八、治 疗
腰椎间盘突出症的治疗分非手术疗法和手术疗法两类，而治疗方法的选择取决于该病的不同病理阶段和临床表现。因为每种疗法，都有其严格的适应证。多数腰椎间盘突出症是可以通过非手术治疗而获得缓解或治愈的，需要手术治疗者仅占其10%～20%。
（一）非手术疗法
包括卧床休息、按摩理疗、牵引疗法、药物治疗等。
1．卧床休息 卧硬板床休息是腰椎间盘突出症最基本的治疗方法。脊柱是负荷结构，正常的椎间盘负荷100kg时，椎间盘压缩1．4mm，而退变的椎间盘压缩2mm。卧位时脊柱负荷最小，椎间盘处于无外界压力状态，所以椎间盘内的压力也最低。Machemson曾对腰椎间盘的压力进行了测量，认为卧床休息时腰椎间盘压力可降低70%，无保护性坐位时其压力可增加40%。因此绝对卧床休息是治疗腰椎间盘突出症的重要措施。其主要原理是使椎间盘内压力降低，为突出的髓核组织还纳创造条件。
2．牵引治疗 腰部牵引可使椎间隙增宽。作者在俯卧式电动伸缩牵引治疗腰椎间盘突出症过程中，进行牵引前后椎间隙X线片的对比测量，发现腰椎间隙在牵引过程中增大，且以病变间隙增大明显，同一病变间隙，其间隙后部较间隙前部增加明显。以腰4、5椎间盘突出症为例，令患者俯卧在电动牵引床上，牵引前摄腰椎水平侧位X线片，其腰4、5间隙后部宽为5mm，前部为9mm。牵引后摄同样侧位X线片，则间隙后部宽度增至9mm，前部增至11mm。由于椎间隙增大，增加了间隙的容积，使椎间盘内的压力更加降低；由于牵引而使后纵韧带紧张，纤维环外层纤维的张力减低，故为突出的髓核组织创造了还纳的条件。
另外牵引，尤其是电动伸缩牵引，使神经根与突出髓核的解剖关系不断地发生不同程度的改变，甚至产生位移。这样就改变了髓核对神经根的固定性压迫，并对神经根周围的粘连起到分离松解作用。由于牵引能使椎间隙增宽，同样也使椎间孔增大，使神经根通道增宽，消除或减轻神经根的刺激或压迫。综上所述，牵引治疗是腰椎间盘突出症的有效治疗方法，但牵引治疗，必须配合卧床休息，以巩固其疗效。对门诊治疗的患者，每次牵引结束后，下地行走或回家途中，患肢麻痛往往又可出现，为巩固牵引后的效果，对门诊治疗患者，牵引后下地前必须配带腰围，然后再下地回家，因为腰围可使椎间盘内压力降低，回家后卧床休息，这样可以巩固牵引后效果，减轻或消除回家途中患肢麻痛的现象。
3．药物治疗 以减轻神经根无菌性炎性水肿，阻断炎性介质对组织的损害，从而达到减轻或消除腰腿痛。
（1）秋水仙碱：1979年Rask首先报道用秋水仙碱治疗急、慢性损伤性椎间盘综合征，其优良率为68%。1985年他报道3 000例的治疗结果，其有效率达92%。
作用机制：
①止痛作用：Rask报道，静脉注射秋水仙碱1mg后，在10～15min内疼痛可完全缓解，症状、体征迅速改善，但机制尚不清楚。推测有以下可能：即Rask认为致痛性物质二羟焦磷酸钙结晶、淀粉样变性物质等可以沉积到变性或损伤的椎间盘中，而秋水仙碱可以溶解这些疼痛性晶体；白三烯和前列腺素被认为是致痛的炎症介质，秋水仙碱可抑制白三烯和前列腺素的合成，从而使疼痛缓解或消除。
②抗炎作用：秋水仙碱具有一定的抗炎作用，其作用机制可能是由于秋水仙碱能减轻角叉莱引起无菌性炎症水肿；能抑制肥大细胞的组胺分泌；抑制炎症时多核白细胞释放溶酶，减轻炎症浸润和渗出；抑制白三烯和前列腺素的合成，阻断炎性介质对组织损害。
③抗微管作用：所有富含微管的细胞都可被秋水仙碱抑制，这是由于秋水仙碱能抑制细胞内微管的聚合和装配，从而抑制成纤维细胞的胶原合成与分泌，使胶原纤维的形成受阻，同时又能刺激成纤维细胞合成特异的胶原酶，以溶解胶原，从而对减轻神经根与周围组织的粘连和神经内外组织纤维化的形成都有一定的作用。
