骨质疏松的预防与治疗
（一）原则
1．对症处理 骨质疏松症的临床表现为疼痛、驼背、骨折等。根据临床出现的症状和体征进行相应的处理。可以采用药物、物理、外科等不同的方法予以处理。
2．延缓骨量丢失或增加骨量 在骨质疏松症的治疗和预防中特别强调年龄段，女性35岁以前为骨量增长期，此后逐渐丢失，50岁以后呈快速丢失，在骨量增长年龄段应尽量使骨峰值加大，并使骨峰值维持较长时间，在骨量丢失年龄段（女性绝经前），应延缓其骨量丢失，在女性绝经后快速丢失时应采用相应的治疗和预防措施。骨量丢失年龄段，女35岁以后，男40岁以后，应尽量延缓其骨量丢失。
3．预防骨折的发生 骨折是骨质疏松症最严重的后果，所以预防骨折的发生是骨质疏松症的治疗和预防中最重要的，应采取的措施是使骨峰值达最大，延缓骨量丢失。
（二）防治措施
目前尚无有效、安全的方法使疏松的骨质恢复正常骨量，已经发生骨折的脊柱椎体也很难恢复原状，因此预防骨质疏松甚为重要。尤其是在青少年时期提高骨量峰值，成人后减少伴随增龄所发生的骨量丢失是其根本。虽然峰骨量的多少与种族遗传有关，如美国黑人男性的峰骨量要高于美国白人，亚洲男性峰骨量一般较低，但峰骨量也受后天因素的影响，如从儿童期就开始每天摄Ca 1 000mg比只摄500mg者的峰骨量要高得多。另外坚持体育锻炼对骨量的积累和减少骨量的丢失都是有显著作用的。
1．营养疗法 饮食原则应是：宁少勿多，宁饥勿饱；宁慢勿快，宁热勿冷；宁细勿粗，宁软勿硬。禁忌暴饮、暴食，避免过油、过咸、有刺激性食物。
主食：应以米、面、杂粮为主，做到品种多样，粗细搭配的配餐。
副食：应多吃含钙多的食物，如牛奶、奶制品、虾米、虾皮、豆类、海藻类、鸡蛋等。植物性食物中，应以绿叶菜、花菜等为主。
每日要进食足够量的奶制品。保持每日摄取适量的蛋白质。注意膳食中钙、磷比例的调整。
通过食物和经常进行户外体育活动，日光浴，从中获得足够的维生素D。三餐合理搭配是早吃好、午吃饱、晚吃少。
应避免不合理配餐，避免菠菜与豆腐、牛奶同餐。因为菠菜内含有草酸，可与豆腐、牛奶中的钙形成不易被吸收的草酸钙，从而影响钙的吸收。
避免菠菜与高脂饮食同餐。因为二者同餐也可形成不易被吸收的脂肪酸钙，从而影响钙的吸收。尤其对孕妇、乳母、儿童、青春发育期更应注意。另外应避免以未经发酵制成的面包为主食。要注意饮食结构及生活习惯，避免影响钙、磷吸收及骨量的诸因素。
（1）膳食中钙的水平：随着钙摄入量的增多，其吸收率相对下降。因为摄入过多的钙（摄入高于身体的需要量）可与磷结合成不溶性磷酸三钙，因而干扰磷的吸收。为了纠正绝经期后妇女的低钙饮食，每日应补充1g钙。对钙制剂而言，氯化钙则需要2．8g，乳酸钙为7．7g，葡萄糖酸钙为11．0g，这样才相当于1g钙。钙摄入过多，也可减少镁、铁、碘、锰、锌、铜的吸收。
（2）维生素D：通过人和动物实验均表明，钙的吸收与膳食中维生素D的含量有明显关系。在人体观察中也表明这一点，成人每日口服150U的维生素D时，钙的吸收就明显地增高。因为维生素D的缺乏，可使钙和磷的吸收下降，而血钙下降就可影响羟基磷灰石的形成。
（3）乳糖：动物实验表明，如在膳食中有足够的乳糖，则可贮留较多的膳食钙。因乳糖可增加小肠吸收钙的速度。
（4）蛋白质、钙、磷三者的关系：一些学者证实，如钙磷的摄入较低，蛋白质摄入也低，容易维持钙平衡。但Schuette在青年男性中观察到：蛋白质、钙、磷三者都高的膳食对钙的平衡并无不利的影响，却被认为是最佳的膳食配方。另外，膳食中的蛋白质，可以增加小肠吸收钙的速度。这可能是由于在蛋白质消化过程中释放出的氨基酸（尤其是赖氨酸和精氨酸），可与钙形成易吸收的钙盐。
