颈肩腰腿痛的康复评估
第十九章颈肩腰腿痛的康复治疗
第一节 医学康复的目的和原则
颈肩腰腿痛病不是单一疾病或某一特定疾患的名称，而是由多种疾病所致的综合征，涉及到解剖学、生理学、病理学、生物化学、生物力学、药理学、神经科学、骨科学、医学心理学等多学科的综合知识。由于致病原因复杂，诊断上尚无特异性检测方法和治疗上还缺乏根治手段，所以在欧美发达国家里除脊柱源性或关节疾患外，大多还归因于心理性疼痛。脑力劳动者中发病率较一般人群高，正成为求医、住院的主要原因之一。
颈肩腰腿痛的诊断分类目前仍无统一的认识。按病理组织学分类可以归纳为软组织损害、骨关节疾病和神经血管性病变。按发病部位分类需着重鉴别为颈胸腰椎椎管外软组织损害还是椎管内软组织与骨性组织病变，或者是椎管内外两种病变兼有。若按疼痛的病因有分为外伤、劳损、炎症、退变、变异、肿瘤等。仔细询问病史，必要的物理检查是重要的诊断手段。电生理学检测、X线摄片、超声检查、CT扫描或MRI等影像学检查对骨关节、神经血管病变具有一定的临床诊断价值，但仍需根据病史与体征进行综合分析，才能做出正确诊断。
本病症的康复治疗迄今尚无规范性方案，甚至还缺乏一种符合客观的康复评估方案标准。某些治疗方法还存在争议，如严格卧床休息曾经被认为是下腰痛的标准化治疗方案，其治疗依据是生理学观点认为卧位是腰椎间盘承受压力最小的体位，患者躺下后可有短暂的疼痛减轻。美国华盛顿大学医学院疼痛治疗中心研究结果，分别卧床3d和7d、3周后和3个月后两组的治疗结果没有区别，惟一的区别是卧床的时间越长而丧失的工作日越多。疼痛的剧烈程度、持续时间长短及物理学检查异常发现均不能作为预测患者需要卧床时间长短的依据。国外另一组研究表明，腰腿痛患者尽量维持正常的活动组，较按强迫训练组与绝对卧床组的正常工作时间要短，治疗花费也少。绝对卧床组花费时间最长，强迫训练组要依赖他人帮助最多，此两组所需治疗花费差不多。所以在西方，绝对卧床休息或加强训练的治疗方式已逐渐不被提倡。当今，发达国家正认识到颈肩腰腿痛病因学康复的重要性，因为仅有临床发病阶段的治疗是不完全的，不能消除临床后期存在的发作性致病因素，因而仍有可能导致疾病的复发。
颈肩腰腿痛康复的目的在于使患者恢复健康状态和工作能力、职业技能并参与社会。我们知道，任何疾病的发展过程并非与临床表现的时间相符。国外学者建议将医学康复分为5个阶段：①康复预防，患者处于临床前期（亚临床期）；②住院阶段即临床发病期；③门诊阶段，即临床不完全缓解期；④疗养阶段，即处于临床完全缓解区；⑤代谢康复阶段即临床后期（无症状期）。我们不能仅仅注意到临床发病期的症状和体征变化，缓解或者不完全缓解，还要仔细观察和询问临床前期（或称预防性康复阶段），可导致疾病的进展和临床发病的危险因素，如精神紧张、过于疲劳、不适当的体位、有害的运动、强力的持重，不良的环境气候等。尤其要重视临床后期的康复措施。该期（或称代谢康复阶段）的特点是临床症状已消失，在保持细胞与亚细胞水平层次已经变化的功能结构上临床痊愈，但是在脊柱及其软组织某一部分出现膜水平的结构变化就可能导致疼痛的发生。因此，颈肩腰腿痛病的医学康复的目的应该是既能消除导致疼痛发生发展的病理性因素，如神经血管受到机械性压迫刺激因素，软组织无菌性炎症反应，不同水平的神经调控机制发生障碍等，并能消除临床后期无症状期的发病性因素，为从临床前期已存在的代谢障碍与结构改变正常化创造条件，停止病理过程，使脊柱恢复功能、机体恢复健康。由此看来，医学康复是颈肩腰腿痛病现代医学概念的重要组成部分，康复医疗是临床医疗的不断延伸与深化。
根据我国临床实际情况，多数患者疼痛性疾病只能在门诊处置，所谓的住院阶段与门诊阶段是难以划分的。作者的看法是将医学康复分成三个阶段较为适宜，即临床发病期、临床缓解期和临床康复期。这样体现了医学康复的早期介入，而又与康复预防（属预防医学范围）相衔接。任何疾病的临床康复期十分重要，颈肩腰腿痛病也不例外，只有使亚健康状态（临床前期）已存在的结构损害与代谢障碍通过康复医疗手段获得缓解或痊愈，才有可能不导致疾病的复发。
康复医疗的原则，包括病因治疗与对症治疗。尤其重视病因治疗，对于发病原因确实者应尽可能消除致病因素，特别要提防骨关节和软组织的结核、肿瘤等极端情况，必须予以排除。对于疼痛明显者，则需进行及时和有效的对症治疗。常规处理措施包括消除椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外病理性炎症反应，松解椎管外软组织痉挛以消除对脊柱节段性的异常应力作用、增强神经中枢和外周神经对疼痛的调制作用从而达到控制疼痛。通过手法推拿、银质针疗法、硬膜外药物注射、理疗牵引、中药外敷及必要的休息制动等康复治疗手段，使疼痛缓解，促进康复。对于慢性患者，要重视精神心理因素的作用，及时矫治焦虑、抑郁、恐惧等心理。康复治疗后期恰当运用运动疗法与医疗体育，加强练功，巩固疗效，回归社会。
第二节 康复医疗方法
颈肩腰腿痛病的医疗康复除了要纠正代谢紊乱、调节免疫功能、防止疾病再发等内环境因素作用外，重点应该放在促进骨关节和软组织损害的修复和提高机体生物防御能力。对骨与软组织而言，即要增强骨组织强度，提高肌肉组织的力量与机能。其核心问题则是改善血运和神经调控促进组织恢复，为此，可以采用综合的多种康复医疗手段与措施。常用的方法手段较多，作者依据30余年的临床经验及对患者长期的疗效观察，认为银质针疗法、医疗体育、中药外敷、手法推拿理疗和牵引等康复医疗方法行之有效，有的需持之以恒，有的则短期处置便可。手法治疗、理疗、牵引疗法在本书第十三章上详述，以下仅对上述前三种疗法作重点介绍。
一、银质针疗法
（一）银质针疗法简介
我国古代使用金针、银针治疗伤病历来已久，相传是从古代“九针”发展而成。中华民族祖先创立的中医药学体系（中医理论、中药学、针灸学），其中针灸学占有相对独特的地位。迄今针刺镇痛乃至治疗痛症已是家喻户晓，广为流传至世界各地。但是，我们对银质针针刺疗法在治痛方面，有独特的远期疗效却是鲜为人知，该疗法仅在南方民间医师中单传沿用。20世纪70年代，上海市静安区中心医院骨科宣蛰人在开创人体软组织松解手术治疗严重腰腿痛和腰椎间盘突出症失败病例的认识基础上，以软组织损害性压痛点分布规律，即严格按照人体软组织外科解剖，采用民间流传使用的银质针（白银制作）作密集型针刺疗法，取得了意想不到的疗效。既有强烈的镇痛作用，又有远期的治痛效果。更为惊奇的是，发现凡经针刺的部位均产生持久的肌肉松弛效应，即人们难以对付的疼痛而致的肌痉挛状态神奇地获得解除。这是传统的银质针针刺疗法在软组织外科学理论指导下取得的一次技术上的突破。也就是说，经一般物理疗法和药物治疗难以奏效的、须经外科松解手术才能治愈的顽固性痛症，采用密集的银质针针刺治疗能取得显著疗效。迄今，这种“以针代刀”的治疗方法（非针刀疗法）已经迅速推广到全国众多医疗单位。从某种意义上讲，银质针疗法看似行针，依然遵循“宁失其穴，毋循其经”的原则，实为松解手术，已成为现代针刺疗法中的一个独特的分支。从20世纪70年代以来，约有20 000余例严重的腰腿痛、颈臂痛、肩关节痛、膝关节痛症患者经采用该疗法，收到了较为满意的疗效，治愈率达90%以上。在慢性疼痛性疾患的治疗家族中增添了一名新成员，有望成为人类疑难痛症的有效治疗手段之一。
（二）银质针的制作规格及特点