④能使突出的椎间盘萎缩：Rask用秋水仙碱治疗时，患者不仅疼痛消失，而且神经受压的体征也完全消失，他推测秋水仙碱有使突出的椎间盘萎缩的作用。Meek通过对秋水仙碱治疗前后患者的CT扫描对比研究发现突出的椎间盘组织在治疗后有萎缩现象，受压的神经恢复了正常的轮廓形态。
适应证：秋水仙碱尤其适用于初次发病而疼痛症状又较重的病例。对于病程较长、症状体征较重的患者，也有一定疗效。而年老体弱，肾和胃肠功能不良，心脏病患者应慎用，孕妇禁用。
使用方法：首日复方秋水仙碱1mg加入50%的葡萄糖注射液40ml静脉注射。从第2天起1mg／d，口服2周。治疗时间为2周～3个月。若症状已基本缓解，可停药观察或减量至0．5mg／d。服药期间，每周复查血、尿常规，定期复查肝、肾功能。
不良反应：
①按上述剂量用药，一般无不良反应，只有当2～3mg／d剂量时，可出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。减量或停药后可自行消失。
②静脉注射秋水仙碱，有时可出现注射部位疼痛，此种疼痛是自限性的。经局部热敷、理疗或口服苯海拉明25～50mg，3／d后，疼痛很快消失。
③若剂量过大可引起急性中毒，出现水样便、血便，进而导致水、电解质紊乱，甚至造成广泛血管损害而致休克。严重者可使肾脏受损出现少尿、血尿，或骨髓抑制，引起粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血。有时有周围神经炎、脱发现象。长期大剂量服用秋水仙碱有引起神经和肌肉病变的报道。但小剂量应用不会发生。
（2）脱水止痛法：对腰椎间盘突出症急性发作，伴有严重坐骨神经痛患者，可采用此法消炎止痛。即20%甘露醇250ml加地塞米松5mg，2／d，静脉快速滴注，同时口服布洛芬或吲哚美辛等。脱水剂及地塞米松连用3d停药，对急性期疼痛有较好效果。
（二）手术治疗
多数腰椎间盘突出症，是可以通过非手术治疗而取得较好效果的，约10%～20%的患者需经手术治疗，若诊断正确，适应证选择恰当，其手术效果是好的，能迅速解除患者痛苦，恢复劳动能力。
1．化学溶核术 1959年Hirsch用木瓜凝乳蛋白酶（chymopapain，其后简称木瓜酶）进行溶髓核实验，1963年Smith首先在临床将木瓜酶注入腰椎间盘内溶解髓核取得与开放式手术相似的效果。木瓜酶是一种溶蛋白酶，对椎间盘的溶解作用具有选择性，即对髓核中非胶原成分软骨黏多糖蛋白有溶解作用，而对胶原、纤维环和软骨板无影响。同时木瓜酶仅在pH7．4条件下对髓核中的软骨黏多糖蛋白进行解聚，并释放出其中的水分，使髓核萎缩渗透活力下降，失却吸水能力，导致椎间盘内压下降，从而减轻对神经根的压迫。
在Smith开始用木瓜酶不久，Sussman于1968年即用另一种特异性的溶解酶——胶原酶（collagenase）进行椎间盘组织的体外溶解试验，证明胶原酶可溶解髓核与纤维软骨，而对透明软骨及成熟的纤维组织如前纵韧带作用极少，因而首次提出用胶原酶注入椎间盘治疗椎间盘突出症。
（1）作用机制：正常椎间盘髓核是高度含水组织，胶原纤维仅占25%。而当椎间盘突出时，髓核中心水分含量下降，胶原含量大为增加，可高达60%。由于胶原酶能特异性地降解胶原，故可利用其治疗椎间盘突出症。
（2）适应证：化学溶核术主要应用于年轻、病程短、腰椎间盘单纯膨出或突出但纤维环尚完整的患者。因为当纤维环完全破裂，胶原酶等溶核剂可漏至神经根周围，引起严重的神经根粘连。所以对于髓核已疝出或游离型突出者不适用。
（3）操作技术：患者侧卧位，全麻或局麻均可。应在电视X线透视引导下无菌操作。
