封闭疗法的操作技术
（一）颈肩部封闭
1．浅部封闭
（1）项韧带区封闭：沿韧带压痛点作项韧带层封闭，封闭时深达颈椎两旁及棘突上方，每周封闭1～2次，一般不超过3次。
（2）颈椎椎旁肌封闭：封闭部位的确定依据：①根据X线片颈椎体增生明显处，颈椎滑移或“折曲”处、椎间孔狭窄节段；②患者主诉疼痛及压痛区；③颈部左右旋转时所引起的牵拉或疼痛部位。定位后封闭棘上韧带，然后徐徐将针向两侧椎旁肌肉作肌层封闭，封闭时应防止误刺入颈椎椎管。
（3）肩胛骨内上角封闭（相当于提肩胛肌肩胛骨止点处）：①体位：俯卧，两前臂前举置头下，这时肩胛骨突出，骨性标志明显；②确定肩胛骨内上角压痛点，将针与皮肤呈45°角刺入，针尖可抵达骨面，抽吸针管无回血，即可进行药液封闭，此时可感觉酸胀或放射到颈肩部疼痛部位，封闭时注意避免针误刺入胸膜腔内。
（4）肩胛骨腋窝缘封闭（相当于冈下肌、小圆肌及大圆肌肩胛骨交叉或骨连接处）：侧卧位，患侧在上，臂上举确定压痛点后，以45°角刺入皮肤，深度达肩胛骨腋窝缘压痛区，进行封闭。
（5）肩胛冈上切迹封闭（相当于肩胛上神经处）：以肩胛冈全长的中外1／3交界点上方3cm处，呈45°角刺入皮肤，直对冈上切迹。
（6）肩峰下封闭（相当于肩峰下滑囊、冈上肌止点处）：患者侧卧，肩峰下后外侧方向压痛区，常有一凹陷间隙，针可在针尖下凹陷处刺入，作四周封闭，若针深入可进入关节腔内，也可用普鲁卡因曲安松龙封闭。
（7）肱二头肌间沟封闭：仰卧，患肢置于体侧，在肩部前上方，相当于三角肌上端内侧缘深处，即为肱二头肌间沟部位，沟内有肱二头肌长头，针可直接插入该部，并稍指向头侧，进行封闭，同时也可向四周有关压痛点注射。如喙突下二头肌短头、胸大肌、背阔肌的肱骨止点处。
综上所述，为便于记忆和检查，可按解剖特点将以上封闭点分成4个综合区，防止遗漏。
（1）肱骨结节间沟区：其中包括肌腱沟处肱二头肌长头、喙突下方短头、胸大肌和背阔肌的肱骨结节止点处。
（2）肩胛袖综合区：其中包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、大小圆肌肱骨止点处。
（3）肩胛附件综合区：包括三角肌下滑囊、喙突肩峰韧带、提肩胛肌、大小菱形肌及大小圆肌肩胛骨附着外。
（4）关节区：如肩锁关节、胸锁关切、肩肱关节等。
2．深部封闭(https://www.daowen.com)
（1）颈椎封闭：适应于颈肩部前区疼痛。患者仰卧头偏向健侧，用拇指将胸锁乳突肌推向中线，于该肌外缘探及较高起的第6颈椎横突，封闭时将针刺入皮肤后，逐渐深抵该横突，不要移动，抽吸针管无回血，即行封闭，药液可顺间隙浸润。该区疼痛即可消失。有时还可出现Horner症状。
（2）颈神经封闭：适用于颈背部疼痛，并有助于诊断及定位。①前路封闭：仰卧，头偏向健侧，将颈总动脉鞘拉向外侧，手指即可摸到一个沟，即为颈总动脉鞘与颈中间组织之间隙，针即在此间隙内缓慢刺入，抵椎体外侧的横突处，即可进行封闭。②侧路封闭：仰卧，头抬起，下颌指向天花板，首先用手指摸清所需封闭部位的横突，针在乳突尖与第6颈椎横突结节连线前0．5cm处进针，直接刺中所需刺的横突上，然后再将针拔出少许，再向下内方向进针少许，即为颈神经根附近，进行封闭。此法比较安全，并可避免针刺入椎间孔。总的来说，颈深部封闭仍有一定的危险性，故除解剖熟悉、技术精湛、并有相当经验者外，一般不宜轻易使用。