（5）膳食中钙与磷的比值：在无机盐的相互关系中，以钙、磷比值最为重要。虽然营养学家一般认为钙、磷比值在2∶1和1∶2之间均能令人满意，但他们推荐：婴儿期的钙、磷比值以1．5∶1为宜；1岁时的钙、磷比值以1∶1为宜；以后，均维持在1∶1为宜。通过动物实验证明，钙、磷比值低于1∶2时，钙从骨骼中溶解和析出增加，严重时可导致骨质疏松症。
（6）抗生素：有报道认为，有些抗生素可增加钙的吸收，如青霉素、新霉素等。
（7）氨基酸：动物实验表明，赖氨酸、精氨酸、色氨酸等均可增加钙的吸收。Raven认为，尤以赖氨酸作用最为明显。
（8）植酸盐类和草酸：因为它们均存在于常见的食物中，并可与钙形成不易被吸收的盐类，影响钙的吸收。也有人提出，因黑麦中含有较多的植酸酶，它可破坏植酸与钙的结合。为此，有人主张在面食中加些黑麦，以减少钙的破坏。
（9）大量磷酸盐的摄入：据国内外学者的实验，均说明摄入大量磷酸盐，可与钙形成难溶性的盐类，从而降低钙的吸收。但也有些实验并不支持这一论点，这还有待进一步探讨。
（10）甲状腺素、肾上腺皮质激素及其合成的同系物：这些均不利于钙的吸收。
（11）激素：激素对维持钙的代谢是重要的，但在维持血钙浓度方面，要受甲状旁腺激素和降钙素及维生素D的调节。当血钙下降时，甲状旁腺分泌增加，即刺激1，25（OH）2D3的合成、促使肠道中钙的吸收及骨骼中钙的释放增加。相反，血钙增加，使甲状腺素下降，而降钙素增高。
（12）脂肪：从膳食中摄入过多的脂肪或脂肪吸收不良，可导致游离脂肪酸过多。它可与钙结合成不溶性的钙皂，从粪便中排出。另外，摄取过量的乙醇、尼古丁均可影响钙的吸收。为此，要避免过量摄取含乙醇的酒类和尼古丁多的香烟。
（13）酸性介质：酸性介质有利于钙的吸收，因较低的pH值，可使钙保持在溶解状态。所以钙的大部分在小肠上部酸性环境中被吸收。
（14）过量的纤维素和应激状态，也不利于钙的吸收。
（15）性别差异：男性钙的吸收高于女性，这可能与性激素有关。缺乏运动时，钙的吸收减少。
（16）骨质疏松也可受其生活习惯的影响，如乙醇对成骨细胞有毒性作用，成人每日饮酒30g后3周，血中骨钙素浓度即可下降，而停止饮酒后骨钙素水平又可回升。若每日饮酒72g持续时间在5年以上者与已戒酒2年者相比，其骨形成率要减少50%，这可能与乙醇造成的维生素D代谢紊乱有关。
2．运动疗法 实验证明，运动负荷的增加，不仅可以减缓骨量的丢失，而且可以明显地提高骨盐含量。运动疗法就是根据以上原理，针对患者功能障碍的性质与程度，而设计的手法及训练法，通过患者自身或外力的运动，达到治疗疾病的目的。
骨质疏松患者，由于椎体压缩骨折，脊柱变形，不良姿势而导致的慢性腰背疼痛，或长期卧床导致的肌肉萎缩，关节活动度受限，运动功能低下等，均可以通过运动疗法取得良好的效果。
3．药物治疗
（1）维生素D类药物：使用1，25（OH）2D3治疗能有效防止骨量丢失，并增加Ca的吸收。其机制与1，25（OH）2D3能刺激成骨细胞分化，增加肠、肾等脏器对Ca的重吸收，进而增加血浆Ca2＋水平。临床研究证实，长期糖皮质激素服用者，1，25（OH）2D3（0．5μg／d）治疗1年，能明显改善糖皮质激素造成的脊椎骨骨密度减少，并使骨钙蛋白恢复到正常水平。
临床研究发现，0．25μg／d 1，25（OH）2D3治疗能显著纠正绝经后骨质疏松症患者的肠道Ca2＋吸收不良，并对糖皮质激素造成的Ca2＋吸收紊乱亦有较好疗效。其作用与1，25（OH）2D3浓度呈正相关。0．5μg／d治疗对Ca2＋吸收的影响最强。
（2）降钙素
①密钙息（miacalcic），又名salmo-calcitonin，由瑞士山德士药厂生产，为人工合成鲑鱼降钙素，活性比猪或人降钙素高20～40倍，且作用持久。在美国和欧洲广泛应用。