①腰4、5椎间盘定位穿刺：确定腰4、5椎间盘的体表位置后，于脊柱后正中线旁开8～10cm处，用4in长18号针与腰4、5间隙呈50～60°角进入，此操作应在X线电视透视引导下进行，当针尖触及神经根时，则患肢有串痛或串麻感，说明进针角度＜50°，应将针退至皮下，加大进针角度。如针尖碰到椎小关节突，则针尖应略向外移，并保持进针角度近于60°。若针尖碰到横突，则针尖应转向头或骶尾部。
②腰5骶1椎间盘定位穿刺：腰5骶1椎间隙由于解剖关系，穿刺比较困难，可在腰5横突和骶翼、腰5骶1关节面和髂后嵴之间小孔进入，其进针角度与腰4、5一样，但需向骶尾部斜30°。
③造影、注射溶核剂：透视显示穿刺定位正确后，行髓核造影，造影后15～20min缓慢注入溶核剂。5min后拔针，让患者仰卧，严密观察30min。
（4）并发症：
①过敏反应：由于木瓜酶等是一异种蛋白，故可发生过敏反应。如荨麻诊、皮肤红斑、一过性低血压。其发生率约为1%～11．8%。严重者可发生过敏性休克，发生率为0．2%～1%。
②持续性下腰痛，发生率为42%，其次是腰肌痉挛。
③椎间盘炎和椎间隙感染：椎间盘炎属非特异性化学性炎症，一般系造影剂或溶核剂引起的过敏性反应。而椎间隙感染与操作有关，发生率为0．2%～3%，需用抗生素治疗。一般无严重后果。
④截瘫和蛛网膜炎：少见，发生率约为0．4%～2．9%，其中大多为一过性。
2．经皮髓核切除术 此术是由Hijikata于1975年设计提出的。主要是通过经皮纤维环钻孔，将髓核组织做部分切除，使其椎间盘内压力降低，以减轻对神经根的压迫或周围疼痛感受器的刺激，从而达到消除或缓解症状的目的。该作者用此法治疗136例，其中椎间盘突出106例，椎间盘退行性变25例，椎体后缘骨刺5例，效果满意者为72%，失败率占28%。1990年Onik复习17篇文献，其成功率为70%以上，其中半数成功率在80%以上。
（1）适应证：根据Hijikata经验，认为此手术最好用于年龄较小，椎间盘突出程度不大，症状较轻的病例。对年龄较大，椎体骨质增生或椎间盘突出较明显、症状较重者，术后效果差。我们认为此法虽具有创伤小，出血少，痛苦小，对椎管内干扰少的优点，但其适应证极为有限，因为椎间盘突出症是一种自限性疾病，有自然恢复的可能，对于病程短，突出程度不大的年轻患者，采用非手术治疗，如卧床休息、牵引理疗，多数是可以获得满意效果的。对此类患者，若采用经皮髓核摘除术，是没有必要的。而对于病程长，年龄较大，骨质增生明显，骨刺较大合并有骨性压迫者应列为禁忌。
（2）操作方法：患者侧卧位，患侧在上，皮肤消毒后，于脊柱后正中线旁开8～12cm处，选择进针点，在局麻下用19号穿刺针穿刺，穿刺针与脊柱矢状面呈45～50°角，在X线透视引导下，逐渐进针至神经根下方的“三角形”区，该三角区的斜边为脊神经根，底边是下一椎体的上缘，另一边是关节突（图17－3），当针进至纤维环时，即有涩韧感。当针尖抵达椎间盘内时，又有明显的减压感，使其针尖抵达椎间盘，然后作椎间盘造影，如显示穿刺准确，经穿刺针置入导丝至椎间盘中央部，保留导丝退出穿刺针。在进针处做一5mm皮肤切口，沿导丝旋入套管，抵纤维环后外侧表面。随后依次插入2、3号直至最大套管，保留最大套管，拔出导丝及其余套管。然后再把环形切割器插入套管内，行椎间盘边缘切割钻孔后，将切割器退出，随即插入活检钳，咬除椎间盘组织，并用注射器反复抽吸，待取出的髓核组织量达1～3g，即可终止髓核切除术，拔除套管，覆盖伤口。
图17-3 神经根腋下工作区示意图
