六、临床表现
（一）症状
1．腰腿痛 是椎间盘突出症的最常见症状。其发生率高达95%。大多数患者先有腰痛，过一段时间后再出现腿痛。也有腰、腿痛同时发生的，少数患者只有腿痛而无腰痛。其疼痛程度差别较大，轻者尚可坚持工作，严重者疼痛难忍，坐立不安，卧床不起，难以翻身，所有使腹压和脑脊液压增加的动作，如咳嗽、打喷嚏、排便，甚至大笑等均可使腰、腿痛加重。腰、腿痛与体位有关，卧位时症状缓解，站立或弯腰时疼痛加重。腿痛的特点是沿坐骨神经分布区放射，腰3、4椎间盘突出时，其疼痛沿大腿前方、小腿前方至足背内前方；腰4、5突出时，沿大腿后外侧经腘窝到小腿外侧至足背及趾；腰5骶1突出时，沿大腿后侧，经腘窝到小腿后侧、足跟或足背外侧。
腰、腿痛的原因，很多学者认为机械压迫神经根是引起腰腿痛的原因，由于机械性局部压迫，加上受累神经过度牵伸所致。但更多学者认为机械性压迫和化学性炎症反应是致痛的主要因素，单纯压迫引起疼痛者少见，只有炎症神经受压时才引起疼痛。如Kuslich等对椎间盘突出间隙神经根与相邻正常神经根做比较性弹拔或牵拉实验观察发现，前者神经根由于髓核压迫引起神经化学炎症反应，故比正常神经根对机械刺激反应更加敏感，引起坐骨神经痛更加明显。因为正常神经有丰富的神经外膜，包绕在神经束外，由于神经外膜由弹性胶原结构和脂肪组织组成，因而具有弹性缓冲作用，使神经不易受机械性损伤；神经束膜有化学屏障作用，能防御外来的化学刺激，从而使神经免受化学性损伤。而神经根的神经膜极不发达，既无弹性缓冲作用又缺乏化学屏障功能，因而容易遭受机械性和化学性损伤。椎间盘突出一方面由于髓核对神经根的机械性压迫，使其不发达的神经膜变性，通透性改变，另一方面由于椎间盘突出，髓核内的糖蛋白和β－蛋白外溢，对神经根产生强烈的化学性刺激，而导致化学性神经根炎。
腰椎间盘突出所致的腰、腿痛源于椎间盘纤维环，小关节及其周围组织和坐骨神经。如腰椎小关节像四肢关节一样，不仅具有关节软骨、滑膜和关节囊等结构，也有神经末梢感受器。当腰椎运动和负荷造成椎小关节退变和骨关节炎时，因而在小关节及其周围组织中存在着P物质（11氨基酸神经肽链，主要由痛觉神经纤维释放）可使神经纤维末梢感受器过敏，而引起腰腿痛。Mooney等用高渗盐水对自愿受试者行小关节注射，可诱发出明显的下腰及大腿部疼痛。后纵韧带及纤维环表层受窦椎神经返支支配，硬膜囊前壁受窦椎神经前支支配，当髓核突出物刺激这些结构时，可引起腰骶部及臀部疼痛。
2．马尾神经受损症状 腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤其发生率为5．4%～10．6%。发病前绝大多数病例有明显诱因，如按摩、推拿或扭伤史，多见于中央型腰椎间盘突出或大块纤维环髓核组织脱入椎管内，常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木，或有灼热感，排便、排尿无力。随后坐骨神经痛减弱或消失，但双下肢出现不全瘫痪，如足趾不能背伸或足下垂，双下肢后外侧及会阴部痛觉消失，大小便功能障碍，出现急性尿潴留和排便不能控制。性功能障碍，男性患者可出现阴茎不能勃起。
3．间歇性跛行 当患者行走时，随行走距离增加而出现腰痛加重，且患侧或双侧下肢的疼痛、麻木也加重。迫使患者取蹲位或坐位后，其症状逐渐缓解或消失。这是由于患者行走时，腰椎生理性弯曲发生改变，致伸直甚至后仰，使腰椎管容量平均减少4．85ml。加之突出的髓核对神经根的直接压迫，使其神经功能受损而出现肢体感觉、肌力减退，腱反射减弱，行走时无力，一般尚不出现疼痛；间歇性跛行的另一个因素是血循环障碍，Ryderik等已证实，神经受压时首先是静脉回流受阻，其次是毛细血管血流障碍，最后才影响到动脉供血。无论是静脉充血或动脉缺血，均可造成神经功能损害，而血供不足造成的神经功能损害先于压迫直接造成的神经传导功能障碍。在压迫和缺血的情况下才出现麻痛。
4．肌力减弱或肌肉麻痹 当腰椎间盘突出压迫神经根的时间较长，压力较大时，该神经根的功能就会丧失，其所支配的肌肉就会出现麻痹瘫痪。如腰4、5椎间盘突出，压迫腰5神经根，可致胫前肌、腓骨长短肌、伸长肌、伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。腰5骶1椎间盘突出，压迫骶1神经根，可使伸第3、4、5趾肌力减退或足跖屈无力。腰3、4椎间盘突出，压迫腰4神经根，可出现股四头肌萎缩，伸膝无力。
