三、诊　　断

过去认为骶部硬膜外囊肿少见，对它是引起腰腿痛的一种原因缺乏认识，加之临床表现与腰椎间盘突出症很相似，故将其中一部分病例常诊断为腰椎间盘突出症。要想在临床上作出正确诊断，必须详细询问病史，认真分析临床表现，结合影像学检查，对本病是可以作出正确诊断的。

（一）抓住临床特点

必须抓住临床表现中腰腿痛与体位变化的明显关系，是与腰椎间盘突出症相鉴别的主要依据。

（二）影像学检查

1．X线平片检查　腰骶部正侧位X线片，应作为常规检查，并以骶1～3为中心的侧位片更有意义。在X线平片上应注意观察以下两点：①腰骶部先天性畸形：在骶部硬膜外囊肿患者中，常可发现骶尾部同时存在先天性异常。如隐性脊椎裂、移行性脊椎、脊椎滑移或侧弯等。②骶骨骨质侵蚀：在有些囊肿较大的病例中，可见到骶骨被侵蚀现象，主要表现为骶椎椎管扩大，椎管前壁即椎体后缘骨质侵蚀，呈扇状花边样改变或橄榄状凹陷性密度减低区，以骶1～3较为明显。骶管后壁即椎板、椎弓根变薄，严重者椎板可有中断现象。(https://www.daowen.com)

2．脊髓造影　在无条件作CT或MRI检查时，脊髓造影在诊断骶部硬膜外囊肿方面是有重要价值的。因为囊肿常与蛛网膜下腔相通，当脊髓造影后，造影剂可流入囊肿内而显影。由于相通处常是狭窄小孔或瓣膜样通道，故造影剂进入囊内的速度较慢，尤其是碘油造影时，即使患者在站立时，有时囊腔也不能立即充盈。故脊髓造影后延迟性透视或摄片，有重要价值。在作者的病例中，脊髓造影当时透视或摄片均未发现异常，在造影后3d再摄X线片，则发现造影剂流入囊肿内。因此延迟24h到1周左右再摄X线片，囊肿的阳性率会大大提高。若用碘水造影，是可以立即显影的。

骶部硬膜外囊肿脊髓造影X线片表现有两种类型：①由于囊肿紧靠硬膜囊末端，且直接压迫硬膜囊，故使硬膜囊末端影像发生中线偏斜现象，并显示不整齐的畸形充盈；②沿神经根部位有造影剂的潴留阴影，其大小数量不等，大者如纺锤状，小者只有1～2滴造影剂阴影。

3．CT扫描　CT扫描对诊断骶部硬膜外囊肿有一定局限性。其一，腰腿痛患者临床上多考虑腰椎间盘突出症，所以在CT检查时，其扫描范围多位于L3～S1即腰5骶1间隙以上，很少包括S2～S3水平，而骶部硬膜外囊肿多发生在S1～S3范围处，所以往往容易漏诊，除非注明扫描范围要包括S1～S3。其二，不是所有的骶部硬膜外囊肿都有骶骨骨质侵蚀和骶管扩大，没有骨皮质侵蚀改变的骶部硬膜外囊肿就不易发现。所以对疑有骶部硬膜外囊肿者，CT扫描范围应包括S1～S3平面。CT扫描阳性者，可见骶管明显扩大，其周边呈扇形分叶状改变，边缘清晰、锐利，其扩大区内密度均匀一致，较邻近肌肉组织低，与脑脊液一致或略高，未见钙化。骨窗见上述病变邻近骨结构（骶骨）有骨质硬化。

4．MRI检查　MRI对本病的诊断和鉴别诊断具有决定性价值，在矢状位上可以显示囊肿的部位、大小和形态。骶部硬膜外囊肿T1加权像呈低信号，与骶管内高信号的脂肪组织形成明显的对照影像，而骶部硬膜外囊肿在T2加权像呈高信号，由于囊肿内充满脑脊液，所以其信号与脑脊液相同，信号长轴与骶管一致。囊肿较大时，其骶管明显扩大、膨胀，骶管前壁即椎体后缘被囊肿压迫呈扇形波浪状或呈单一凹陷性压迹；椎管后壁即椎板变薄，甚至骨皮质中断。1994年Paulsen在500例腰骶部MRI检查中，发现23例有骶神经根囊肿，发生率为4．6%。我院对783例腰腿痛患者行MRI检查，发现骶部硬膜外囊肿35例，发生率为4．5%。