（二）腰部封闭
1．浅部封闭 适用于浅部软组织疼痛，软组织疼痛选择的封闭点往往就是组织的病变区，患者俯卧，腹下垫一枕，使腰椎前突减少，皮肤消毒后，将针直接刺入疼痛区组织内，逐渐将药液均匀地向病灶四周注射，一般每周封闭1～2次，5次为一疗程。
根据常见的腰背部压痛点分布及常用封闭点如下：
（1）背部各椎旁筋膜及皮神经（筋膜穿出处）封闭点：适应背部疼痛，相当于棘突旁1．5～4cm处，垂直斜刺进针，深度相当于筋膜下层及肌肉浅层，注意防止过深误入胸腔。
（2）12肋骶棘肌角封闭点：适应胸腰部疼痛，进针点为第12肋下缘、骶棘肌外缘交界处，穿至筋膜下层，有发胀或传导感即可，注意勿深穿至肾脏。
（3）第3腰椎横突骶棘肌缘封闭点：适应于该区疼痛并有压痛点存在，有时有同侧腰臀部疼痛，以第3腰椎横突尖与骶棘肌外缘相交点为封闭进针点。
（4）腰眼封闭点：适应下腰区疼痛，以髂骨嵴与骶棘肌外缘相交处为进针点，深度达筋膜深层及肌肉层，有发胀感时即可进行封闭。
（5）棘突间或棘突旁封闭点：适应于该区疼痛及压痛时，棘突间或棘突骨面两侧进行封闭，注意勿过深进入脊椎管内。
2．深部封闭 适用于疼痛性病灶或压痛区，封闭针可深达深部肌肉组织、脊椎关节突间关节（下称小关节）、小关节囊、深部韧带、神经根、后纵韧带、椎管内组织及椎间盘等。对深部封闭法适应证确切的患者，效果甚好。
（1）小关节封闭法：俯卧位，确定注射部位，一般小关节位置，在棘突下缘旁开1～1．5cm，先作皮丘局麻，以20号或21号长针垂直位入皮肤，边进针边注射，直到接触小关节囊为止，此时操作者可觉针刺处有坚韧组织的感觉，再将注射器抽吸，若无回血或脑脊液，则将全部药液向关节内及其四周，徐徐注入。
（2）硬膜外神经根封闭法：本法实际上为小关节封闭法的继续，即在针尖触及小关节后，将原注射针拔出少许，逐渐向小关节内侧，紧贴小关节内壁穿过韧带，可感觉有一突破感，此时进针须缓慢，以免刺及神经根。通过硬脊膜外脊椎管的侧角，到达神经根周围，抽吸针筒，无血液或脑脊液回流时，即可进行封闭。有时针尖很靠近神经根处，甚至发生触电样感觉，但由于进针十分缓慢，不会刺伤神经根，往往滑经神经根侧方而过，到达神经根前或其侧方。
（3）后纵韧带及椎间盘内封闭法：本法亦为硬膜外神经根封闭法的继续。以原来的针逐渐深入，可达到椎间后壁，术者可觉察到韧性的感觉，即为后纵韧带区，可进行封闭。该韧带有丰富的感觉神经分布，同时在其附近的硬脊膜（硬脊膜区）也是感觉敏感区，这些组织所受的刺激连同压力等，也是引起腰背痛的主要来源之一。封闭后，对消炎、消肿及止痛均有良好的效果。此时，若再将针深刺，即可进入椎间盘内，用2%普鲁卡因加醋酸曲安松龙1ml左右，行椎间盘内封闭（硬脊膜外神经根及后纵韧带封闭，一般采用0．25%普鲁卡因20～40ml，加醋酸曲安松龙5～20ml溶液）。