鉴于上述经皮髓核切除术所使用的套管和髓核钳等器械的直径相对较大，且为手控，需反复插入，能增加神经血管损伤和感染概率，故Onik等人对此作了改进，设计出一种自动切削吸收针，直径仅为2mm，工作套管的内径也只有2．5～2．8mm。操作程序基本同上，不同之处是当环锯行纤维环开窗后，退出环锯，保留套管，将自动切削抽吸针由套管内置入，深达椎间盘中心，透视无误后，通过脚控开关，启动自动抽吸切割装置行椎间盘切除。在切除过程中，应不断调整自动切割抽吸针的方向，以期获得满意的切除范围。同时还要注意观察切除的椎间盘组织的色泽，即应为无血运的组织，当已不再有椎间盘组织吸出时，即可停止切割抽吸。退出自动切割抽吸针，经套管注入含抗生素的生理盐水冲洗，旋出套管终止手术。
3．经皮椎间盘镜下腰椎间盘切除术此术就是将照明及图像传输系统的通道引进至椎间盘突出的部位，然后在电视屏幕监视下，采用特殊的手术器械将突出的髓核组织摘除。其优点是在电视监控下直视操作，手术入路有前路和后路，在此只介绍以下二种常用的后路途径。
（1）后外侧或经椎间孔途径
①适应证和禁忌证：适用于极外侧型椎间盘突出症以及椎间孔内髓核突出，对一些旁中央型椎间盘突出也可选用。但也有学者认为髓核后突出未超过1／2椎管的中央型，未移位的游离型椎间盘突出仍可用此途径。而移位的游离型椎间盘突出、合并畸形或椎间隙及椎管明显狭窄，小关节突增生明显者应示为手术禁忌证。
②体位：俯卧位或侧卧位。一般认为俯卧位有利于手术人员配合操作，定位比较固定。侧卧位有时可因肩、髋关节的旋转而导致定位和器械在椎间盘的实际位置发生改变，易引起误差影响手术。患者俯卧于能透过X线的手术床上，使腰部呈弓形屈曲，腰椎前凸变平，尽量使腰椎间隙后部增宽有利于操作；腹部悬空，有效的减小腹压，减少伤口内出血。
③定位与穿刺：在C形臂X线机透视下确定手术间隙，作出体表标志。常规消毒铺无菌巾后，根据定位标志，在后正中旁6～9cm处进针，皮肤局麻后穿刺针与脊柱矢状面呈40°～50°角刺入皮肤、皮下、然后边进针，边麻醉，依次通过腰背筋膜，骶棘肌外侧、沿椎体横突上缘、上关节突外侧缘进入工作三角区如图17-3所示。当穿刺针进至纤维环时，针尖下有涩韧感，进入椎间盘内又有减压感。C形臂X线机透视确定进针位置。
④建立工作通道，摘除椎间盘：按程序放入导丝、导管、套管、应用套管进入椎间盘镜和器械，在椎间盘镜监控下，用带有深度标志的切削刀依次旋入椎间盘内进行切削，以各种直的、弯的或可反向开口的髓核钳取出被切除的椎间盘组织，并不断冲洗吸引组织碎屑，直至彻底干净后终止手术。
该术式其优良率为75%～92%。国内田世杰报道为82．2%。
（2）经椎板间隙途径：此途径是在病变间隙的椎板下缘旁开正中线1～2cm插入导针定位，经C形臂X线机透视确定正确后，插入扩张管达椎板间隙，然后置入通道管（18mm），在此通道管内可放入椎间盘镜及可供手术操作的专用器械。在椎间盘镜监导下切除黄韧带及少许椎板下缘，进入椎管。必要时也可切除关节突的内侧缘，使神经根得以充分减压和显露，便于摘除突出髓核。
此途径的椎间盘镜下切削椎间盘摘除髓核，实际上是将传统的开放式椎间盘摘除技术与内镜（椎间盘镜）技术的有机结合，即在椎间盘镜监导下完成椎板开窗，黄韧带切除，侧隐窝扩大及髓核摘除，使硬膜囊及神经根获得完全减压。
该术式与开放式髓核摘除术相比，具有创伤小，最大限度地保留正常脊柱生物力学结构，术后优良率DeAntoui报道为92．1%，Braydai报道满意率为97%。
该术式适用于单节段腰椎间盘突出症，或合并同节段侧隐窝狭窄，经非手术治疗无效者。对多节段腰椎管狭窄、腰椎滑脱、椎小关节突增生内聚、极外侧型和巨大中央型突出者为禁忌证。