剂型有注射剂，每毫升含50U，或100U，供皮下、肌内和静脉注射。密钙息鼻喷雾剂，每次鼻喷为50U，写为miacalcic nasal50，一瓶含700U。
剂量和用法：
短期疗法：主要是治疗骨质吸收所致的骨痛。选密钙息注射剂者，第1周每日皮下或肌内注射50～100U。第2周隔日注射50～100U，骨痛于第3d开始明显缓解，第7d达最大疗效。若选密钙息鼻喷雾剂，第1周每日睡前左右鼻孔各喷1次，共100U，第2周后可酌情减量。
长期疗法：主要是治疗骨吸收生化指标增高的骨质疏松症。可隔日注射50～100U，至少6个月。然后再改为1周2次注射：50～100U。作为维持量治疗，疗程依病情和疗效反应决定。
全部患者应在治疗期每日补充钙600～1 200mg，以防低血钙所致继发性甲状旁腺功能亢进。
对降钙素过敏者禁用，怀孕和哺乳时不宜应用。面部潮红和热感、轻微恶心和呕吐不必停药。
肌内或皮下注射密钙息后，其生物利用度为70%，1h可达最高血中浓度，其排出半衰期为70～90min。高达95%的密钙息及其代谢产物从肾脏排除。蛋白结合率为30%～40%。单一剂量50～100U喷鼻剂的生物利用率为肌内注射的40%，鼻内使用后3～4h达最高血药浓度。(https://www.daowen.com)
②益钙宁（elcitonin或elcatonin），由日本旭化成药厂制造，为人工合成的鳗鱼降钙素。剂型为注射液，10U1支或40U1支，肌注。
剂量和用法：主治骨质疏松症引起的疼痛，成人10U肌注，1周注射2次，可随病情适量增减。有中枢镇痛作用，但不与鸦片受体起作用。对骨吸收亢进患者，本药抑制骨吸收。
本品为多肽制剂，有引起过敏性休克的可能性，应详细询问既往过敏史，如皮肤过敏、支气管哮喘史等。偶可有转氨酶升高、血钠降低、眩晕、手麻等。孕妇及哺乳者不宜用此药，小鼠注射本药1年后垂体肿瘤发生率增高。
药物动力学：大鼠肌内注射125I标记的elcatonin后，经30min达最高血药浓度，成人用药30min后达高峰，血中持续时间为120min，胃及肾在用药2h后，肠、肝、骨在30～60min达血药高峰，48h内向尿中排泄约74%，粪中排泄约7%。
降钙素与钙合用的必要性：若单独使用降钙素，可引起低钙血及低钙血所致继发性甲状旁腺功能亢进，继发性甲状旁腺功能亢进可增加骨质吸收，骨丢失。因此应用降钙素期间应补充元素钙600～1 200mg／d。
患者若有维生素D缺乏，应适当补充。凡供给钙和维生素D者，宜监测24h尿钙在正常范围，以防尿钙升高引起肾钙化和肾结石等慢性肾功能损害。
（3）氟化物：氟化物在骨质疏松症的治疗中是一种促骨形成的药物。经研究证实，氟化物对人体成骨细胞有直接的刺激作用，并可持续性地增加中枢骨的骨密度，甚至纠正已丢失的骨量。经氟化物治疗后，脊柱骨密度增加的绝对值约为10mg／（cm2·年）。Riggs和kleerekoper的研究发现，骨质疏松症经氟化物治疗后，腰椎的骨密度平均每年上升9．1%，脊柱骨折的发病率也随之下降。Dure-Smith等提出应用氟化物治疗骨质疏松时，氟对中枢骨的疗效优于周围骨，若在治疗中加用钙和活性维生素D3，则可同时提高周围骨的骨密度。
研究证明，如氟化钠对骨组织最突出的影响是刺激成骨，应用氟化钠后，新形成骨可增加至5倍之多，而新骨形成是在骨外膜下，致使骨体积增加。在骨小梁上也有新骨形成，使骨小梁厚度从50μm增加至70μm，故骨小梁增粗。但氟化物对骨组织学的影响取决于氟的剂量，氟化物的推荐剂量为30～80mg／d。低于30mg／d的治疗对骨的影响尚未得到一致性的结论。而超过80mg／d则会出现不规则的交织骨代替板层骨的现象。氟化物还会导致新形成骨的矿化过程迟缓，严重的矿化过程不良可引起局限性或广泛性的骨软化。钙缺乏可能也是氟造成骨软化的主要原因之一，也可能与氟直接减缓骨矿化的过程有关。故氟化物所形成的新骨，钙化程度差，属类骨组织，在组织学上有类似于骨软化症的表现。因此，在应用氟化物治疗时，必须同时补充足够量的钙（1 500mg／d）和适量的活性维生素D3，可以纠正氟治疗过程中的钙缺乏。