（4）椎间孔神经根封闭法：同理，进行此封闭时，只要将原针拔到小关节处，再逐渐向外侧方向移动，在小关节外侧，慢慢进针，即可到达椎孔周围，进行封闭。另外，也可在棘突旁开4cm处，以22号长针垂直刺入皮肤，直达横突尖，以确定标志。然后将针拔出，再改变针头方向，向内下方刺入，此时针头方向正与身体矢状面、额状面，各呈20°之相交角，直接经过该横突之下方至椎间孔处，进针速度应缓慢。若异样感时，应停进针，即可注入1%普鲁卡因5ml左右，如无疼痛，待针头接触到椎体后时，再退出少许，注入封闭药液。
（5）骶棘肌骶髂附丽区封闭：本法适用于下腰三角疼痛、髂腰韧带损伤、腰骶及骶髂关节疾患等。相当于腰4、5或腰5骶1关节突处（离同名棘突外侧15cm左右）将针垂直刺入皮肤，直达小关节处进行封闭；再将该针拔至皮下，改变针刺方向，以髂后上棘为标志，将针入髂骨前方、骶骨后方之间的骶棘肌组织中。根据病情，可作不同方向的扇形封闭，针尖指向骶骨嵴中线时，可治疗骶尾部疼痛；针尖指向髂前上棘方向时，治疗臀中部及大腿后方疼痛；针尖指向髂后上棘时，可治疗臀外侧部疼痛。注意操作中勿穿刺过深而达椎管内，或改变方向时用力过度而使针折断。
（6）骶髂关节封闭：适用于骶髂关节疼痛，并可借此排除骶髂关节处之感应性疼痛，因此，对治疗和诊断均有帮助。自骶骨中线、相当于髂后上棘水平处作一皮丘，用20号长针与皮面呈45°角，向骶髂关节面刺入，徐徐注入药液。
（7）骶管内硬脊膜外封闭：适用于慢性下腰部疼痛、神经根粘连等。在患者俯卧屈髋位，骨盆下垫以软枕，使骶骨下端突出，操作者以左手中指沿骶骨嵴，自上而下地顺次摸压，至骶尾连合处时，可觉察到一个三角形或圆形凹陷处，此即为骶裂孔位置（X线片示广泛骶骨裂者，不宜作此封闭）。在骶裂孔处注入少量药液（注意避免局部药液浸润太多，使皮下组织肿胀，影响定位），用长针尖与矢状皮肤呈现45°角刺入皮肤，待针刺阻力突然消失，即表明针尖已穿入骶裂孔，一般此时针尖正抵住第四骶椎体的后缘，然后再将针下压，掌握方向，一般针插入深度约2～3cm即可。自始至终，针的方向均应保持在正中线位。此时即可拔出针芯，将针转动。最好先注入0．5ml生理盐水，试验针管是否通畅。由于此处出血不易抽出，必须仔细而反复地抽吸注射器，观察有无回血。如抽出液为脑脊液，则应立即将针全部拔出，终止此次操作；如抽出液为血液，即将针加以转动后，稍停片刻，待无血液抽出时，才可继续注入药液，先注入5ml。正常情况下，不应出现皮下肿胀，推动注射器应毫无阻力，然后再等候5min，观察是否有不良反应或针尖误刺入蛛网膜下腔等现象。如无，则予全部注入。注射完毕后，患者应卧床休息。常用药液为0．25%普鲁卡因60～80ml左右（加入醋酸曲安松龙适量）。
（8）骶尾神经封闭：适用于尾骨痛、骶尾痛患者。患者取俯卧位，确定骶裂孔及骶尾交接处作为标志（尾骨触诊时有活动）。用注射针刺入骶尾交接处的两侧，进行封闭。由于注射部位接近肛门处，故最好先进行清洗会阴部或坐浴，特别注意皮肤消毒及无菌操作。一般以1%普鲁卡因5～10ml左右封闭即可。