1．制作规格 银质针多用85%白银及掺杂少许铜、铬合金熔炼而成，经抽丝分段，针粗约1．0～1．1mm，针柄用细银丝作紧密的螺旋形缠绕，针端尖而不锐，针尾焊接成小圆球形。针柄长度为5～6cm，针体的长度分为6、8、10、12和15cm 5种规格，适应于人体各种不同部位。依肌肉厚薄程度，进针方向穿过肌肉深度选取不同规格的银质针。一般而言，腰臀部肌肉丰满部位选择较长的针，其次是颈背部，关节周围部位则选取较短的针即可。
2．治疗特点
（1）肌筋膜在骨骼上的附着点（区），而非一般针刺的涉及穴位的概念。所以，银质针针刺要比普通针灸部位深在而且范围大。
（2）针体较粗。直径为1．0～1．1mm，不会因为肌肉的过度收缩而引起断针或滞针。普通不锈钢制成的毫针，因其直径细而质地硬，倘若向深层组织进针，一旦由于强烈的肌肉收缩反应，极易发生断针或滞针，造成意外。
（3）质地较软。以白银为主体原料的银质针质地较柔软，此特点决定该针可以沿着骨膜的骨凹面弯曲推进而不折断，有利于较远距离的针刺，以扩大治疗面，且容易准确地刺到发痛部位。
（4）传热作用快。银质针针刺也需用艾绒燃烧加热，由于白银的传导热能快，电阻小，而针体针尖温度并不很高，患者仅感觉局部温热比较舒适。根据中国科学院生理研究所动物实验的测定结果，银质针的尾处艾球燃烧时测得体外的针体温度为＞100℃，刺入皮内的针体温度为55℃，针尖温度为39～41℃。这种热能传导到深层发痛部位且扩散到周围病变软组织，依据针数的多少，密集程度形成深层的穿透肌肉组织直达骨膜的热反应，这是一般物理疗法所不能比拟的。
（三）银质针疗法的适应证及禁忌证
1．适应证
（1）由颈椎管或腰椎管外软组织损害所致的慢性痛症：如①颈肩臂痛；②腰臀腿痛；③头部与面部痛；④肩周炎；⑤膝关节痛；⑥跟底痛。
（2）与软组织损害相关的血管神经受累的临床症候：如①半身麻木、发凉、多汗或上下肢凉木；②头晕、眩晕症、耳鸣、视物模糊；③猝倒、头部发木、眼胀、张口困难。
（3）与软组织损害相关的脏器功能障碍的征象：如①痛经、阳痿、生殖器痛；②胸闷、气短、失眠、心悸；③腹胀、腹痛、便秘；④尿频、尿急、排尿无力。
2．禁忌证
（1）严重的心脑血管病、肾功能衰竭者。
（2）月经期、妊娠或贫血衰弱者。
（3）血小板减少等血液疾病或有出血倾向者。
（四）银质针疗法的操作步骤及注意事项
1．操作步骤
（1）依针刺治疗需要采取相应舒适的体位，如头颈背部采用坐位，并取颈部前屈位。腰部或臀部则采取俯卧、侧卧体位，股内侧部或膝踝关节部取仰卧位，以利于操作而且可以避免晕针的发生。
（2）依据病情的需要确定针刺部位与范围。在软组织痛的特定病变组织中选取压痛点，一般压痛点之间的针距为1．0～2．0cm。故称谓“密集型”针刺法。压痛点多为肌肉或肌筋膜与骨膜的连接处，具有严格的解剖学分布，同手术松解的部位和范围相一致。选取痛点须正确仔细，切勿遗漏，否则尚需“补课”重新治疗。
（3）在无菌操作下于每个进针点各作0．5%利多卡因皮内注射形成直径约5mm的皮丘，使进针时艾球燃烧时不会产生皮肤的刺痛与灼痛。对于较大部位的压痛区域如腰部、臀部或颈背部目前已采用恩钠乳剂局部涂抹进针点，2h后即产生麻醉作用，进针区域皮肤、皮下肌肉可以达到无痛。
（4）选择高压消毒的长度合适的银质针分别刺入皮丘，对准深层病变区域方向作直刺或斜刺。经皮下肌肉或筋膜直达骨膜附着处（压痛点），引出较强烈的酸沉胀麻针感为止。通常软组织病变严重，其针感愈强，往往合并有痛觉。每一枚针刺入到位后，不必提插捻针，这与一般针刺方法不同。
（5）进针完毕后，在每一枚银质针的圆球形针尾上装一直径约1．5cm的艾球，点燃后徐徐燃烧。此刻患者自觉治疗部位深层软组织出现舒适的温热感，痛觉全然驱走。由于皮丘的麻醉作用，针体的发热作用不会使皮肤产生灼痛。
（6）艾球火熄灭后针体的余热仍有治疗作用，须待冷却后方可起针。逐一起针后在每一针眼处涂2%碘酒。让其暴露（夏秋）或纱布覆盖（冬春），3d内不与水接触，这样可以避免进针点感染。
2．注意事项
（1）在同一个病变区域通常仅作1次针刺治疗，多个病变区域的治疗，间隔时间以2～3周为宜。因银质针针刺后人体软组织会进行1次应力调整，特别是邻近部位表现为明显的肌紧张，而针刺部位则往往处于肌松弛状态。
（2）对颈椎和胸椎病变伸肌群，尤其是肩胛骨脊柱缘附着的软组织针刺要特别谨慎，切勿刺伤胸膜或脊髓神经。颈椎、胸椎的其他部位及锁骨上窝软组织病变区域禁忌作银质针治疗。
（3）银质针治疗不需用针刺手法产生补泻作用，也不需用强刺激手法产生镇痛作用。因为密集型的针刺方法能够产生显著的镇痛作用和肌肉松弛效应。
（4）若艾球燃烧加热值高峰时，因针体选择欠长会使针眼周围皮肤产生灼痛难忍，此时可用备好的装满凉水的20ml注射器将水从针头喷出直至高热的针柄，瞬间即可降温而消除灼痛。但切勿使用酒精代替凉水，以免引燃酒精发生烫伤。
（五）银质针疗法的临床治疗机制初探
银质针针刺治疗软组织损害性腰腿痛、颈臂痛、头面痛、血管性眩晕症、肩周炎、膝关节痛、跟底痛等疑难病症具有明显的临床效果。治愈率可达90%。操作简单，安全经济，作者在20多年临床治疗中发现，该疗法不仅疗效高，而且具有手术治疗的特征，可谓取得“以针代刀”的功效。何以见得？一是，整个疗法的思路以软组织外科学理论基础为依据，确定软组织损害的病变所在，即椎管外软组织—骨膜连结区域（压痛点）为针刺部位。也就是严格按照软组织外科学解剖定位进行治疗，部位、方向、深度及所布施的针数均有明显的限定，犹如施行软组织松解术一般。二是，整个疗法按病变部位所需划分治疗次数，同一部位仅施治1次，勿需重复治疗，故无通常的非手术治疗的“疗程”概念。治疗次数由病症的部位、范围、大小而定，同时考虑患者对针刺的承受程度。一般可以分成2～3次治疗。三是，对慢性软组织损害性疼痛产生远期疗效，即经过1次性治疗，数年乃至更久保持疗效。一般而言，经治1周后开始见效，感觉治疗部位疼痛锐减，软组织痉挛逐步松解，有明显的轻快感。再经1～3个月大多可以消除疼痛征象。该疗法缓缓产生持久的长期的临床效果，非其他保守疗法所能比拟。经6 000多例痛症病例的验证，几乎与外科手术松解软组织的治疗效果相媲美。
临床观察表明，银质针针刺疗法的功效有3种。①消除炎症反应；②增加局部血运；③松解肌肉痉挛。其功效的综合效应则是产生持久的治痛的作用，也就是通过银质针的复杂治疗机制解除炎症致痛、缺血致痛、痉挛致痛问题，非手术疗法中集三种功效于一体的治法确难寻觅。作者认为该疗法是祖国医学针刺疗法走向现代的又一成功尝试。
针刺镇痛的原理是一个极其复杂的系统理论课题，其中枢系统不同层次的痛觉信号的相互作用，传入大脑皮质，进行分析与整合，皮质下延髓中缝核群及其他核团如海马、小脑顶核、丘脑中央核、红核、腹侧网状核等均参与了镇痛机制。国内外学者在神经解剖学、神经生理学、神经生化学等领域作了大量的深入研究，取得了突破性进展。关于针刺镇痛的外周机制还相对知之较少，对于针刺治疗人体软组织疼痛的机制则研究得甚少，可以说连一个完整的框架尚未构建起来。作者通过测定银质针针刺治疗前后及治疗后1个月的软组织病变局部深层组织血流量的变化的临床实验，证明银质针治疗有明显的增加局部血运的作用。采用血流量检测仪XLT-8型血流图记录仪，用其描记高频电流的两个电极之间的肌体阻抗变化曲线，从而检测病变区局部组织的血流量。50例腰椎管外软组织损害患者检测结果为治疗后较治疗前增加血流量50%～150%，平均97．88%（P＜0．01）；治疗后1个月测定较治疗前增加20%～40%，平均为34．7%（P＜0．01）。
