脊柱常见病变的X线表现
1．颈椎退变与颈椎病 颈椎生理曲度变直，甚至向后成角畸形。骨质增生，以椎体后缘为甚，有时变尖，影响椎间孔。椎间隙狭窄以下位颈椎多见。正位片示钩突骨质增生。斜位及侧位显示椎小关节面模糊，硬化或狭窄。部分患者还显示横突孔周围骨密度增高。现在认为，并有颈髓功能障碍的颈椎病以50岁以上患者最多，其病理基础多半先有椎间盘退变。最常见部位为C5～6，其次为C6～7。而钩椎关节、椎小关节的退变以中、下位颈椎为多。椎间孔受累、变小系因围成该孔的椎间盘退变、钩椎关节和椎小关节骨肥厚所致。C3～4、C4～5及C5～6椎间孔往往受影响变小，均可为斜位颈椎片显示。颈椎退变可有颈部疼痛，颈部僵硬，神经根症状以及眩晕，后者被认为是椎基底动脉供血不足和前庭功能紊乱。需要指出的是，颈椎退变严重程度与有无上述症状之间不一定有相关性，尤其是40岁以后的患者。所以，颈椎退变与颈椎病应是两个概念。实际工作中，曾遇到有明显颈椎退变，较广泛骨赘形成的患者却无症状和体征，而有患者颈椎退变与患者年龄相比不很明显者却表现为剧烈疼痛、用药几乎无效。该患者MRI增强扫描显示左侧C5～6椎间孔内脊神经有异常对比增强，经手术，疼痛减轻、消失。前纵韧带钙化和骨化是弥漫性特发性脊柱骨肥厚（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）最常见的一种，X线片显示效果好。DISH多见于中老年，其中，糖尿病、饮酒过多以及钙、胡萝卜素、维生素A、维生素C和维生素E摄入不足者易罹患此病。最初，以胸腰段脊柱为明显，患者有间歇性不适、活动不灵活；以后，胸腰段僵硬、出现疼痛并加重，并累及颈椎。X线诊断DISH要同时具备如下几点，即钙化或骨化发生在连续4个椎体的前外侧部；不存在或仅轻微椎间盘退变以及无椎小关节、骶髂关节强直或糜烂。要注意，如颈椎前纵韧带高度骨化可造成对咽部压痕，引起吞咽困难。后纵韧带广泛骨化（extensive ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）并有慢性颈髓病早在1960年由日本首先报道。患者以50～60岁为多见。OPLL与DISH很可能有相近的病原以及相似的发病机制。几乎一半的DISH同时存在OPLL，而超过20%的OPLL中并有DISH。OPLL主要的神经病学症状有下肢运动与感觉障碍；上肢运动与感觉障碍以及颈臂疼痛即主要表现为颈、肩与臂疼痛。OPLL的X线表现颇为典型，即顺沿椎管前可见宽度为1～5mm的密集骨化带。骨化带可表现为连续，即位于连续几个椎体、椎间隙之后。也可呈断续分布，仅椎体之后。椎体之前常有骨赘形成，但椎间隙仍正常。OPLL多见于颈椎。
2．腰椎退变与腰椎椎间盘突出症 X
线片显示腰椎序列不连、生理前突减小或消失。椎体边缘骨质增生、有骨赘甚至骨桥形成。椎间隙变窄，前后宽窄不等，可呈前后等宽或前窄后宽。椎体周围相当于终板以及软骨下骨皮质毛糙、高低不平。有时可发现椎间隙内有真空现象。双侧椎小关节密度异常，椎小关节相邻骨面不光滑、对合不佳。左右椎小关节不对称。腰椎稳定性较差，椎体前、后缘纵行曲线呈台阶状。椎间骨软骨病（intervertebral osteochondrosis）表现为真空现象、椎间隙狭窄和椎体反应性骨硬化，是一种较常见且有特征性的腰椎退行性改变，有别于其他疾患如椎间盘炎并骨髓炎。真空现象也可见于退变的椎小关节。在此，有必要关注有时发生在中、下段腰椎的椎体特发性节段性骨硬化（idiopathic segmental sclerosis of the vertebral body），多见于中青年妇女，可有外伤史或腰背疼痛。目前，认为上述X线片显示的靠近椎间盘的腰椎椎体局部密度增高，既不是感染，又不是肿瘤。
3．脊柱骨质疏松并压缩性骨折 骨质疏松指一定单位体积内骨质数量的病理性减少。近些年来，老年人脊柱压缩性骨折者日渐增多。经X线检查，多半是有骨质疏松背景的。比较困惑的是，如何与脊柱转移瘤相鉴别。目前比较认可的观点是，骨质疏松并椎体压缩性骨折者，椎弓根无明显异常、椎旁无异常软组织影以及侧位片显示病椎体后缘扭曲、向后成角，如见骨折线或真空现象，诊断把握更大。如4～6周后复查，可见病椎体密度较前增高、更易显出真空现象以及有时可见骨折线。复查时病椎体进一步塌陷也可以符合骨质疏松并压缩性骨折在修复中，不一定就提示病变恶化。脊柱转移有所不同。可以多脊柱平面受累，且侵犯椎体附件如椎弓根。此外，椎体后缘向后弧形膨隆，严重时可见椎旁异常软组织影。无真空现象。4～6周后复查，多半呈现脊柱受累平面有增多，椎体附件骨质破坏或骨硬化加剧（成骨转移）。由于MRI及CT有时在区分骨质疏松并脊柱压缩性骨折与脊柱转移时相当困难，所以，X线片，特别是随访X线片仍不失为一种不可或缺的影像学检查方法。
