信号，所以，不大可能被误认为骨剌。
肩峰倾斜以MRI斜矢状位和斜冠状位显示较好。正常肩峰外侧部在斜矢状位呈水平位置。肩峰倾斜时，或呈前下倾斜，或外下倾斜。MRI斜矢状位显示前下倾斜较好，表现为肩峰前部下面的骨皮质位置明显低于肩峰后部下面的骨皮质。MRI斜冠状位显示外下倾斜较好，表现为肩峰外侧部位置明显低于邻近的锁骨，锁骨呈水平位。肩峰外下倾斜使含有冈上肌腱和肩峰下囊／三角肌下囊的肱骨头、肩峰间隙变狭，增加了由于机械损伤撞击远段冈上肌腱的风险。
正常位置的肩峰，其下面骨皮质与锁骨下面的骨皮质应在一条连线上，斜冠状位显示较好。如果肩峰下面骨皮质位置低于锁骨下面骨皮质，即肩峰低位。肩峰低位使肩肱间隙变小，易引发撞击。
肩峰关节退行性改变造成骨赘向下突出、关节囊纤维增生，或上述两者兼而有之。常规X线照片往往低估骨赘，不能显示关节囊纤维增生。MRI直接显示它们的存在、程度以及范围，并寻根造成撞击的原因。斜矢状位T1－加权像显示冈上肌或腱与其上肩锁关节之间的正常脂肪高信号消失。如见肩锁关节退行改变使冈上肌或腱上缘有凹入，表明撞击来于肩锁关节异常。(https://www.daowen.com)
喙肩韧带局部增厚作为一种撞击间接征象，可显示于MRI斜矢状位，慢性前肩不稳定可导致上述韧带限局性增粗。
围成喙肩弓的肩峰，锁骨以及喙突骨折后形成的骨痂以及骨折后剩留的移位骨碎片，均有可能影响到喙肩弓弓内结构，从而引起肩撞击综合征。
举重、游泳以及其他一些运动员由于从小开始长期训练，剧烈运动，可造成冈上肌过度发育、肥大，亦可诱出肩撞击。届时，尽管喙肩弓以及弓内间隙均属正常，但是，由于弓内存在较正常粗大得多的冈上肌，易招致邻近结构撞击。
尽管CT也用于检查肩撞击综合征，但是，由于它只能作横轴位直接扫描，不能得到斜冠状位及斜矢状位图像藉以显示喙肩弓特别是冈上肌全长，因此，MRI应该是肩撞击综合征的首选影像学检查方法。
（二）肩袖撕裂
肩关节是多轴球窝关节。虽然盂唇加深了关节窝，但是，也仅能容纳关节头的1／4～1／3。肩关节的这种骨结构形状虽然增加了运动幅度，但也减少了关节的稳定性，因此，关节周围的肌肉、韧带对其稳定性起了重要作用。
肩袖是围绕肩关节的一种板样结构，由关节囊、韧带以及肌腱组成。冈上肌、冈下肌、小圆肌以及肩胛下肌的肌腱连成腱板，包绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节囊愈着，形成一个连续的腱状“头巾”样结构，附着于肱骨大、小结节。肩袖内没有滑膜腱鞘以及腱旁组织。肩关节脱位或扭伤，常导致肩袖破裂。老年人由于显著的腱退行性改变或存在预致因素如并有炎性关节炎或糖尿病、或长期使用激素，易发生肩袖大块撕裂。