关于银质针针刺对人体软组织损害所致的肌痉挛产生较持久的解痉或松弛效应，作者作了一些初步探索，对12例腰椎间盘突出症采用银质针针刺疗法前后进行腰部骶棘肌临床肌电图对照与跟踪检查。结果提示治疗前全部病例有自发性电活动，治疗后有7例减少，4例消失。治疗前3例运动单位平均时限低于正常值的80%，为肌源性损害表现，治疗后均恢复正常。可以证明，银质针针刺疗法对腰椎管外软组织损害严重的腰腿痛，包括腰椎间盘突出症患者有显著的持久的肌肉解痉作用。该疗法肌肉解痉功效的取得主要包括两个因素：①椎管外软组织损害性炎症反应的消除；②损害性病变区域血运较长时间的增加。为此，我们对10例因腰椎间盘突出手术患者的腰椎新鲜棘肌样本进行磷脂酶A2（PLA2）活性测定，并与10例非炎症性疾患的手术患者的附着于胸大肌样本对照，结果提示实验组样本PLA2活性测定数值显著高于对照组测定值。电子显微镜检查实验组样本显示肌细胞核线粒体肿胀数目少；线粒体内嵴的数量及嵴上颗粒减少；细胞间质内可见幼稚血管网，血管内有红细胞及单核吞噬细胞。以上电镜观察结果支持肌肉的炎症性反应。整片可见肌细胞明暗带结构完整，而肌肉结构本身并无病变。银质针针刺治疗通过消除椎管外软组织损伤性炎症，此乃软组织疼痛的病理学基础，从而减轻或解除肌肉痉挛。另外，由于病变软组织长时间的得到充足的血运，有利于修复和正常代谢，也是解除肌肉痉挛、恢复正常肌力的重要因素。从银质针治疗所取得持久的远期疗效及治疗后1个月局部区域血流量仍然还较治疗前有明显增加的临床观察结果分析，病变软组织可以获得较好的修复。然而，银质针疗法为何又能使治疗部位长期增加血流量、提供损伤组织修复所必需的血运？究其原因，可能在于银质针针身直径1．1mm，明显粗于一般针灸用的毫针。加上银质针的质地非不锈钢制，艾灸燃烧仅起深部温热作用，而不会烧灼针道周围组织留下伤痕或凝血。也就是说，银质针治疗是“温针”而非“火针”，起针后留下的腔隙存有血液并且发生再血管化的可能。此点类似于激光心肌打孔治疗心肌梗死。据宗仁鹤等报道心肌打孔术后6个月，有68%的孔道仍然开放。同样的打孔，同样的治疗缺血，又是同样的肌性组织，理应产生类似效果。从治疗后1个月仍有明显的血流量增加来看，这可以促使肌附着区域的损害组织获得修复。这一点与心肌打孔的目的有所不同，心肌激光打孔为了使心肌周围组织获得较充足的血供，而人体肌肉软组织本身的结构并未遭受破坏。从此意义上讲，银质针针刺疗法的“肌肉打孔”作用机制值得深入研究。问题的关键就是银质针针刺打孔作用究竟能持续多久？多大比例的孔道（针体通道）能保持长期的通畅？针道腔隙能否再血管化？尚需进一步得到证实。
德国生理学者Zimmermann（2000）提出慢性痛防治新概念。发现慢性痛患者中枢神经系统普遍出现以下功能异常的体征：感觉信息处理过程中的增益加大，神经血管控制功能的反应性提高，持久的免疫源性及神经源性炎症控制系统功能降低，外周躯体感觉在皮质上的代表区发生扭曲等。他认为一个正常的伤害感觉系统可以作为生理行为“负反馈”调节系统中的控制部分同伤害性刺激相抗衡，即对痛觉的进一步发展起抑制作用。相反，对于神经系统功能异常的慢性疼痛患者，伤害性刺激则激发“正反馈”过程，进而加剧疼痛，导致稳态的失衡。据此，可设想密集型银质针针刺与温灸的双重作用，有利于机体发挥维持稳态效应。从慢性疼痛迅速而又持久的得到控制来看，证实了上述见解，说明神经系统功能异常进行了有力的调控。
（六）颈臂痛症银质针治疗
1．诊断要点
（1）症候：此症非常多见，往往以颈部不适或“落枕”开始发病，尔后出现颈肩痛、肩臂痛速至颈肩臂痛。大部分患者感觉手指麻木（一指或多指）。始发因素为颈背肩胛部软组织损伤，继发因素为由疼痛所致的肌痉挛或肌挛缩。疼痛以放射性麻痛、刺胀痛、灼热痛居多，可为持续性或间歇性。颈部活动增加或处于某一个特定体位姿势使疼痛加剧或减轻。
（2）区分鉴别颈椎管内外病变：银质针治疗主要针对颈背肩胛部软组织损害性病变，所以，对颈椎管内外混合型病变者须先控制或消除颈神经根炎症性反应。为此，临床上区分开颈椎管内或颈椎管外的损害性病变至关重要。
椎管内神经根炎症性疼痛，一般具有以下特点：①神经根性放射性上肢痛多呈闪电样疼痛。腹内压增高而疼痛加剧，痛觉范围与受累神经根的特定皮肤分布区域（皮节）相一致。远端及身体出现麻木感。②上肢的感觉减退、肌力减弱与腱反射改变同神经根节段性损害分布一致。③压痛部位主要在颈椎横突前外侧、颈椎小关节后外侧靠近受累的椎间孔处触压时可引出根性放射痛。④除颈椎深层肌如颈夹肌、颈半棘肌与前中斜角肌处外，其他颈肩胛部肌肉无明显痉挛与压痛。⑤椎间孔挤压试验阳性，即颈部后伸、侧屈与向同侧旋转均可引起上肢疼痛与麻木。⑥颈椎X线摄片有相应的椎间孔缩小、椎间盘退变、钩椎关节增生变尖等改变。
（3）软组织损害及压痛部位：①颈夹肌、颈半棘肌C4～T1棘突旁椎板附着处；②提肩胛肌肌止在肩胛内上角附着处；③大、小菱形肌在肩胛脊柱缘附着处；④冈上、下肌在冈上窝、岗下窝附着处；⑤大、小圆肌在肩胛腋窝缘附着处
2．操作方法（取端坐伏案位）
（1）沿C4～T1棘突旁椎板处，选用4号针，分两行直刺穿入肌肉抵达椎板即止。内侧行针5枚距棘突旁0．5cm，针间距1．0～1．5cm，外侧行针4枚距棘突旁1．0cm，针间距1．0～1．5cm。
（2）肩胛骨分布针。①提肩胛肌4枚，针距1．0cm，围绕肩胛骨内角向下平刺；②冈上窝3枚，针距1．0cm，向内下斜刺；③冈下窝6枚，针距1．0cm，向内下斜刺；④小、大菱形肌5枚，针间距1．5cm，沿肩胛骨脊柱缘向下平刺；⑤小、大圆肌4枚，针距1．0cm，沿肩胛骨腋窝缘向内下平刺。
3．注意事项
（1）颈椎棘突旁椎板处行银质针须与皮肤垂直，切忌将针尖斜向刺入头侧，以免将针刺入椎板间隙穿破黄韧带进入椎管腔内误伤脊髓与神经根。
（2）肩胛骨内角、脊柱缘或腋窝缘肌肉附着处的进针点及穿入方向，要把握准确，为安全起见，须在治疗前用甲紫液将肩胛骨在体表投影标出并选定进针点，以免因体位改变而将银质针误穿胸膜腔。
（3）部分患者并有颈肩背痛，还需在背部胸椎2～6棘突旁椎板处背伸肌布针两行（单侧）10枚，针距为1．5cm，每行5枚针为宜。
4．临床应用 临床上颈肩臂痛症患者大多系由颈椎管内软组织损害性病变和颈椎管外颈背肩胛部软组织损害性炎症反应共同引起。急性期多半以颈椎管内硬膜囊外与神经根鞘膜外无菌性炎症病变为主，待急性期炎症得到控制后始可试行银质针治疗。急性神经根鞘膜外炎症反应目前选用两种药物静脉点滴，一种是地塞米松5～10mg加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1次，连用5～7d。适用于无糖尿病或高血压病患者。另一种是β－七叶皂甙钠25～30mg加入生理盐水（或5%葡萄糖注射液）250ml，每日1次，连用5～7d。适用于糖尿病或高血压病患者等，但有肾功能不全者慎用。若炎症反应剧烈，影响工作、睡眠者则可两种药物联合应用，通常3d后颈臂疼痛有明显缓解。
作者自1992年以来，用银质针治疗软组织损害性颈肩臂痛症564例，其中男性290例，女性274例，平均年龄46．5岁，病程2个月至1．5年，平均为6个月。治疗前均明确诊断为颈椎病神经根型或神经根－椎动脉混合型，经影像学检查（X线片、CT扫描或MRI诊断）颈4～7有间盘退变、膨出者406例，有间盘突出者214例，颈椎管狭窄等者90例。急性发病诊治179例，呈慢性痛麻者385例。颈部、背部与肩胛部视病情轻重分次治疗，平均为2次，间隔时间为2周。治疗后本组564例，颈臂痛消失者429例，显著缓解者102例，减轻者33例，治愈和显效率为94．15%。治愈者半年后随诊或信访均无复发，疗效巩固。
