退行性变与损伤性炎症的病理过程
继发性退变性椎管狭窄是由两关节及其复合体退变而致，即椎体间关节，包括椎间盘、与其相连的上下椎体、前后纵韧带和关节突关节。退变多开始于椎体间关节，但最终两关节均受影响。关节突关节为双动关节，退变多继发于椎体间关节。
脊椎退变始于椎间盘，椎间盘塌陷时，椎间孔变小。30岁后发生退变的椎间盘可出现临床症状，生物力学改变加之外伤作用使退变的椎间盘产生临床症状。纤维环撕裂能使髓核水分含量进一步减少（纤维环或髓核可单独发生退变，但常同时发生），也可使髓核膨出或突出。致使椎间隙变窄。向后膨出或突出的椎间盘和肥厚的黄韧带导致椎管狭窄，在某些情况下，这也导致神经根受压肿胀。在椎管狭窄情况下硬膜外脂肪也受到影响，由于椎间盘高度降低，椎体周围稳定的韧带松弛，椎体异常活动范围增加，使关节突关节周围韧带压力增加，最终导致关节突关节进一步退变和关节囊撕裂。关节突关节不稳和椎间盘退变成为进一步加重狭窄或不稳定的因素。随着中央椎管和神经根管容积减少，对神经及其血供的压力不断增加，发生缺血性神经炎，引起椎管狭窄的临床症状。另外从实验上证实，马尾部狭窄可致神经根发生脱髓鞘改变，引起持续性疼痛。
椎间盘退变、椎体增生和小关节突的骨关节炎三者常同时存在。产生的原因除了与这些组织的局部血液供应、年龄因素和局部受压因素外，更主要的是与损伤因素有关。临床上出现退行性改变的病人，多无明显的外伤史，但与职业有关的慢性损伤常常是造成退变的主要原因。损伤引起局部的炎症反应，炎症影响局部血液循环，引起代偿性反应，使滑膜增厚、骨质增生、软骨退变、组织弹性减低等一系列病理改变，也就是临床上所称的退行性改变。
脊柱退行性改变的临床表现：影像学上表现有退行性改变者，不一定有临床症状。在退变基础上，常由于某种诱因作用下才出现临床症状，而症状的出现多因受累脊椎部位不同而有不同的临床表现。
1．颈椎 椎间关节损伤或屈肌痉挛，活动受限并出现颈的局部疼痛和枕部疼痛；颈椎间盘突出或骨性增生使神经孔变小而出现神经根放射性疼痛；由于颈脊髓受压而变性，表现为长神经束的体征，在下肢表现为椎体束体征；椎基底动脉梗阻引起脑干缺血，出现头晕、视物不清等。
2．胸椎 胸段脊柱是出现僵硬常见的部位，但极少出现症状。偶有局部疼痛，可放射到肋间隙。在叩诊或触诊时可出现症状。对老年人要注意通过影像学排除转移瘤或骨髓瘤。
3．腰椎 腰椎由于负重和活动度大，易于发生损伤或劳损，是发生退变比较常见的部位。病人常有腰痛。体检可见腰生理弯曲和脊柱活动范围减小，可存在坐骨神经放射性疼痛（L5S1神经根引起大腿和小腿疼痛）或股神经痛（L2～4神经根引起大腿前方疼痛），多是骨刺引起神经孔狭窄，如果症状突然出现多是急性椎间盘突出。老年人急性椎间盘突出引起的症状并非被广泛认识，老年人的腰椎间盘突出与年轻人的急性腰椎间盘突出表现是有区别的。年轻人腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛常发生在L4、5和L5～S1间隙，而老年人的腰椎间盘损伤还出现于上位的腰椎间盘。因此，会出现股神经痛的症状，也可被误诊为髋或膝关节的病变，神经体征可能不明显，但可存在膝反射异常，股神经牵拉试验是有帮助的，有助于诊断和治疗。与此相应的是Lasegue介绍的直腿抬高试验诊断坐骨神经损伤。我们的经验是股神经牵拉试验对诊断60岁以上腰痛病人更有意义。
诊断老年人腰痛的其他原因可能存在一定的困难，但在影像学上易于获得有意义的资料，如脊椎滑移，由于椎间关节的退行性改变，在L4、5和L5～S1水平出现脊椎滑移。腰椎滑移的表现是椎管狭窄，椎管狭窄的原因很多，如椎间小关节增生、椎间盘突出、黄韧带增厚、或相邻椎体的滑移。症状是类似的：放射性疼痛、感觉异常、麻木、神经性跛行（neurogenic claudication）。
还要记住老年性腰痛的其他原因，如感染、代谢或肿瘤性病变。尤其是当存在发热、体重减轻或贫血时应想到有可能存在这些病变。脊椎的结核或化脓性感染，骨质疏松引起压缩性骨折，Paget｀s病，多发性骨髓瘤，来自肺、乳腺、甲状腺、肾脏、肾上腺或前列腺的转移肿瘤，这些均可引起腰痛，这些疾病随着年龄的增加而增加。
1．退行性脊椎病 由于腰椎是脊柱负重最大、活动最多的部位，极易损伤。统计学调查：50岁以上的正常人均因退行性改变出现腰痛。腰痛与退行性变有关，但并不是退行性改变重的人腰痛就一定重。椎间盘退变后，相邻椎体间松弛不稳，腰椎活动时出现腰痛。但腰椎增生严重，增大了相邻椎体的接触面，或纤维环钙化骨化后，腰椎间相对活动减少，疼痛相对减轻。退行性改变严重时，会使神经根受压迫出现下肢的神经症状。
2．退行性脊椎滑脱 临床上常见的退行性脊椎滑脱，一般无椎弓崩裂，是由于退行性改变所致，也是临床上所称的假性滑脱。滑脱主要与椎间盘退变、椎小关节移位有关，关节软骨剥离，软骨下骨裸露，关节突增生造成。此类滑脱为女性多见，除了上述的共同原因外，与女性的怀孕、生产或月经期韧带松弛有关。
3．退行性脊椎不稳 椎间盘退变脱水，椎间关节面的退变移位，关节囊的松弛，均使脊椎失去了稳定，脊椎不稳使周围的韧带处于超限牵拉状态引起颈腰背痛。脊椎失稳是脊柱退变过程的中间阶段。退变早期出现正常活动障碍时，称为功能失常期，退变持续进展到变位关节不能自行正常复原时为失稳期。而后出现的椎体代偿性增生，小关节肥大变形，关节囊及韧带纤维化或钙化，使失稳的节段又趋稳定，此为重稳定期。(https://www.daowen.com)
脊柱退行性改变所引起的临床的表现是多种多样的，在此不多赘述，详见以后的相关章节。
（杨贵勇）
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