4．经皮激光椎间盘髓核切除术（PILN）从20世纪80年代至今，先后采用Nd：YAG激光、Excimer激光和HO：YAG激光为腰椎间盘突出患者进行治疗。其作用原理主要是依靠激光热效应将髓核组织汽化，使椎间盘内压力大幅度下降，同时使髓核汽化突出的髓核组织发生回缩，从而解除对神经根的压迫，使神经症状得到缓解。在临床上获得了一定疗效。1987年Ascher在动物实验的基础上，应用Nd：YAG激光初步尝试了经皮切除髓核治疗腰椎间盘突出症12例，但结果并不完全满意。在9例术后疼痛立即缓解的病例中，有5例因疼痛复发而需再次手术治疗。Liebler用Nd：YAG激光治疗333例腰椎间盘突出症随访2年，成功率为70%。Choy与Hellinger推荐使用波长为1 064nm的Nd：YAG激光。Quigley等则认为波长为2 100nm的Ho：YAG激光在水中具有高吸收率，而椎间盘为含水组织，所以更适用于经皮椎间盘切除减压术。Nd：YAG激光属红外激光，对组织穿透力较大约4mm。
1990年Sherk报道在局麻下用钬激光（Holmin YAG）为门诊患者治疗腰椎间盘突出症10例。使其腰腿痛缓解。Holmin YAG属红外激光，其组织穿透力不到0．4mm。(https://www.daowen.com)
1989年Wolgin通过实验研究，利用波长为308nm的Excimer激光（准分子激光）在55mJ／mm2的功率下成功地切除了椎间盘髓核组织。髓核中心的最高温度只有47．2℃，具有较小的热损伤，组织穿透力为0．3mm。Excimer激光属紫外激光，故又称冷光源激光。
（1）适应证
①经影像学检查证实为腰椎间盘膨出者，纤维环未完全破裂是其最好的适应证；对一部分后纵韧带下突者，此法亦可获效。
②经保守治疗6～12周无效者。
（2）禁忌证
①马尾神经综合征。
②腰椎间盘突出伴退行性腰椎不稳或椎管狭窄者。
③进行性神经根症状加重，或有严重根性瘫者。
（3）技术操作
①体位：一般取侧位，患侧在上，腰背部前屈，以减轻腰前凸。
②定位与穿刺：在C形臂X线监视仪引导下，确定最佳穿刺点和穿刺角度。一般取后外侧入路穿刺点，于患侧距后正中线旁开4横指（8～10cm）处，以病变椎间盘的中心为靶点进行穿刺。
用16G或18G穿刺针由穿刺点按术前确定的角度和距离向病变椎间盘穿刺，整个穿刺过程均在X线透视监视下进行。直至穿刺针尖进入椎间盘髓核中央后部约5～10mm。穿刺成功后退出针芯，插入内径为400～550mm的光纤，使光纤尖端恰好位于髓核中心。
③激光照射：光纤输出功率设置为10～20W，照射时间0．2～5s，间隔时间0．5～10s，照射总量600～1 850J（焦耳）。具体治疗参数，应根据个体而异。在照射过程中患者如感觉到局部有灼热感或疼痛，应缩短照射时间或延长间隔时间。照射次数约40～50次，局部照射情况，最好用CT监测，可以每隔100～200J的照射量后进行1次CT扫描，观察照射面积、髓核汽化及蒸发气体位置等情况。如照射早期在椎间隙内扩散的低密度影为蒸发气体，在光纤前端扩展的低密影为髓核炭化，当椎间隙内充满游离的蒸发气体时，应中止照射。髓核被激光照射后，产生水蒸气、碳、二氧化碳和碳化的组织碎片，应用吸引器将其吸出。最后拔出穿刺针。
5．后路腰椎间盘突出物摘除术
（1）适应证
①腰椎间盘突出症诊断明确，临床症状重，影响生活和工作，经非手术治疗无效；或在非手术治疗过程中，症状反而加重者。
②经非手术治疗虽然有效，但反复发作，症状严重者。
③突发性腰椎间盘突出症，根性疼痛症状剧烈而又无法缓解并持续性加重者。
④腰椎间盘突出症合并神经根功能丧失（如伸肌力减弱或消失，足下垂）或马尾神经功能障碍（如鞍区感觉减退及大小便功能障碍）者。