（七）头面部痛症银质针治疗
1．诊断要点
（1）症候：患者表现为枕部痛、枕顶痛或枕顶额部痛；颞部痛或偏头痛；常有眼眶痛、眼球胀痛、面颊痛或牙痛；有的患者还出现头面部或半身麻木，偏侧肢体发凉、躯干上部出汗，视物不清、心动过速、胸闷、气短。上述症状可以间歇发作，重者持续延绵，影响睡眠与工作。
（2）排除颅内外引起头面部痛疾病，如脑干肿瘤、大脑颞叶顶叶肿瘤、颅脑外伤后遗症、慢性硬膜下血肿鼻旁窦及牙周病变等。
（3）软组织损害及压痛部位：①斜方肌、头后大小直肌、上斜肌肌起在颅骨枕外粗隆下方及两侧上项线附着处，下斜肌在C2棘突旁椎板附着处；②头夹肌、头半棘肌在乳突后方凹陷上侧的下项线附着处；③颈夹肌、颈半棘肌在C3～5棘突旁椎板附着处。
2．操作方法（取端坐伏案位）
（1）斜方肌肌起、椎枕肌肌起、肌止处。选用5号针（最短规格）距枕外粗隆下及两侧上项线下1寸平行进针。斜向前上方针尖抵达骨膜引出针感即止。约用针6枚，针距1cm（左、右各3枚）。于C2棘突旁0、5cm直刺至椎板引出针感即止（左右各1枚）。
（2）头夹肌、头半棘肌肌止处。选用5号针、距乳突后1寸、针尖斜向前上方抵达下项线骨膜引出针感即止，用针3枚，针距为1cm。
（3）沿颈椎3～5棘突旁椎板处选用4号针分两行直刺入肌肉抵达椎板即止。一行3枚，距棘突旁0．5cm，另一行2枚，距棘突旁1．0cm，每行进针点针距为1．0cm。
3．注意事项
（1）作上项线、下项线或颈椎棘突旁针刺须熟悉局部解剖，把握好进针方向与深度，使银质针直达骨膜而不致穿透血管神经，更应严防将针刺入枕骨大孔发生意外。初学者切忌独行针法，需反复练习或在老师指导下方可行此部位操做。
（2）头颈部血运丰富，起针后需以纱布压迫止血2～3min，以免发生皮下血肿。碘酒针孔消毒后覆盖纱布固定，尔后仰卧位继续平躺10min，方可下地。
（3）1个月之内勿伏案工作或阅览书报，也不要做颈部功能操或驾驶汽车，以免颈背部肌肉受力过大。
4．临床应用 自1992年始对58例软组织损害性头面部痛症患者施行银质针治疗。临床表现为偏头痛，颞侧痛，侧顶痛，全头痛，面颊痛，牙痛，眼眶痛，耳根痛，后枕部痛。合并有颈背肩胛部痛，上肢及手部麻痛，胸闷，类心绞痛发作，头晕、恶心或呕吐，口腔咽喉异样感觉或痛者。颈背肩胛部软组织具有广泛压痛点，颈部屈伸或旋转功能部分受限，所有病例无神经系统异常定位体征。影像学检查：X线颈椎屈伸动力位摄片相邻颈椎椎体之间位移＞2mm者为节段性不稳，所见颈椎上部节段不稳者（C1～3）21例，中部节段（C3～5）38例，下部节段（C5～T1）22例。颈椎X线侧位像，生理曲线变直或向后成角24例。颈椎CT扫描或MRI影像显示有多节段间盘膨出或突出者34例。治疗前均经有关专科检查，诊断为血管性头痛30例、神经性头痛16例、三叉神经痛8例，原因不明4例。采用银质针治疗，按疼痛分级、颈部活动度和颈椎X线检查结果改善情况作疗效评估。本组治愈显效率为82．4%（46／58），疗效满意。
（八）肩周炎银质针治疗
1．诊断要点
（1）肩关节周围炎是一组肩部软组织损害的总称。好发于中老年患者，原因尚未明了，大多数有自愈倾向。目前所知该病症与肩部特殊的解剖结构有关，如肩峰下狭窄空间限制肱骨大结节的外展上举与旋转功能，肩峰下滑囊和旋转肌腱袖易受损伤且缺乏血供，故难以愈合修复导致长期的损伤性炎症反应。肱二头肌长头腱及其腱鞘容易在肱骨大、小结节之间（结节间沟）发生肌腱滑脱与腱鞘狭窄而引起炎症反应限制盂肱关节的活动，（肩外展下旋转）。肱二头肌短头腱在肩胛骨喙突外缘的附着处因损伤性炎症反应及挛缩，也是肩关节活动受限的原因（肩后伸内旋）。此病的发生还有血管神经因素的参与，即与颈部交感神经活动增强有关，而肩部的损伤（撞击或扭闪）往往是最常见的前置因素。
（2）该病的临床发病过程一般经历肩部软组织炎性肿痛期。此期肩部功能基本正常，以肩痛为其特征，夜间尤为明显，非甾体抗炎镇痛药物有一定止痛效果。经过1～2个月部分病例转入肩部软组织炎性痉挛期，此期肩痛略减，而肩部功能明显受限，且呈多方向活动范围变小，但做肩外展位关节牵引（引伸）时并无剧痛，相反尚能增加肩关节活动度。少数患者病情较重而发展为炎性粘连期，严重限制了肩关节活动，其特征为肩峰下间隙消失并外展受限，结节间沟及喙突外侧间隙肱二头肌长、短腱因粘连收缩功能明显受限。肩外展位关节牵引时患者感觉剧痛，提示肩周软组织发生严重的炎性变性粘连，临床上称做“冻结肩”。
（3）肩部软组织压痛点分布：①肌腱袖于肱骨大结节附着处；②冈上肌、冈下肌与小圆肌的肌起，即冈上窝、冈下窝、肩胛骨腋窝缘附着处；③肱二头肌长头腱于肱骨结节间沟处。④肱二头肌短腱于肩胛喙突附着处。
（4）X线检查：部分病例可见肱骨大结节骨皮质变薄，肩峰下缘与肱骨头间距变小相对应骨质有增生、硬化表现。少数患者冈上肌腱发生钙化，充气造影见有肌腱袖或关节囊破裂，余无特征改变。
2．操作方法（患者以仰卧为宜） 于上述肩部软组织压痛点分别布针4～6枚，每个部位进针方向为沿着肌腱走行斜向穿入骨膜附着处，引出强烈的针感即可，艾绒（球形）一节在针尾燃尽后待针冷却方可起针。无菌纱布压迫止血，碘酒消毒后再用无菌纱布数块分别覆盖，胶布固定。
3．注意事项 本方法对肩周炎软组织痉挛缺血型疗效显著，患者用其他非手术疗法久治不能凑效者，银质针疗法具有独到的效果。上述发病部位可以分两次治疗。对有肩周炎软组织粘连严重者须采用手法解冻术后进行银质针针刺，单纯进针效果不佳。针刺后约1周开始肩关节功能锻炼，常进行肩部三维方向练功。循序渐进，如辅以中药外敷疗效更佳。练习姿势有：①拱手上举；②外展上举；③展臂扩胸。
4．临床应用 作者自1992年以来采用银质针治疗肩关节周围炎76例。男性35例，女性41例。年龄42～70岁，平均53．5岁。单侧发病72例（右侧33例，左侧39例），双侧发病4例。病程2个月至2年。颈部与肩周部软组织损害的压痛区分布：肩峰下肌腱袖处76例、肱骨结节间沟肱二头肌长头腱处58例、肩胛骨喙突外缘肱二头肌短头腱处62例、冈下窝肌附着处76例、冈上窝肌附着处76例、肩胛骨腋窝缘小圆肌附着处76例、肩胛下角大圆肌附着处53例、颈椎4～7与胸椎1～4椎旁软组织压痛76例。所有病例均摄双侧肩关节正位（或轴位）X线片，发现患肩肱骨头外缘骨皮质变薄与该区域骨质疏松43例，肌腱袖钙化3例。本组中68例经外院长期推拿、理疗、封闭、针灸、服药等治疗无效而转我科接受银质针针刺疗法。
治疗结果：
（1）肩部疼痛和功能评估：疼痛4级分类：0级：无痛；1级，轻度疼痛，间断性；2级，明显疼痛，频发性，服药控制；3级，严重疼痛，影响睡眠，服药难以控制。功能4级分类：0级，无限制；1级，轻度受限，肩外展上举＞90°；2级，中度受限，肩外展上举＞60°；3级，重度受限，肩外展上举＜60°。
（2）疗效评定：治愈，肩痛缓解或消失，肩功能正常达到0级；显效，疼痛与肩功能均提高2级；有效，疼痛与肩功能均提高1级；无效为同治疗前。本组76例治愈53例（69．73%），显效19例（25．00%），有效4例（15．27%）。
（九）颈源性眩晕银质针治疗
1．诊断要点
