六、治 疗
肩峰下撞击征的治疗可分非手术治疗和手术治疗。
（一）非手术治疗
非手术治疗适用于Ⅰ期和大多数Ⅱ期肩峰下撞击征患者。早期用三角巾或吊带制动，肩峰下间隙内注射激素，每周1次，一般2～3次即能取得明显的止痛效果；口服非类固醇类抗炎药能促进水肿消退、缓解疼痛，同时配合理疗；治疗2周症状减轻后，开始作钟摆运动的功能锻炼；3周后练习抬举上臂。症状完全缓解后6～8周恢复正常活动。非手术治疗的时限为12～18个月不等，但大多数报道建议非手术治疗的时间不应少于6个月。
（二）手术治疗
肩峰下撞击征经6个月以上的正规非手术治疗无效仍有临床症状，持续疼痛影响日常生活、工作及运动者；关节镜术后复发、伴有肩袖大型撕裂的Ⅲ期肩峰下撞击者，应手术治疗。手术包括肩峰下减压术和肩袖修复术两部分。
1．关节镜下肩峰下减压成形术和肩袖修复术 见第十四章第三节。
2．开放式肩峰下减压——前肩峰成形术 经非手术治疗无效仍有临床症状者；关节镜术后复发、伴有肩袖大型撕裂的Ⅲ期肩峰下撞击征者，可采用开放式手术治疗。
（1）麻醉：高位臂丛麻醉或全麻。
（2）体位：仰卧位，患肩下垫薄枕。
（3）手术步骤
①切口：自肩峰后侧绕过肩峰至喙突做一“S”形皮肤切口（图14-18）。
②显露喙突、肩峰、锁骨外侧端处理撞击病变：依切口方向切开皮肤、皮下组织后，向外翻开皮瓣，显露三角肌、肩峰、喙突及锁骨外侧部，将三角肌前部纤维在距锁骨和肩峰附丽点0．5cm处切断并向外牵开，以显露出喙突、肩峰和喙肩韧带（图14-19）。此时活动上肢观察肩部撞击情况。按图14-20所示，切除喙肩韧带及肩峰前下1／3部，保留肩峰上2／3三角肌附丽处，截骨面应修整光滑，清除碎骨片，仔细检查肩峰下间隙内结构，切除炎症的肩峰下滑囊，修复肩袖，如有肱二头肌长头腱断裂，应将断裂肌腱的远侧端固定在结节间沟内。若肩锁关节已退变增生，磨损肩峰下结构，应切除锁骨外端和肩锁关节的增生骨质，以消除撞击因素，但要以保留喙锁韧带为度。
图14-18 切口
图14-19 显露喙突和喙肩韧带
1．肩峰；2．喙肩韧带；3．喙突
图14-20 前肩峰成形术示意图
1．喙突；2．肩峰；3．切断喙肩韧带；4．切除肩峰前下部；5．肩峰下间隙
对术前肩关节活动受限者，可用轻柔手法逐渐活动肩关节，以松解粘连，增加活动范围。若因喙肱韧带挛缩，限制肩关节活动，尤外旋受限者，应向下外延长切口，显露冈上肌与肩胛下肌，即可见与肱二头肌方向一致，止于肱骨大、小结节的喙肱韧带，紧靠喙突切断喙肱韧带，此时再活动肩关节直至正常为止。
③缝合：缝合三角肌，切口内放引流条，按层缝合切口。
术后三角巾悬吊上肢，每天被动活动肩关节1～2次，3周后开始肩关节主动功能锻炼。
3．开放式肩袖破裂修复术
（1）麻醉与体位：高位臂丛麻醉或全麻。(https://www.daowen.com)
（2）手术步骤
①切口：从肩峰后缘开始，沿肩锁关节外侧向上延伸，经肩峰绕至前侧，到肩峰前缘下方3～5cm处，形成经肩峰的肩部横行及三角肌前的倒U形切口（图14-21）。
②显露肩袖：从切口的前侧依三角肌肌纤维方向，将三角肌钝性分开。在肩锁关节与肩峰顶端之间的中点，用骨刀凿断肩峰，并向外向下翻转肩峰和三角肌，显露三角肌下滑囊和肩袖的上、外和前侧面。
图14-21 切口
③探查病变：切开滑囊顶部，探查滑囊内部及底部。如冈上肌腱完全破裂，即可见其破裂口；如冈上肌滑囊面部分破裂，在此也可见到表浅的破裂口；若为冈上肌关节面或肌肉纤维的部分破裂，则不能从此看到破裂之处。但此时可用以下几种探测方法，就能发现其深部是否有破裂存在：用血管钳在冈上肌腱表面由外向内推滑，在肌腱的表面有小疱鼓起者，就表明冈上肌深层有破裂（14-22）；将患侧上臂外展，同时作内外旋转动作，可以在破裂处表面出现一个皱褶（14-23）；用示指触摸滑囊底部时，可以感受到肌腱部凸凹不平或有凹陷变薄之处（14-24）；用镊子钳起肩袖作侧向运动时，正常者无侧向活动，若深部破裂者就会出现侧向反常活动（14-25）。
图14-22 用血管钳在冈上肌腱表面由外向内滑过，有小疱鼓起者，深层有破裂
图14-23 旋转上臂时，有疱鼓起者，深部有破裂
图14-24 用手指扪摸，破裂处很薄，深部粗糙不平
④冈上肌腱不全破裂的修补法：找到冈上肌腱破裂口，由近端断裂缘的两侧分别向上（或向近侧）平行切开掀起形成一个舌状肌腱瓣，并将其肌腱瓣的游离端修剪整齐。在邻近肌腱破裂处的肱骨外科颈上凿一小骨槽，钻两个骨洞，通至大结节侧面，通过骨洞，用褥式缝合法将掀起的肌腱瓣缝于骨槽上，其两侧缘分别缝于肩胛下肌腱和冈下肌腱上（图14-26）。
图14-25 用组织镊钳起表层组织，破裂处很松，有反常活动
⑤冈上肌腱完全破裂的修补法：切除破裂口边缘变性和纤维化组织，使其破裂口成“V”形，尖端向内即向上，从“V”形缺损的尖端开始，用鞋带式的连续缝合法向外侧缝合，使一个大的“V”形缺损成为小的缺损。将遗留的缺损处的关节软骨切除，由此在两边各钻2～3个骨洞，把缩小了的“V”形缺损的两侧边缘用褥式缝合法固定于骨洞，使其边缘与骨的粗糙面接触，进而发生粘连，获得新的肌腱附着点，切除肩峰下滑囊和肩峰，将三角肌腱缝于肩峰内侧段上的骨膜和筋膜上（图14-27）。
冈上肌腱大块破裂并涉及冈下肌腱和肩胛下肌腱者，应先将破裂伤边缘修切整齐，凿去外侧关节面，钻一排骨洞，然后用褥式缝合法将肩袖破裂口缝于骨洞内（图14-29）。最后分层缝合切口。
（3）术后处理：术后用外展支架将肩关节固定于外展80°～90°，前屈20°，内旋外旋的中立位。制动4～6周。去支架后，先作肩关节的无重力的钟摆活动，每日3次，每次5～10min，运动范围以无痛为度，待肩部肌力增强后，再恢复正常活动。
（张伯勋）
图14-26 冈上肌腱不完全破裂的修补术
图14-27 冈上肌腱完全破裂的修补术之一
图14-28 冈上肌腱完全破裂的另一种修补法