⑤伴有严重间歇性跛行，在影像学上不仅有腰椎间盘突出，还显示有腰椎管狭窄或侧隐窝狭窄者。
⑥腰椎间盘突出合并腰椎峡部不连、脊柱滑脱又有临床症状者。
（2）术前准备：除按外科和骨科手术前常规要求准备外，腰椎间盘突出症尚需做以下准备：
①体位训练：如术中取俯卧位，则术前应做俯卧训练；为使手术椎间隙及其周围组织获得良好的修复效果，故术后应卧床3～4周，包括进食、大小便均应在床上。因此术前一段时间内，患者应训练卧床进食，尤其是训练在床上大小便。以适应术后需要。
②术前亚甲蓝棘突定位：为防止术中探查错误，术前1d在放射科局麻下亚甲蓝定位。以腰4，5椎间盘突出症为例，患者俯卧，常规消毒腰背部皮肤，铺无菌孔巾，操作者带无菌手套，给患者局麻后，用针头垂直插入L4或L5棘突，保留针头，然后摄腰椎正位X线片，以了解定位针是否为所需要定位的棘突，如定位针过高或过低，应将针头拔出重新向下或向上移位插入所需棘突上，固定不动，带针头摄X线片，确定无疑后，用1ml空针抽取1%亚甲蓝（无菌）溶液0．5ml从固定针内注入亚甲蓝液，使亚甲蓝液浸入棘上及棘突内。手术时在手术野内即能找到有蓝色标志的棘突，以此为依据确定椎间盘突出间隙。
（3）麻醉与体位：根据习惯，可采用硬膜外麻醉或局部浸润麻醉，我院麻醉科均采用全麻。其体位可侧卧位或俯卧位，我科取俯卧位，让患者俯卧于拱桥支架上，该支架可根据患者体形、躯干宽度作适当调整，使其获得便于手术的最佳体位。
如无此支架，则可在胸前垫一薄枕，两侧自下胸到髂部各垫一长方形软枕，使腹部及腹股沟部悬空以免受压，减少手术野出血。
（4）手术操作
①切口与显露：以病变节段为中心，包括上下各一椎节，作后正中切口，切开皮肤、皮下组织达腰背筋膜，根据需要显露单侧或双侧椎板。为减少出血可用电刀（或电凝）将骶棘肌及其他软组织紧贴棘突、椎板面予以剥离，然后将干纱布填塞于骶棘肌与椎板之间，再用骨刀推挤纱布，将骶棘肌剥离至关节突关节的内侧，这样就可以防止因骨刀锐性损伤椎板皮质骨而引起的出血。用自动拉钩牵开骶棘肌，即可显露椎板及关节突内侧部。根据个人习惯，可用小方纱布填塞于上下极骶棘肌与椎板之间的间隙内，对防止渗血极有好处，这样手术野内干净清晰，基本无出血，便于操作。
②椎板开窗切除黄韧带：在确定开窗处，于椎板间孔先用神经剥离子深入黄韧带上极与上位椎板下缘间，将黄韧带的附丽处分离，然后用椎板咬骨钳深入椎板下缘咬除椎板，咬除范围上方至露出黄韧带上缘，外达关节突关节内侧缘，开窗大小初步以能容纳食（示）指为度。随后从露出的黄韧带上缘，紧贴黄韧带的椎管面放入神经剥离子，一方面分离黄韧带下的粘连，另一方面用神经剥离子将黄韧带向背侧掀起，用15号小刀将黄韧带纵行切开，血管钳夹起切开缘，在神经剥离子保护硬膜及外侧神经根的条件下，即可将黄韧带全部切除。至于椎板切除多少，视突出物大小，显露是否充分，以既不损伤神经根，又能彻底摘除突出物，使神经根充分减压为原则，通常采用开窗方法。在上述原则上酌情采用全椎板或半椎板切除。
③显露神经根和突出髓核：黄韧带切除后，即可见硬膜囊及其硬膜外脂肪，此时术者先以示指触摸椎管内，是否有突出物，突出物的大小及周边界限，如突出物较大，其椎板窗应适当扩大，直至显露突出物为止。用神经剥离子在突出物的上外侧剥离硬膜外侧缘，然后随硬膜囊外侧缘寻找神经根，此时是很容易发现神经根起始部和突出物的相关性的，在神经根外侧缘分离并将其连同硬膜囊向中线剥离，并用神经拉钩牵拉，即可完全显露突出物。