（1）临床特征：眩晕发作常伴有头痛、心跳加快、多汗、头面部麻木、眼球胀痛等颈交感神经功能增强的特征性表现。头颈背肩部和锁骨上窝处存在特定的软组织压痛点，且按压这些压痛点可引发临床症状。颈部活动功能检查可反映颈椎节段不稳及软组织损害部位，同时也能诱发出眩晕征象。除眩晕外，可能还有或以往曾有颈臂痛麻的症候。针对颈椎管内外软组织损害性病变的治疗均可缓解或消除眩晕症状。
（2）影像学所见：X线正位片可见颈椎侧向弯曲，病变节段的棘突连线偏离中轴线，侧位片提示生理曲线变直或反向弯曲，病变的椎间隙变窄，椎体后缘增生。颈椎屈伸动力位摄片显示病变椎体相邻椎体前后位移，提示可能存在颈椎节段不稳现象。如有颈椎椎动脉沟环者，侧位片可清晰见到半环状或全环状的沟环（后小桥），此沟环是以环椎上关节突下后方经过椎弓动脉沟上面至椎弓后部的骨性连桥。据文献报道，颈性眩晕患者中有沟环者占7．4%，半环形骨棘间距愈大，刺激椎动脉的机会就愈多，因为椎动脉在环椎后弓的动脉沟中位置，随颈部后伸或前屈活动而分别向前上或后下滑移，若动脉沟旁出现骨刺，易刺激动脉引起其痉挛，从而导致椎基底动脉供血不足。CT扫描或MRI检查均可见病变椎间盘以多种形态突向椎管，病变久者椎间盘突出形态可变为“蘑菇状”提示椎间盘内压力明显降低，椎间盘趋于稳定。60岁以上人群中椎间盘膨出比较普遍，不能视为引起症状的原因。
（3）颈部软组织压痛点分布：①颈椎前屈肌群：前中斜角肌肌起、提肩胛肌肌止、胸锁乳突肌肌止；②颈椎后伸肌群：斜方肌肌起，头夹肌、头半肌肌止，颈夹肌、颈半棘肌肌止，枕后小肌（椎枕肌）在C1～2肌附着处；③颈椎旋转肌群：单侧斜方肌上项线附着处，胸锁乳突肌肌止附着处，单侧头夹肌下项线附着处，上斜肌上项线附着处，下斜肌C2棘突旁椎板附着处。
2．操作方法（取端坐伏案位，额部垫枕）
（1）于枕骨上项线（双侧）、下项线（双侧）、C2～4棘突旁椎板（双侧）分别布4～5号银质针6枚和14枚（单侧减半）。治疗颈椎后伸肌群损害。
（2）于C5～T1棘突旁椎板处（双侧），提肩胛肌肌止肩胛骨内角附着处（双侧），胸锁乳突肌肌止（双侧），分别布针14枚、8枚和6枚（单侧减半），治疗颈椎屈肌群损害。
3．注意事项
（1）作头颈部治疗时，要把握好行针方向与深度。如上项线、下项线处行针方向须斜刺对准其肌附着点，切记勿将针刺向枕骨大孔或颅底而发生意外。为此，该部位操作须由训练有素者来施行。
（2）头颈部软组织损害对针刺的胀沉痛十分敏感，对难以承受者采用俯卧位（胸部垫枕）行针，并且适当减少行针数。也可分成两次实施，这样，能避免发生晕针。此部位治疗也不宜在空腹状态下进行，术前对患者均要详情交待。其他注意事项同头面部痛症和颈肩臂痛治疗。
4．临床应用 作者用银质针针刺疗法治疗颈背部和锁骨上窝部软组织损害所致的眩晕症82例，平均年龄44岁，病程平均9．5个月，其中椎－基底动脉供血不足间歇性症状发作56例，重症突发性眩晕26例。B型超声椎动脉内径测量平均为2．2mm± 0．283mm，与正常组100例对照（3．4mm± 0．662mm），统计学处理P＜0．01，相差非常显著。治疗结果治愈47例，显效30例，无效5例，治愈显效率93．9%。文献报道正常人两侧椎动脉及在脑桥下缘汇合成的基底动脉供应脑部血液的15%，主要是供应内耳、小脑、脑干和大脑后1／3，椎动脉血流量为（173．4±7．46）ml／min，若椎动脉狭窄在30%以上，其血流量明显下降。本组82例，椎动脉管径的均值较正常组相比狭窄35%，认为可以引起椎－基底动脉供血不足的眩晕征象。经银质针治疗后治愈患者B超测量椎动脉内径增大为2．7～3．4mm，明显改善了内耳和脑部的供血。
（十）腰腿痛病银质针治疗
1．诊断要点
（1）银质针治疗的腰腿痛病症主要是椎管外软组织损害性病变所致的腰痛、腰骶痛、腰臀痛或臀腿痛，或表现为下肢典型的“坐骨神经痛”。软组织损害腰骶臀腿痛的发病机制存在两个主要环节。一是软组织急性损伤后遗的或慢性劳损引起的疼痛，此为原发因素，其好发部位多为肌肉与筋膜在骨骼上的附着处，形成有规律的、具有无菌性炎症病理变化的压痛点群。二是由疼痛引起持续的肌痉挛和肌挛缩。疼痛与肌痉挛互为因果，产生正反馈效应，使原有的炎症反应向着炎症粘连变性挛缩等病理过程发展，成为难以逆转的严重的腰痛、腰腿痛病。这些病变组织受到体内感染、过度劳累、轻微外伤、不良姿势或风寒湿等内外因素的诱导，可以引发疼痛。
（2）软组织损害性腰腿痛病可分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种类型。区分腰椎管内外软组织损害性病变在临床上十分重要，两者治疗原则与方法有明显的不同。单纯性腰椎管内病变如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症累及神经根者，会出现严重的腰骶痛或腰臀痛，且疼痛向股后侧放射，有时出现小腿后侧或后外侧酸麻痛或足部足趾的麻刺感，仅有少数患者表现典型的下肢放散痛（称为“根性痛”）。而单纯性腰臀部软组织损害疼痛均局限于病变区，既可以引发不典型的下肢牵涉性痛，还可以引发典型的下肢放射性痛，即放射性坐骨神经痛，其发病率超过腰椎管内病变。但要较严格地区分腰椎管内外病变，还须行“腰脊柱三项试验”，即采用脊柱侧弯试验、胸腹垫枕试验和胫神经按压试验。三项试验的共同阳性体征属于椎管内软组织损害性病变（神经根受累）的特异性体征。“三项试验”阴性，临床有放射性下肢痛、腓总神经按压试验阳性和规律性压痛点均是椎管外软组织损害性腰腿痛固有的征象和体征。若具备上述征象和体征而“三项试验”检查阳性者，则应该诊断为腰椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛，这种情况在腰椎间盘突出症中占有较高的发病率。
（3）腰臀部或合并髋前侧部规律性压痛点：①腰部：髂后上棘内侧缘与髂嵴后1／3处骶棘肌附着处，腰3～骶1棘突旁椎板处，骶骨背面处及腰2～4横突肌筋膜附着处；②臀部：髂骨翼臀中小肌肌起附着处，坐骨大孔内上缘与股骨转子间窝臀中小肌肌止附着处，髂后下棘与骶髂关节外缘臀大肌肌起附着处，坐骨结节上部股方肌附着处，股骨大粗隆尖部梨状肌附着处；③髋前部：股内收肌群耻骨上支、下支肌附着处，髂腰肌股骨小粗隆肌附着处，髂前上棘外下侧阔筋膜张肌及髂胫束处。
2．操作方法 患者取俯卧位（腰部），侧卧位（臀部）或仰卧位（髋前侧部）。
（1）腰部：髂后上棘内侧缘与髂嵴后1／3肌附着处沿骨盆髂嵴缘弧形布针两行，针距为1．0～1．5cm，每行约为6～8枚针即可。腰椎3～骶椎2棘突旁椎板处，及骶骨背面沿棘突旁1．0～2．0cm直线布针两行，针距为1．0～1．5cm，每行约为5～6枚垂直进针。腰椎2～4横突处每处布针两枚，横向斜刺至横突背面及末端。
（2）臀部：根据病损治疗需要，于上述各压痛部位布针。臀中小肌髂骨翼肌附着处（12枚）分三行直刺达骨膜。坐骨大孔内上缘（8枚）分二行向前上斜刺达骨膜。股骨转子间窝（8枚）分二行向前下斜刺达关节囊。髂后下棘与骶髂关节外缘（8枚）分二行内前方斜刺达骨膜。坐骨结节上部（6枚）分二行呈弧形直刺达骨膜。大粗隆尖端部（4枚）直刺达骨膜。
（3）髋前部：、耻骨上支（6枚）耻骨、下支（4枚）分二行沿股内收肌走行向内后方斜刺达骨膜。小粗隆（6枚）分二行于腹股沟韧带中点下3cm外侧向后上方斜刺达骨膜。髂前上棘外下沿阔筋膜张肌与髂胫束布针（8枚）直达骨膜。
3．注意事项
（1）腰腿痛患者通常包含腰椎管内病变和椎管外软组织损害两个发病因素。银质针松解术主要针对腰臀部软组织损害性病变，临床治疗的指征为腰椎管内硬膜囊外与神经根鞘膜外的无菌性炎症经治疗后可以使其得到缓解或控制。