5．患肢麻木 有部分腰椎间盘突出症患者，不出现下肢疼痛，而只有下肢麻木感。主要是由于突出的椎间盘组织刺激和压迫了本体感觉和触觉纤维，引起麻木。其麻木区为受累神经根支配区。
6．患肢发凉 有少数腰椎间盘突出症患者，主诉肢体发凉，尤以足趾远端为甚。检查时其足背动脉搏动良好。此系突出之椎间盘组织刺激了椎旁的交感神经纤维，引起下肢血管收缩所致。
（二）体征
1．脊柱畸形
（1）腰椎生理前凸改变：正常脊柱有4个生理性弯曲。颈椎和腰椎为生理性前凸，而胸椎和骶椎则为生理性后凸。腰椎间盘突出症时，其腰椎生理性前凸就会发生变化，视其突出程度而出现腰椎平直、腰前凸完全消失甚至反常。其作用是以尽量增宽腰椎的后部间隙，使后纵韧带紧张度增加而对髓核产生挤压还纳作用，同时椎管后壁的黄韧带也相应拉紧变薄以增加椎管容积。其根本目的是减少对神经根的刺激和压迫，减轻疼痛症状。
（2）姿态性脊柱侧弯：除脊柱生理性前凸发生改变外，在腰椎间盘突出症时，脊柱还会出现侧弯，约占64．4%，其侧弯的程度和方向，视突出物的大小和与神经根的关系而定，脊柱侧弯常发生于腰4、5椎间盘突出症，而腰5骶1椎间盘突出症则多无明显的侧弯，这是由于髂腰韧带使腰5的横突与髂嵴、髂骨翼及骶骨连接，这样腰5就难以有较大的侧屈活动。以腰4、5椎间盘突出症为例（图17-1），如突出物（髓核）在神经根的内侧即腋下型，则腰椎凸向健侧，使其相应神经根（腰5）松弛，以减轻髓核对神经根的压迫；如突出物在神经根的外侧—肩部，则腰椎凸向患侧，使神经根离开突出物以减轻对神经根的压迫。还有一些椎间盘突出症患者可出现交替性侧弯，即开始时脊柱凸向一侧，而以后又变成凸向另一侧，这是由于突出物位于神经根的正前方，与神经根又无明显粘连，容易发生位移，故当腰部活动时，神经根可移位于突出物内侧或外侧，致使出现脊柱交替性侧弯。
图17-1 椎间盘突出物与脊柱侧凸的关系
①、②突出物在神经根的下内方；③、④突出物在神经根的上外方(https://www.daowen.com)
2．腰部活动受限 腰椎间盘突出症的患者，其腰部各方向的活动度都会受到不同程度的影响和限制。如腰椎因病变已凸向左侧时，此时令患者向右侧弯曲可无明显受限，若要患者再向左侧弯曲，则患者会因疼痛而不能完成。反之亦然。同时腰部的前屈、后伸活动也受限。尤其后伸受限明显，因后伸时，其后方椎间隙变窄而使突出物更为后突，黄韧带松弛变厚，甚至形成皱褶突向椎管，更加重了对神经根的刺激和压迫；腰前屈时，由于椎间隙变为前窄后宽，椎管前方的后纵韧带及其后侧的黄韧带均被牵拉而紧张变薄，前者可使髓核前移，后者可增加椎管的容量，从而就减轻了对神经根的压力。
3．腰肌痉挛和压痛点 腰椎间盘突出症和腰痛患者，常常有保护性腰部骶棘肌痉挛，使其腰棘突两侧的骶棘肌硬于板状，并有不同程度的棘突旁压痛。如病变在腰4、5间隙，则在腰4、5棘突间及其棘突旁有深压痛，并向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射。此种棘突旁的放射性压痛点，对腰椎间盘突出症具有重要的诊断和定位价值。这是由于腰后部结构受腰神经后支支配（图17－2）。
图17-2 腰神经后内侧支及后外侧支
如腰神经后内侧支在行走过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，并通过骨性纤维管，故腰椎椎间关节病变、韧带损伤或骨性纤维性孔内径改变，均可使其受到刺激、压迫而引起后正中旁一侧疼痛和压痛；而腰神经后外侧支沿横突背面向外下方斜行，腰1～3神经的后外侧支在骶棘肌表面向下行走一段距离后，穿过腰背筋膜到皮下，构成臀上皮神经，所以当腰椎间盘突出时，常可在臀上皮神经处有明显的压痛。
另外窦椎神经由脊神经和交感神经复合而成，支配椎管内和椎管壁的各种结构。它分主支和副支。主支主要分布于神经根袖和硬膜前面，椎体后骨膜和椎间盘纤维环后壁浅层、后纵韧带以及前硬膜外间隙内的血管和疏松结构组织；副支支配硬膜后面、侧面、黄韧带前面、椎弓前骨膜以及后硬膜外间隙内的血管和疏松结缔组织。椎管内的这些软组织包括椎间盘及韧带的感受器如受到刺激，可通过窦椎神经传入中枢，可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。