4．胸椎退变与胸椎脊柱后凸 胸椎退变较少且程度较轻。椎间骨软骨病好发于胸椎中段，而胸椎关节强直则多见于胸椎中、下段。胸椎椎间盘突出较少见，除非有外伤，偶见节段性黄韧带骨化，致椎管狭窄。在老年人，胸椎脊柱后凸较常见，其可分为骨质疏松性脊柱后凸和老年胸椎脊柱后凸（Senile thoracic kyphosis）或兼有之。前者，由于骨质疏松，常造成椎体前份塌陷，椎间隙未受影响；后者，因为纤维环前份变性、撕裂，造成环纤维化，硬化甚至骨桥形成，主要变化在椎间隙，所以，对于老年胸椎脊柱后凸者，胸椎侧位X线片可提示脊柱后凸原因，为治疗提供依据。
5．脊柱结核 病变通常起于椎体前份，呈骨质破坏。约一半病变可通过椎间隙累及邻近椎体。远隔椎体受影响系因病变顺沿前纵韧带下蔓延。此外，可形成硬膜外脓肿。通常，椎体附件较少或较晚受累，椎旁软组织肿块含有钙化提示结核性脓肿。广泛的骨质破坏以及严重的脊柱后凸畸形系结核性脊柱炎的特征性X线表现。
6．脊柱肿瘤
（1）血管瘤：病变限于椎体内时，表现为相互平行或垂直的、似灯芯绒样的粗大骨小梁。病变由椎体长入硬膜外时，椎体骨皮质破坏、断裂。
（2）骨软骨瘤：病变为有蒂或无蒂的骨性突起，源于椎体附件。病变内钙化灶多为软骨帽所致。
（3）巨细胞瘤：边界清楚、溶骨的膨胀性病变，以无硬化缘为特征性表现。(https://www.daowen.com)
（4）动脉瘤样骨囊肿：边界清楚，溶骨的膨胀性病变，偶可见软组织成分。
（5）骨样骨瘤和骨母细胞瘤：骨样骨瘤被显示透光的瘤巢，偶可见点状钙化，周边有密集的骨硬化。骨母细胞瘤表现为膨胀生长的溶骨性病变并有软组织肿块。
（6）嗜酸性肉芽肿：界限清楚的溶骨性病变、无边缘硬化，椎体塌陷呈纸板状。
（7）脊索瘤：边界不清楚的破坏性病变，可含有不定形钙化。椎旁及硬膜外有软组织肿块。
（8）骨肉瘤：界限不清的骨质破坏性病变。可表现为溶骨性或成骨性，或混合性。并有较明显的软组织肿块。
（9）软骨肉瘤：边界不清的骨质破坏病变，并有散在钙化以及椎旁软组织影。
（10）尤文肉瘤：界限不清的骨质破坏病变并有椎旁软组织肿块，通常较少有骨膜反应。
（11）淋巴瘤：非霍奇金病呈边界不清的破坏性病变，常合并有椎旁软组织肿块。霍奇金病由于引起骨质硬化，使椎体呈象牙样骨质密度。
（12）脊柱转移：界限不清的溶骨性病变或成骨性病变并有较明确的椎旁软组织肿块。病变可单发，也可多发。骨质破坏往往同时累及椎体附件如椎弓根、椎板，使它们的结构不完整或消失。
在评估当今影像学检查中X线片价值时，有必要聚焦腰痛作一简要评价。腰痛发病率高，检查及治疗费用昂贵，其原因也颇有争论。腰痛常并有一侧臀部、下肢疼痛。腰神经根病（根病）以下肢后外侧部疼痛为特征并可放射到膝以下。神经源性跛行指腿疼痛、无力或有感觉症状，且因步行加重、坐下休息症状可减轻或消失。腰痛或根病首发时病程较短，而且采用保守治疗（非手术）后，50%的患者在1周内症状完全消失，90%的患者在12周内完全康复。遗憾的是腰痛易复发。据统计，凡作过保守治疗腰痛曾被消除的，其中有25%的患者后来又复发；同样，经手术治疗的腰痛患者，在手术后4年内，又有15%患者旧病复发。面对诸多腰痛患者，一个日常工作中几乎天天遇到的问题是，首选哪一种影像学检查？腰椎X线前后位、侧位平片应是第一考虑。由于检查费用低，又能筛选患者以除外退变、先天性、感染或肿瘤病变引起的腰痛，所以，腰椎X线片仍应作为腰痛患者的首选检查。在为期6周的保守治疗完成之前，原则上不主张再作CT或MRI，除非在上述阶段患者病情突然加重或进行性加重。腰痛经保守治疗完全消失的病人，不用再作腰椎正侧位片复查。对于保守治疗无效的腰痛患者，作MRI为明智的选择。MRI与X线片之间的信号与密度、冠矢状位与正侧位之间的可比较性以及显示骨髓好与显示骨皮质好的可互补性，均使临床医师获得足够的信息、能作出正确的判断。惟手术后的腰痛患者，不主张作腰椎正侧位平片检查，应首选MRI增强扫描。