（2）治疗部位的选择因人而异，依据病情轻重、压痛部位多少而定。腰痛为主者仅选择腰部各压痛区进针即可，腰臀痛或腰腿痛患者往往要选择腰部、臀部甚至还要加髋前部诸压痛区域，才能消除疼痛。治疗顺序是腰－臀－髋前。间隔时间为1～2周，因银质针治疗之肌肉在1～2周内处于肌无力状态，所以不能连续的治疗，必须给予所治肌肉恢复正常功能状态的时间。
（3）腰臀部软组织做银质针疗法后，2～4周之内不能进行腰背肌功能锻炼。这段时间松解的肌肉处于功能低下状态需要积聚能量，充分修复。大运动量锻炼是不适宜的，仅允许散步或做些床上关节运动。
4．临床应用 作者自1992年以来共用银质针针刺疗法治疗重症腰腿痛862例，其中，单纯椎管外软组织性腰腿痛104例，腰椎椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛758例（腰椎间盘突出症701例，腰椎滑脱症25例，腰椎间盘突出手术后复发32例）。男性519例，女性343例，病程为半年～14年，平均2．5年。所有病例经病理学检查、X线片、CT扫描或MRI确诊后，依据患者腰臀部特定区域压痛点群选定进针范围与针数，每个区域仅施行1次治疗，每个患者一般需选定2～3个区域。疗效评定按疼痛分级与腰髋部功能改善情况作出评估。治疗结果治愈显效率为90．6%，随访1～4年，复发率为6．5%。本组中有20例经医用热像仪测定进针区域热像图，局部温度治疗后1周均增加1．14℃。说明银质针针刺治疗确有增加局部血流量的功效，而且尚有持久的作用。
（十一）慢性膝关节痛病（膑下脂肪垫损害）银质针治疗
1．诊断要点
（1）膑下脂肪垫炎性病变（损害）：是慢性膝关节痛病中最常见的病损。起病缓慢，初起只觉膝部酸痛不适，怕冷发软，关节欠稳，由间歇性发展为持续性膝前部痛。患者多有下蹲痛、上下阶梯痛。重者膝关节不能完全伸直，少数患者可突发膝部肿胀，关节积液而膝部功能障碍，站立和行走困难。病变久者，还可以继发膝后部胀痛与吊筋感，甚至跟腱痛、足跟底痛而诊断为跟骨滑囊炎、跟骨骨刺痛。
（2）压痛点检查及膑下脂肪垫挤压征：患者仰卧，检查者站立于患者右侧。先令患者下肢肌肉放松，检查者的拇、示指端按住髌骨上缘内外侧，将髌骨推向远侧方，使膑尖部向前凸出，若髌垫损害严重时，此刻即可引出膝部疼痛，这是由于膑下脂肪垫被挤入髌股关节的髁间之故，称髌垫挤压征。然后，检查者右手拇指掌侧朝天，指腹尖部针对髌骨下部粗糙面及边缘，由下向上、由后向前方向适度触压或滑动按压，将引出难忍的剧痛。若与健膝对比按压，轻重相差甚显，可判为本病的阳性体征。
（3）X线检查：在作出本病的诊断以前，应先与下列膝部病损相鉴别，如半月板损伤、交叉韧带损伤、关节内游离体、关节滑膜软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、类风湿性关节炎、痛风、关节结核或肿瘤等。上述病损通过X线、化验检查可以明确诊断。但常与膑下脂肪垫损害合并存在。所以，X线检查可见膝关节退行性改变、胫骨平台密度增高、髁间嵴变尖、关节边缘增生、关节间隙变窄，关节积液者则关节间隙可增大等。
2．操作方法 从髌骨下缘髌韧带两侧相当于膝眼处布针，一侧二行2～3针，针间距为1cm。针尾呈扇状刺入髌骨下1／2段髌尖粗糙面，艾球燃1壮后起针。针间刺入髌骨深部粗面，不能有穿透落空感。
3．注意事项
（1）银质针治疗该症多可收到满意效果，极大多数患者经2次针刺（间隔2～4周）能获得治愈。只有对银质针难以治愈的少数顽固病例，由于附着处滑膜病变严重或脂肪垫挛缩变性，才采用膑下脂肪垫松解手术。对继发性髌垫损害则应对原发性髋关节或踝关节周围软组织损害进行治疗。
（2）对膝关节肿胀，关节积液反复发作者，须将膝关节内的积液抽吸、冲洗及关节内注药（地塞米松和抗生素），关节包扎加压、制动，必要时全身应用抗生素。待关节肿胀消退后再行银质针治疗。
（3）银质针治疗后一般2周内控制下地行走，减少次数与时间，且限于平地行走，不宜上下阶梯。2周后如能配合中药外敷，疗效更佳。1个月后进行股四头肌锻炼，以增加关节稳定性与远期疗效。
4．临床应用 作者采用银质针治疗慢性膝关节痛病102例，共178个（侧）膝关节。其中男性59例，女性43例。年龄20～76岁，平均44．9岁。病程为6个月～20年，平均5年。合并病损类型：半月板损伤5例，交叉韧带损伤1例，关节内游离体1例，滑膜炎（关节积液）13例，骨关节炎41例，大骨节病2例。临床征象：上下阶梯或半蹲痛136例，需持拐行走15例，膝关节伸屈功能受限或下蹲困难28例。全部病例具有髌垫挤压痛且压痛点检查阳性。
膝关节痛疗效评估标准，采用拟订的4级分类：①0级，无膝痛，股四头肌力5级，膝关节功能在正常范围，不影响工作与生活；②1级，蹲起痛或上下阶梯痛，股四头肌力5级，膝关节活动范围正常，不影响工作；③2级，步行痛，下蹲受限，股四头肌力4～5级，膝关节活动度受限＜10°，需间断治疗；④3级，静止痛，下蹲困难，跛行，关节肿胀，股四头肌力3～4级，膝关节活动受限＜10°，需连续治疗和休息。本组治疗前1级25例，2级55例，3级22例，治疗后为0级67例，1级25例，2级7例，3级3例，优良率为90．2%，随访72例1．5～8年，平均3．2年，远期疗效满意。
二、中药外敷熏洗疗法
颈肩腰背痛疾患大多归于骨伤或软组织损伤范围，伤科的中药治疗，在我国历史悠久，积累了丰富的临床经验，并已经形成一套颇具特色的传统理论和方法。以辨证施治、整体观念为基础，调理气血为主导，以标本兼治、筋骨并重、动静结合为原则，与其他疗法相配合，相得益彰，收到显著疗效。由于颈肩腰痛病大多为软组织损害性疼痛，中药的外敷（熏洗）更可发挥独特的功效。中药熏洗方剂种类繁多，各有所长。以下介绍作者应用30余年的民间验方，其组方合理，使用方便，疗效满意。
（一）基础药方组成
制川乌15g，制草乌15g，透骨草25g，红花15g，土鳖虫15g，地龙10g，防风10g，威灵仙15g，牛膝15g，蜂房10g。
（二）功效
川乌、草乌、透骨草：温经散寒、祛风除湿、通利关节。
红花、牛膝：活血化淤、强筋壮骨、通经治痛。
防风、威灵仙：祛风除湿、解痉治痛、通络治痛。
土鳖虫：续筋接骨、活血散淤。
地龙：清热息风、舒筋活络。
蜂房：补虚，除湿，舒筋活络。
（三）临床应用
头颈背及上肢痛（项强背痛）加用葛根、桂枝，发表解肌温经痛脉。
上下肢疼痛、无力加用独活、羌活，祛风除湿散寒治痛。
腰膝痛（肾虚）下肢痿软、阳痿尿频加用杜仲、续断，补肝肾强筋骨。(https://www.daowen.com)
胸腹胁肋疼痛加用郁金、姜黄，行气解郁，通经治痛。
腰臀及下肢伤久淤血成块加用山甲、南星，软坚散结、散瘀治痛。
（四）用法
将此药每副用两层纱布包好并缝制成袋状（约8cm×15cm2）备用。用脸盆或电器蒸饭锅盛凉水1／3容量，然后置入药袋1副，以燃气灶武火加热煮开，尔后再用文火煎药8～10min，即可取出。将药袋置于孔筛上让药水流出片刻，直至不滴入锅内药水为止，保持药袋湿润，并不烫手为宜。患者一般取俯卧位，若熏敷颈部亦可取座位。药袋放于病损部位，外面覆盖一条（块）干毛巾，以维持药热，外敷时间为30min。用过的药袋还放入药液内，原药原汁以备下次用。每日2次，每袋可用2d。连用10副药后，病程长者，必要时再继续用10副。