冈上肌腱变性、部分撕裂以及完全撕裂均可被MRI逐一显示。冈上肌腱变性与部分撕裂在T1－加权像均呈中等信号，难以区分。但是，在T2－加权像，冈上肌腱部分撕裂其信号明显高于变性，近乎水，可以鉴别。此外，采用肩关节腔内注入稀释的MRI造影剂Gd-DTPA进行扫描（肩关节腔Gd-DTPA增强扫描），以期显示冈上肌腱下面（关节面）的部分撕裂。造影剂使冈上肌腱近关节面的部分撕裂呈高信号。通常，部分撕裂起自冈上肌腱靠近肱骨大结节段的近关节面，其上面（近囊）仍保持完整。冈上肌腱撕裂通常发生在该腱远端，即靠近肱骨大结节腱插入端或离腱附着端1cm左右。撕裂最初见于腱前份，以后延及后份。上下方向腱纤维完全断裂并有关节与邻近囊的交通提示冈上肌腱完全撕裂。常规MRI可显示明显的冈上肌腱完全撕裂。由于撕裂处已被关节液充填，所以，在T2－加权像除了显示冈上肌腱不连续外，撕裂处可见裂隙样高信号，由腱下面（关节面）到腱上面（囊面）。若作肩关节腔Gd－DTPA增强扫描，于T1－加权像可见盂肱关节、肩峰下囊／三角肌下囊以及冈上肌腱断裂处被高信号的造影剂充填，腱一分为二，断腱退缩。对于不大明显的冈上肌腱撕裂，常规MRI显示不一定满意。有时肉芽组织或脱屑可遮掩撕裂，撕裂可很小或太靠前方，均不利于MRI显示冈上肌腱撕裂。上述显示上的困难有可能为肩关节Gd-DTPA增强扫描所克服，获得较多的信息以帮助诊断。如果不采用增强扫描，常规MRI亦可发现一些具有特异性的冈上肌腱完全撕裂的间接征象，如在肱骨头12点钟位置（相当于刚好在肩锁关节外侧）未见冈上肌、肌腱接合点，其向内侧退缩；腱局限性变薄、不规则且边缘不清楚。至于肩峰下囊／三角肌下囊积液、冈上肌萎缩并有脂肪浸润，因缺乏特异性，在其他情况也可出现，仅供参考。
由于冈上肌腱完全撕裂不仅造成肩部疼痛，而且造成肩关节外展运动限制，需要手术，所以，MRI显示冈上肌腱完全撕裂并与部分撕裂或变性相区分甚为重要，后二者可采用保守治疗，不用手术。为了提高MRI显示冈上肌腱完全撕裂的敏感性与特异性，通常主张同时采用常规扫描与肩关节Gd-DTPA增强扫描。冈下肌腱撕裂可单独发生在急性损伤之后，可并有冈上肌腱大块撕裂，或可并有肩部后上方撞击。肩部后上方撞击见于肩部在头顶上作外展和外旋运动如投掷运动时，介于肱骨头与后肱骨盂缘之间的冈上肌腱、冈下肌腱被撞击，结果造成肩袖异常，影响到冈下肌腱、后上关节唇以及与后上关节盂相撞击的肱骨头碰撞端。患者后肩部疼痛，可发生前肩不稳定。MRI显示靠近冈下肌腱附着处的肱骨头后份退行性囊变；冈下肌腱或冈上肌腱磨损、部分或完全撕裂以及后关节盂唇磨损或撕裂。肩胛下肌腱撕裂较多发生，源于急性损伤，常见于处于内收的上臂作伸展过度或旋外运动时。它们起因于前肩脱位并有肩袖广泛撕裂和肱二头肌长头腱脱位，或由于喙突下撞击。喙突下撞击是系因喙突内侧端（脊柱缘）与肱骨间间隙变窄，其可以是先天性如喙突长，也可因为喙突骨折或手术所致。上述间隙变窄导致肩胛下肌腱被撞击，继而发生撕裂。MRI横轴位或矢状位显示肩胛下肌腱撕裂较好，可展示该腱全长。显示腱撕裂应取T2-加权像或肩关节Gd-DTPA增强扫描T1-加权像。腱撕裂MRI表现为：腱中断、造影剂进入腱内、腱内异常信号、腱粗细异常以及腱位置异常。其他有帮助的辅助MRI表现为，行肩关节Gd－DTPA增强扫描时，造影剂进入肩胛下肌腱附着的肱骨小结节处以及靠近肱骨小结节处的肩胛下肌发生渐由脂肪替代的萎缩并在T1-加权上呈现高信号的条纹。此外，可并有因为半脱位或脱位所造成的肱二头肌长头腱走行异常，它们往往伸进肩胛下肌。