④摘除突出的髓核处理其他致压物：突出髓核显露后，在其表面分别向上下椎管间隙填塞棉片，既可推开椎管内静脉丛，又可达到止血目的，使突出髓核的周边充分显露，如纤维环已破裂，则髓核即呈菜花状突出，用髓核钳钳夹外露部即可将其拖出。若纤维环尚未破裂，应以15号刀的刀尖在突出物的表面环形切开，由于椎间盘内高压，可使突出的髓核自行溢出切口之外，此时用髓核钳将其缓慢夹出。髓核摘除后，用神经剥离子触拨神经根时，若神经根无移位活动仍呈紧张状态，并出现肢体弹跳或有触痛，说明神经根周围有粘连或仍有致压物存在，必须沿神经根向远侧追踪，分离粘连，清除致压物，行侧隐窝减压或椎间孔扩大以使神经根彻底松解。
⑤缝合伤口：清点纱布、棉片，冲洗伤口，彻底止血，尤其要检查椎间隙内无活动性出血后，放置引流条，庆大霉素8万～16万U直接喷涂于创面，最后按层缝合伤口。
（5）术后处理：
①术后常规应用抗生素，预防感染。
②术后24～48h拔除引流条。
③待麻醉恢复后应立即检查双下肢运动和感觉情况，并在24h内应严密观察双下肢及会阴部的神经功能。如有神经压迫症状，并进行性加重，可能由于止血不彻底，椎管内静脉丛损伤，导致椎管内血肿压迫神经所致，应立即手术探查，清除血肿及其他致压因素，彻底止血，以防因神经受压过久而出现不可逆性瘫痪。
④术后10d拆线，拆线后做腰背肌锻炼，以飞燕点水法为宜，即患者俯卧，双上肢后伸，头与背部尽力后仰，双下肢伸直后伸全身翘起，仅让腹部着床呈一弧形。
⑤术后卧床3～4周。因为髓核摘除后，椎间盘内会遗留暂时性空腔，腔内必有积血，另外摘除髓核时，不可能将髓核全部摘除，必有残存髓核，若术后3d或早期起床，尚未机化纤维化的血肿，会因过早起床站立，导致椎间隙内压力增高，使积血或凝血块及其残余髓核，被挤出椎间隙至盘黄间隙内神经根及硬膜的周围，必然造成神经根和硬膜囊的粘连。另外纤维环和后纵韧带的修复需3周左右才能完成。所以卧床3～4周，可使椎间盘空腔内的积血形成凝血块，通过机化、纤维化在椎间盘空腔内形成瘢痕组织，具有一定的抗压能力，使日后站立负重时不致使椎间隙变窄，神经根、硬膜囊的粘连机会和程度也会减少。因此术后卧床时间稍长术后疗效好，腰腿痛的残存症状及并发症少。如果术中同时植骨融合者，术后卧床时间还会更长，约3个月，待植骨块完全融合后才能下床活动。
6．前路腹膜外腰椎间盘摘除术
（1）适应证
①巨大中央型腰椎间盘突出症，行后路手术有困难者。
②腰椎间盘突出，并有腰椎不稳，腰椎间盘摘除术后需椎间植骨融合者。
③经后路髓核摘除术后的复发性腰椎间盘突出，再后路手术有困难者。
（2）麻醉：连续硬膜外麻醉或全麻。
（3）体位：仰卧位，腰部垫薄枕，使手术侧略高于对侧。
（4）切口：下腹倒八字切口或腹正中旁切口。以左侧下腹斜切口为例。手术前在正位X线片上通过两侧髂嵴最高点画一直线，以了解椎间盘突出的间隙与此线的距离，然后在患者的腹部也画两髂嵴最高点联线，以此对照X线片确定突出间隙的体表位置，并作出标志点。以此标志点为中心，做下腹部斜切口，此切口由外上向内下斜行通过脐与髂前上棘联线的中、外1／3处（即阑尾手术的大马氏切口）。
（5）显露椎间盘：切开皮肤、皮下组织，直至腹外斜肌腱膜，依切口方向切开腹外斜肌腱膜，用血管钳钝性分离腹内斜肌，腹横肌，直至露出腹膜外脂肪，用两个甲状腺拉钩深至腹膜外脂肪层，对此切口稍做钝性牵拉，其后经此小切口伸入手指，将腹膜与腹横筋膜分离，再将腹内斜肌、腹横肌剪断。为减少出血，可将此两层肌肉用血管钳夹住，再行切断，并对肌肉断端行缝合结扎止血。在剪断切口下部腹肌时，要避免切开腹直肌鞘，以免进入腹腔。同时还应避免损伤腹壁下动、静脉及男性精索。腹肌切断后，用手指借助盐水纱布，从髂窝开始将腹膜沿其外侧及反折部细心做钝性分离，连同睾丸或卵巢血管、输尿管一并逐渐推移至中线，直至显露出腰大肌内缘、椎体侧方和前方，保护腹主动脉或下腔静脉。在推剥腹膜过程中，如腹膜被撕破，应立即用细线做连续或荷包缝合。