此药应用简便安全，无不良反应，若在银质针疗法之后使用，更能发挥功效。作者用此药30年于临床缓解期或后期治疗各类疼痛疾患万余例，远期效果颇佳。
三、运动疗法
（一）肌力练习
根据残存肌力的程度，选择适当的方法。如对于无力的肌肉，采用以下的措施进行保护。避免不适当的动作，以夹板或支持带扶持软弱的肌肉，预防和矫正椎骨排列不齐（颈、胸、腰椎）；个别治疗软弱的肌肉（肌无力），选择性肌肉再训练和操练，是业已证实的恢复肌力强度、协调长度、往复运动和松弛肌肉的方法。须注意避免反复过量运动产生肌肉疲劳，3级以上肌力可采用抗阻练习，对于痉挛的肌肉，可采用肌肉松弛训练。用非药物性的、积极的肌肉松弛方法，可以缓解疼痛，改善循环。因为肌肉松弛虽然能有意识地发生在随意肌，但研究表明，一旦骨骼肌获得松弛，处于自主神经支配下的平滑肌也可间接地产生松弛。
（二）关节活动度练习
要注意柔和的处理关节。避免强力运动，鼓励并指导患者开始时只做基本的主动运动，不要对肿胀的关节施加阻力或被动的强力活动。对有疼痛的关节应结合完全休息和短期的运动。尽可能早开始负重，但负重应不超过骨关节和韧带的承受能力范围。
（三）耐力训练
包括肌耐力和全身耐力练习。
（四）根据神经发育规律所采取的治疗方法
如Bobath法，又叫神经发育方法，它是利用正常的自动性姿势反射和平衡反应来调节肌力及诱发正确的动作，其核心思想是利用中枢反射机制来改变错误运动模式，并建立正确的姿势反射和主动控制运动的能力；Brunnstrom法，其关键在于早期应用共同运动、联合反应和反射活动来诱发恢复过程的开始，然后不断修正运动模式，并使之成为更复杂的功能性运动；PNF法，即本体感觉神经肌肉促通法，是指通过本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群收缩，通常是利用螺旋对角线运动先把特定的肌群置于最大牵拉位置，然后使它缩短至最大限度，从而达到促通目的。
（五）按补偿替代原理进行的方法
如能量节约技术、辅助器具的应用等。
（六）其他运动治疗疗法
如放松练习、呼吸练习、平衡练习、水中练习、牵引等。
（七）注意事项
为使患者能够完整地完成并坚持运动治疗，需要注意以下几个方面：
1．动员患者：向其说明运动疗法的益处和特点。
2．运动疗法的处方要适宜：包括运动类型、体位、器具、运动量、场所等，做到因人而异、适时调整。
3．具体实施：简明的示范与说明；对患者自己完成的每一项操练进行监督，及时纠正错误；考虑患者疼痛的程度和疲劳的耐量，安排进度；对每个患者要采取因人而异，个别对待的方针，对于操练计划的进程更应如此；保证家庭过渡治疗方案的成功进行。
4．很多患者是因急性损伤入院治疗的，这种情况下，在对患者进行手术，药物治疗的同时，及时配合康复治疗也是很重要的。如果忽视康复治疗的作用，可能就会使许多不太严重的伤残或病残等继续恶化，直至发展到严重病残和完全依据他人的地步。因此，不论外伤的原因，类型和范围如何，以下一些基本治疗原则十分重要，可以遵循。
（1）以特定的损伤特征为基础，评价每一病例，并拟定一个与明确的照料相符的计划；康复治疗技术不能替代急性损害系统的内科和外科处理；康复治疗技术是一项对良好的明确的照料不可缺少的辅助。
（2）预防畸形：受伤部位应固定在最合适的位置上；要监督患者的卧床姿势，如患者活动时，则应注意损伤部位与其他部位的具体关系；避免不必要的或长时间的关节固定；保护未受伤部位的功能。
（3）在不影响创伤愈合的情况下尽早活动：早期活动可延缓肌肉萎缩，预防粘连和瘢痕形成，保持关节活动度，消除肿胀、缩短疼痛期、减轻残疾程度和缩短残疾时间；康复疗法或其他有目的的活动是可以恢复或改善功能的。
（4）医疗体操之前要消除疼痛：运用各种形式的热疗、按摩或电刺激来减轻疼痛和肌痉挛，使患者更易耐受操练；患者很少能超出疼痛的耐受限度进行体疗。
（5）每一例患者都有一个终结：不要无限度的治疗下去；应承认许多外伤造成的不可逆组织损伤，常常不可避免的残留功能受限；当与有效体力相关的所有功能成分都达到高效能时，治疗即应停止；如有手术指征，就不要坚持无效的治疗而耽误手术；出院时应让患者了解病情，告知其能力与受限情况如何，要详细地指导他如何在家坚持治疗，当已达到治疗要求时，仍需继续完成医院内余下的康复治疗要求；不要轻信机械手法、特异功能与魔术，能创造奇迹般的治愈能力，患者曾一度丧失的有效功能，必须有效地、循序渐进地进行训练，患者自身力量和功能的增进是最根本的。
（八）腰背痛病医疗体育要点
1．注重整体协调性 基于导致颈腰痛疾患的原因多由于软组织急性损伤后遗症或慢性损伤所致，往往形成多部位的立体致痛区域，不可能局限于单独部位。也就是说，人体存在多处原发性损伤与继发性损伤部位，作为医疗体育理应考虑到整体性和协调性。另外，人体的运动如果是某种姿势下单调重复动作，会导致关节磨损和组织损伤，而不能达到增加体能和修复组织的目的。从临床康复的实际效果来看，全身性的有节奏的康复训练的效果，较单纯的活动某一个或几个关节的效果为好。颈椎病或肩周炎患者如单独做颈椎关节或肩关节的运动疗法，腰椎间盘突出症临床康复期进行单纯的腰肌背伸锻炼，不如做全身性的腰部伸屈锻炼、伸展与伸引锻炼（卧位双手抱膝屈髋动作，立位双臂上举伸展腰部动作，卧位双足交替蹬空动作，游泳、双手悬吊练习等。）
2．采用减重训练方式 脊柱及其附着处的肌肉软组织损害除了受到外界应力作用外，很大程度上取决于人体躯干重量的影响。此种负荷越大，肌肉痉挛越重，局部血供也越少，损害软组织修复的可能性就越小。因此，作为颈腰痛来说，如何在康复训练中尽量减小损伤部位的应力，尤其是轴向应力的载荷，是临床康复值得研究的问题。按照这个原则，对于腰腿痛患者来说，采用卧位拱桥式锻炼腰背肌力的模式是不可取的，这样做的后果会导致腰椎间盘后部纤维环的损害。当然，球类、跑跳、爬山运动应该列入不适宜的项目。尤其是产生腰部扭转力较强的球类运动，如保龄球、高尔夫球、网球、羽毛球则更要引起康复科医师的重视，应对患者说明道理。同样，髋膝关节痛的患者不宜做桩功练习，只适宜床上股四头肌锻炼。由此而知，腰腿痛患者的医疗体育项目应以游泳、悬吊（单杠、吊环）、伸臂、爬墙或作床上腰部运动（见后介绍）为宜。待到机体的体能有所增强时再适当增加练功，从而提高脏腑功能。
3．循序渐进，因人而异 首先要把握好医疗康复的时机，须在临床康复期采用，不应在临床发病期或缓解期过早地进行，操之过急则欲速不达，反而促使症状复发。所谓循序渐进，就是要制定一个合理的康复治疗方案，运动量由小到大，渐渐达到最佳运动状态，以患者不感到疲劳和疼痛为限。不盲目地追求运动速度和强度，而求提高体能和耐力。因人而异也很重要，要根据不同的年龄、病情轻重、体质强弱，有否脏器功能障碍等，选择适合自身的运动方法与锻炼强度。一般而言，年老体弱或有心脑血管疾病者，宜采用床上锻炼方式，或进行定时定量式的康复器械的运动。
（九）方法介绍
1．坐卧功 坐在床垫上，将两腿交叉，右腿在外，左腿在内，右腿压左足，左腿压右足，反之亦可。摆好盘式后，自然端坐，双手置于膝上，掌心向下，手指朝前，两眼平视，尽收眼光，舌抵上颚，咀唇轻合，自然呼吸，放松入静，上体作右前、左后方向旋转数次，速度缓慢。旋转时以腰部为轴，上身转动，注意头颈与上身保持一致，盘式重心随之自然转动，20min后停止转动，整个过程无需意念，顺其自然。