氟化物的不良反应与治疗时体内血氟水平和服用剂型有关。其主要不良反应表现在胃肠道和骨关节方面。胃肠道反应很大，以致患者难以耐受。但使用肠衣氟化物或单氟磷酸等则反应明显减少。骨关节反应主要足、踝、膝关节的疼痛。
（4）雌激素：女性绝经后骨质疏松，又称Ⅰ型骨质疏松，是原发性骨质疏松的重要部分。这一分型的本身表明了绝经所致的雌激素缺乏与骨质疏松的密切关系。妇女绝经后，体内雌激素水平下降，骨代谢发生明显变化，骨转化增加，吸收大于生成，导致代谢的负平衡，进而造成骨丢失。许多研究提示与绝经有关的骨丢失过程是非线性的，以绝经后的头3～5年丢失速度最快，特别是第1年。这段时间脊椎骨丢失速度比四肢骨快。由于绝经造成的骨丢失很可能占绝经后头15～20年内骨丢失的大部分。此后，与年龄相关的骨丢失在总的骨丢失中所占的比重逐渐上升。
既然雌激素减少是产生绝经期后骨质疏松症的重要原因，对此类患者应用雌激素治疗是绝对适应证。因为雌激素可使骨吸收减少。Nachtigall等对绝经期后骨质疏松患者用雌激素治疗，不仅发现雌激素对治疗骨质疏松有效，而且还发现与用药时间有密切关系。如在绝经后立即或3年内即开始应用雌激素，其骨质疏松可获改善，但在3年以后才开始用药则无效，骨质疏松仍继续发展。另外长期应用雌激素也会出现一些不利不良反应，如子宫内膜增殖、功能性出血，甚至引起宫颈癌、内膜癌等。
（5）雄激素：雄激素用于治疗男性骨质疏松意见尚不一致。以往研究发现，雄激素在青春期前可使松质骨和皮质骨的骨量均有所增加，而青春期后，仅能增加皮质骨的骨量。Nordin等认为雄激素治疗男性骨质疏松症的作用可能是通过提高血1，25（OH）2D3浓度，增加肠钙吸收从而抑制骨吸收，但对骨形成并无作用。
（6）孕激素：孕激素可和成骨细胞的受体结合直接作用于骨；也可通过和成骨细胞的糖皮质激素受体竞争而间接作用于骨，所以孕激素可能在骨吸收和骨形成的偶联过程中发挥作用。
（7）二膦酸盐：二膦酸盐能防治原发性骨质疏松症，使丧失的骨组织恢复。如Movsowitz等在切除双侧卵巢所形成的原发性骨质疏松症的大鼠腹腔内，注射二膦酸盐2－HEBP，不仅使骨吸收被抑制，还能使骨量增加。在临床试用中亦能表明其能抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折的发生率。但二膦酸盐是一种剂量依赖性药物，当大剂量持续应用时，能阻滞正常骨组织矿化，从而导致骨软化，反而增加骨折的发生。如在原发性骨质疏松的大鼠皮下注射HEBP（etidronate），当其剂量为2mg（kg·2d）时，能抑制骨丢失；而当剂量改为8mg（kg·d）时，反而加重骨质疏松。Heaney等给原发性骨质疏松症患者持续口服HEBP20mg（kg·d），1年后骨吸收被抑制，但骨矿化也受到相同程度的影响，使骨折发生率增高。但Storm等给66例原发性骨质疏松症患者口服HEBP5～10mg（kg·d）×2周，停药13周，重复10个治疗周期，结果发现脊柱的骨无机盐含量明显增加，脊柱骨折发生率显著下降。所以单独间歇、周期性地给予二膦酸盐可取得满意效果。
二膦酸盐无特殊毒副作用，但大剂量应用时，可引起腹泻、呕吐等胃肠道症状，降低肠道对Ca2＋的吸收，抑制1，25（OH）2D3的合成。
（郭义柱）
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