以腰骶角为解剖标志，明确定位，确定腰4、5或腰5骶1间隙。一般而言，腰5骶1椎间盘位于腹主动脉和下腔静脉分叉处，腰4、5椎间盘位于其上方。
（6）摘除髓核：充分显露病变节段椎间盘，可用针尖穿刺以确定椎间盘与椎体界面，用尖刀将纤维环切一方形口，用髓核钳夹取髓核。髓核钳端不要超出椎体后缘。日本学者中野晁认为，当椎间盘纤维环开窗后，由于椎间盘内压力下降，向后突出的髓核可逐渐回纳至椎间隙内，这样就可以安全而比较彻底的将突出的髓核摘除。如需椎间植骨，应将椎间盘软骨板凿除，需露出椎体骨面，取大小合适的髂骨嵌入椎间隙内，最后冲洗伤口，按层缝合。
（7）术后处理：除常规术后处理外，一般患者应卧床3～4周，于床上可进行体能锻炼，行椎间植骨融合术者，应卧床3个月，摄X线片复查，了解骨愈合情况，下床后暂用腰围保护，逐渐恢复活动。
7．椎间盘替代手术的探讨 腰椎间盘突出症施行髓核摘除术，作者认为只要适应证选择恰当，手术操作规范，术后处理正确，其疗效是好的。鉴于国内外报道的疗效不一，且存在一些后遗症，如术后椎间隙狭窄椎小关节松弛移位，椎间不稳，影响了疗效。为改善治疗效果，Clowasd于1985年建议髓核摘除术后行椎体间融合术，用植骨的方法维持椎间隙高度。近年来有人在髓核摘除术后，于椎体间置入Cage（支架）以期达到支撑椎间隙高度和骨性融合的目的。但融合后相邻椎体应力增加，可加速其椎间盘及小关节退变，引起持续性腰痛或相邻椎间盘突出、椎体滑移。
为此Edelond建议用人工椎间盘置换来达到既恢复椎间隙高度，又可保留椎间盘运动功能。最早应用的椎间盘假体是在椎体间植入一金属球。但此金属球假体因缺乏衬托易陷入椎体松质骨中。国内徐印坎在Edelond设计的圆球形人工椎间盘的基础上，于1990年选用组织相容性好的硅胶，设计出不同规格的上下面为平面的硅胶人工髓核，为第一例腰4、5椎间盘突出症患者，施行了人工髓核置换术。观察1年后又做了5例，经半年以上观察于1994年发表了腰椎间盘突出人工髓核置换初步研究的报道。目前应用于临床的腰椎间盘假体是由上、下两端的钴铬合金金属板和镶嵌于两板之间的由超高分子聚乙烯构成的盘状核心结构所组成。其作用是上、下金属板上的多个齿状突起与相邻椎体连接固定，而中间的可滑动盘状核心结构，使其假体植入间隙有一定的活动功能。另外国内、外学者在椎间盘移植方面也做了不少探索。如Frick将狗腰2、3及腰4、5椎间盘连同上下2～4mm椎体切下后换位再植，Akitomo采用狗椎间盘低温冷藏（－80°）后异体移植，Olson等将狗的第7～9胸椎切下后低温冷冻（－80°）2周再异体移植，国内阮狄克用恒河猿作实验动物，认为猿的腰椎解剖结构与人类极相似，有生理性前凸，其生物学行为亦与人类接近。所以将猿腰3、4椎间盘连同上下2mm椎体切下后，立即原位自体再植。其后又对腰4、5椎间盘用同样的方法进行了异体移植实验研究。虽然上述动物实验提示椎间盘移植后有修复潜能，但其结果是在动物身上取得的，不能直接反映人体移植的可能，同时远期结果如何尚需观察，椎间盘移植后其组织形态学、生物化学、生物力学以及免疫性等方面都有待进一步研究。另外人工椎间盘置换术存在由于椎间盘弹性的特殊性及与上下椎体固定的困难性，使得目前尚未找到一种能满意替代椎间盘的材料，故在临床上也难以取得满意效果。异体椎间盘移植也存在早期退变的问题，在临床上难以应用。不过随着人体许多器官异体移植的进展，椎间盘移植也是治疗椎间盘病变的有希望的探索途径之一。
（张伯勋）