仰卧位，头颈正直，两脚自然并拢伸直。然后以双手抱膝，弯曲两肘用力屈髋将两膝部贴近胸部，同时使头部上抬，颈部前屈，尽量靠近两膝，尔后两肘部及手松开使两膝和头部分别回到自然伸直位置。如此动作反复做15～20回，最后屈膝抬腰，把小毛巾毯折叠成垫子（约3～5cm厚）放入后腰部垫起下腰段脊柱，此处与前腹部肚脐大致对应。此时，双手置于胸部，两肩向后下垂，稍微扩胸，以助腰椎前凸，放松背伸肌群。垫腰时间为10min。
仰卧位，放松入静，自然平卧，轻闭口眼，两手置于头后玉枕穴部（枕骨大孔处），自然呼吸约10min。然后两手相叠置于小腹，手心劳宫穴对准脐眼，自然呼吸10min。此卧功久练会入睡，自然引气，不必介意。练习时比较舒展，不耗体力，对年老体弱、卧床不起者更为适宜。
作者观察众多颈腰痛病患者，临床后期如练习本法，每日2～3回，持之以恒，收益匪浅，卧功虽为睡姿，但全身处于松而不懈，大脑处于静而不眠状态，不仅明显降低疼痛的发病率，而且尚可祛病养神，调节改善内脏功能。
2．导引法 通过导引采练，内导外引，静中得动，动中寓静，达到祛病健身，疏通经络，强筋壮骨，从而促使疼痛疾病尽早康复之目的。导引功法包含五禽功、百鸟功、风摆柳、风摆荷、如意球、醉八仙、天罡诀、神导引等八套功法，各有特点。对于颈肩腰腿痛病患者来说，应首推五禽功。此功法根据鹤、熊、虎、鹿、猿五种动物之形态及运动而进行的一种仿生功法。练习时，大脑完全入静，肢体自然柔和地运动，按照各类动物形象模仿基本动作，领会其姿势特点。整套功法中贯穿着动与静、刚与柔的变化，在疾病的康复治疗上起到很大的作用。
先按预备之站立要领做功。两手徐徐而起，手心向上，中指相对平脐，双足平肩站立（图19-1）两手如托物上提至胸。再将手心翻转向下（图19-2），渐渐下落平脐。如是进行数次。
图19-1 预备式
图19-2 预备式
（1）鹤象
①绣带舞风：两手臂向上划弧掌心相对（图19-3），平肩后向左右分开伸直，两手臂成一直线，两手心转而向上，然后双臂往后带动躯体作后仰，头面朝天，同时绵绵吸气（图19-4）。接着两手心翻转朝下，通臂作蛹动姿势（图19-5）。随沉腕渐渐向下与脐平，同时缓缓呼气（图19-6），然后两手臂向前上方划弧提平至胸平，同时绵绵吸气。如此上起下落反复进行数次。
图19-3 绣带舞风
图19-4 绣带舞风
图19-5 绣带舞风
图19-6 绣带舞风
②仙鹤踏雪：接前式，身体重心移至右足，左足心悬起，足尖垫地，两手伸至肩平，胸部吸气，右足掌踏地（图19-7）。然后身体重心渐渐移至双足之间，两手下按至与脐平，同时缓缓屈膝下蹲，腹部呼气（图19-8），此为左侧姿势。右侧姿势与左侧相同，惟有重心移至左足，如此升降交替进行数次。
（2）猿象
①白猿献果：双手捧果状一并提起，向前伸出齐顶，手心向上，头部前伸同时项颈内缩，自然呼吸，臀部下坐摇尾晃身。两手回收至与眼眶平，掌心仍然向上（图19-9）。稍停片刻，手随臀腰先转向左，转至受限而止（图19-10）。然后向右转动，动作与左式相同，只是方向相反。如此左右交替进行数次。
②穿云望月：接前式。右手呈反撮钩状置放于眼眶前方，如望月状。右手撮钩状置于右侧腹部，掌心劳宫穴对脐眼。左足尖垫地（图19-11），上身转至身体左侧，眨眼数次（图19-12），自然呼吸，此为左式。右式动作相同，惟手势体位相反。如此反复进行数次。
图19-7 仙鹤踏雪
图19-8 仙鹤踏雪
图19-9 白猿献果
图19-10 白猿献果
图19-11 穿云望月
图19-12 穿云望月
（3）虎象
①虎吟大千：两手张开如虎爪状，同时向前划弧线推出平肩，手心向上（图19-13）。接着作翻掌使掌心向上划弧线向腹收回，到胸肋部手腕外转，掌心转向上（图19-14）。转掌后再向前划弧推出做原式，自然呼吸。如此连贯进行数次。
②玉爪垂钓：左手平胸掌心向下，右手平腹在下掌心向上，两手呈虎爪状（图19-15）。两手反向拧转（图19-16），左足向右跨一步，置于右足的右前方，右手向上方划弧线横于额前，掌心向下，距额约一拳之远；同时，左手划弧横于后腰，掌心向上，距腰约一拳之远，屈身向左扭动，眼注看右足跟（图19-17），然后抬头强视片刻，自然呼吸（图19-18）。此为左式，接着进行右式，如是反复完成数次。
图19-13 虎吟大千
（4）熊象
①摇尘喷玉：两手掌合十置于胸前，用劲合掌对压一下（图19-19），然后两手分开，同时随手肘向右转圈数次，肘部尽量向右（图19-20、19-21），接着转至前面时，两手掌再次合十，自然呼吸，如是反复进行数次。
图19-14 虎吟大千
图19-15 玉爪垂钓
图19-16 玉爪垂钓
图19-17 玉爪垂钓
图19-18 玉爪垂钓
图19-19 摇尘喷玉
图19-20 摇尘喷玉
图19-21 摇尘喷玉
图19-22 擎天玉柱
图19-23 擎天玉柱
图19-24 擎天玉柱
19-25 擎天玉柱
图19-26 擎天玉柱
图19-27 擎天玉柱
19-28 擎天玉柱
图19-29 擎天玉柱
（5）鹿象
①追风绝地：松开两手肩关节，先左手、后右手，两手交替作向下后上通臂转圈动作（图19-30，19-31），自然呼吸，如是反复进行数次。
②天香飘袭：两臂上举，通臂伸直，手心向前，十指用力张开，然后放松，此时两手手指作蛹动（图19-32）。然后两肘稍下沉，头部向左转，上体亦随之转动。两手向左作飘动状，转到最大范围为止（图19-33），自然呼吸。此为左式，接着作右式（图19-34），如是反复进行数次。整个10节导引功，每一式动作可反复进行，不拘次数。因人而异来确定自己每次练习次数。练功过程中，要循序渐进，不追求任何感觉与体验，无需意念，只要练习方法正确，必会产生功效。
图19-30 追风绝地
19-31 追风绝地
19-32 天香飘袭
图19-33 天香飘袭
图19-34 天香飘袭
第三节 颈肩腰腿痛的康复评估
颈肩腰腿痛病的疗效和康复评估问题是一个十分复杂的问题。首先是疼痛的主观性，包含着深奥的心理学问题，其次是疼痛的多样性。尽管不少学者对疼痛作了各种解释，或对疼痛表达某种定义。由于疼痛体验的多变性，致使迄今还不能对疼痛下一个确切的定义。既然如此，对疼痛性疾病的康复评估问题就难以达成共识。但是，因为不同文化教育和社会背景的受试者，所用描述疼痛的语言在强度性质及其相互关系上具有高度一致性，所以有可能编制一个可以测定不同疼痛性疾病的调查表，当今MCGILL疼痛问卷是一个较普遍被接受的测痛工具，该疼痛问卷依据患者选择那些描述自己感觉和体验的词汇，可以获得两个主要参数：一是疼痛评定指数，二是实时疼痛强度，按0～5量表值来测定，0（无痛）、1（轻微）、2（不适）、3（痛苦）、4（严重）、5（极度）。
由于康复医学的迅速发展，人们对颈肩腰腿痛病的认识不断深化。现代医学认为，仅对患者进行疼痛的强度、性质的评定还是远不能说明病情的严重程度的，还应加上结构与功能改变对日常生活与工作能力的影响，以及涉及参与社会能力。为此，从医学康复发展的角度，应对疼痛性疾病的调查量表进行系统的修改补充。临床医学传统的疗效评定方法，即治愈（优）、显效（良）、好转（可）、无效（差）分级评估的内容已经逐渐被遗弃。
康复评估包括对运动、感觉、体能、日常生活活动能力、职业工作能力等方面的功能评估，一般对单个患者进行。大体上分三个阶段评估：
初步评估：康复治疗前的全面评估。
中期评估：康复治疗中期进行评估，作为调整治疗计划的依据，可根据康复医疗进程长短重复进行。
终末评估：康复治疗结束时进行，用以评价治疗效果。
（王福根）
参考文献
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