4．拉塞克（Lasegue）征 1864年由法国医师拉塞克介绍，即患者仰卧，屈髋、屈膝，当屈髋位伸膝时引起患肢疼痛或肌肉痉挛者为拉塞克征阳性。其后Armstrong、Depalma及Rothman更明确指出，在屈髋、屈膝均90°情况下，伸直膝关节时引起患肢疼痛或肌肉痉挛者为阳性。
5．直腿抬高试验 由南斯拉夫医师Lazarevic（1880）和法国医师Forst（1881）分别独自介绍此法，用于检查坐骨神经痛，即患者仰卧位，检查者一手托住患肢踝部，另一手置于膝关节前上方，使其膝关节保持伸直位，然后将下肢徐徐抬高，直至患者感到疼痛或抬高有阻力时即为阳性，并测量其抬高角度。由于正常人直腿抬高度数的范围差别很大，因此应与健侧对比。
上述拉塞克征和直腿抬高试验均作为检查腰椎间盘突出症患者坐骨神经痛的常用方法。因为坐骨神经由腰4、5和骶1～3神经根组成。有人通过尸体切除椎板暴露腰椎管硬膜囊及腰骶神经根后，观察下肢活动与神经根的关系，当屈髋、屈膝时，腰骶神经根及骶丛均处于松弛状态；当屈髋、伸膝时腰骶神经根及骶丛即紧张。在直腿抬高过程中，神经根的移动度随其抬高度数的大小而有所不同，抬高30°～40°以前神经根基本不移动，此后至70°时移动明显，70°以后又移动很小，90°时神经根停止移动。一般情况下，腰4神经根移动1．5mm；腰5神经根移动3mm；骶1神经根移动4mm。在神经根移动时，硬膜囊亦随神经根袖向远端移动。因此拉塞克阳性是由于突出的椎间盘组织压迫神经根，加上神经根又由屈髋、屈膝位的松弛状态改变为屈髋、伸膝时的紧张状态，因而使神经根的张力进一步增加，刺激了原已敏感性增高的神经根而诱发坐骨神经痛。
直腿抬高试验阳性是由于突出的椎间盘组织压迫神经根后，限制了神经根的正常活动。当直腿抬高超过了神经根原已减小的移动度时，刺激神经而致疼痛。
6．直腿抬高加强试验（Bragard征） 仰卧位患肢膝关节伸直，并逐渐抬高直至出现坐骨神经放射性疼痛，然后将该肢体的抬高程度略微降低，使其放射性痛消失，此时再将患肢的踝关节突然被动背屈而出现坐骨神经放射性痛者为阳性。
7．腘窝压迫试验 患者仰位，检查者右手将患肢抬起，使其髋关节屈曲90°，膝关节稍屈曲，左手四指放于膝前，而拇指置于腘窝股二头肌腱内侧的胫神经处，并对其加力按压，如出现由腰至下肢的放射性痛者为阳性。
8．健肢抬高试验（Fajersztajn征） 患者仰卧，当健侧直腿抬高时，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。多见于中央型腰椎间盘突出症，或患侧椎间盘突出为腋下型时，使其神经根向下移动受到限制而出现疼痛。
9．股神经牵拉试验 患者俯卧位，患肢膝关节伸直180°，检查者一手将其小腿上提，另一手放于臀部，使髋关节处于过伸位，此时若出现大腿前侧痛，即为阳性。多见于腰2、3或腰3、4椎间盘突出症。
10．仰卧挺腹试验 由史可任等提出，认为在腰椎间盘突出症患者中，虽然诱发坐骨神经放射性痛的阳性率较高。但对许多艺人、运动员、舞蹈演员等患者，他们平时练功和锻炼就能毫不费力地将直腿上举至100°以上，即使患有腰椎间盘突出症，直腿抬高也能至80°～90°，这时在诊断上就会出现困难。若采用仰卧挺腹试验，坐骨神经放射性痛就会明显出现。因此对腰椎间盘突出症的诊断是有特殊意义的。其做法是：患者仰卧，两手置腹部或身侧，以枕部和两足跟为着力点，将腹部及骨盆用力向上挺起，患者立即感觉腰痛及患肢放射性疼痛者为阳性；若此时疼痛与其放射部位并不明显，可在挺腹姿势下，深吸气后停止呼吸，用力鼓气（鼓腹），直至脸面潮红，若30s左右，患肢有放射性痛者亦为阳性；若在挺腹姿势下，用力咳嗽，有患肢放射痛者为阳性。
这是由于在挺腹姿势下，患者的背伸肌、臀肌均强烈地收缩，骨盆前倾，腹肌亦相应地呈紧张状态，呼吸也会暂时停止，致使腹内压增高，腹腔内静脉回流受阻而返回至脊椎静脉系统，促成椎管内压力突然升高，刺激已受压迫的神经，而引起放射性疼痛。