七、治 疗
颈椎病的治疗分非手术治疗和手术治疗两类。大部分颈椎病经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效才行手术治疗。
（一）非手术治疗
1．非手术治疗的基本原则 非手术疗法应符合颈椎的生理解剖学要求。由于颈1、2特殊分化，使其与头颈、枢椎的连接形成寰枕关节和寰枢关节，这两个关节因由椭圆状关节和枢轴关节联合产生三轴性运动，故使头能在各个方向上活动。头的旋转是寰椎连同枕骨在枢椎齿状突上的旋转运动，点头运动是在寰枕关节；当颈部前屈曲时，上一颈椎的下关节突在下一颈椎的上关节突上朝前滑动，椎间盘前窄后宽，亦向前滑动颈椎侧屈和旋转时，凹侧下关节突向后下滑动，凸侧上关节突向前上滑动，因此任何超过颈椎骨关节生理限度的操作，往往会造成局部创伤性反应。轻者局部水肿，渗出增加、粘连形成；重者可使韧带撕裂、不稳加重。突然出现神经症状，甚至完全瘫痪。长期推拿可使骨赘形成加速。因此，如推拿后患者感到不适或牵引后颈部疼痛加重，应立即停止这种疗法。
2．颈椎病非手术疗法的适应证
①轻度颈椎间盘突出症及颈痛型颈椎病；②神经根型颈椎病；③早期脊髓型颈椎病；④颈椎病的诊断尚未肯定而需一边治疗一边观察者；⑤全身情况差，不能耐受手术者；⑥手术恢复期的患者。
3．非手术疗法的方法
（1）颈椎牵引疗法：颈椎牵引的作用能限制颈椎活动，解除颈部肌肉痉挛，通过牵引可使椎间隙增宽，椎间盘内压力降低，有利于突出的髓核还纳，使松弛皱褶的黄韧带紧张变薄，不仅可使椎管增大，同时也可使椎间孔扩大，从而减轻对脊髓和神经根的压迫，减轻神经根及被压迫物的充血水肿。后方小关节的错位和滑膜嵌顿也可因牵引而得到纠正，也可使扭曲于横突孔之间的椎动脉获得伸张。
牵引的方法：目前牵引的器械较多，但大致分为三种方式，即坐式牵引、卧式牵引和携带式牵引。从生物力学的角度看，卧式牵引效果较好。卧式牵引的方法为：患者卧床，床头放置滑轮，后枕及上颈部用枕颌带兜住，牵引绳通过滑轮，牵引重量约为1．5～2．5kg。此牵引法优点是患者可以充分休息，可以在睡眠时牵引。坐式牵引也是用枕颌带，但牵引绳绕过头顶上方的滑轮，再经另一滑车下垂进行牵引。携带式牵引是利用患者双肩作对抗牵引。用一个拱型架，下方用肩托支架于两肩，此架两侧是可以螺旋升降的支柱，有调节螺丝可以调节高低，也就是调节牵引力，枕颌带固定在拱架顶部，自己调节好牵引力，感到下颌部不痛，颈部舒适即可。其优点是患者可以坐，也可走动。缺点是两肩施加压力，部分患者感觉不适。
（2）制动法：制动的目的和作用是使颈部肌肉获得充分休息，缓解因肌痉挛所致的疼痛；减轻突出的椎间盘或骨赘对脊髓、神经根及椎动脉的刺激；制动有利于脊髓、神经根炎症、水肿的消退。
颈椎制动的种类和方法：颈椎制动包括颈托、围领和支架三类。围领制动范围小，但可以自由拆卸。围领可用石膏也可用塑料加垫制作而成，比较轻便，容易携带。颈托上面托住下颌和枕骨，下面抵住双肩，前面胸部和后面背部稍延长以阻止前后活动。颈托的活动度较围领小，制动效果好。支架是用皮革和钢条制作，前面两钢条上端为下颌托，下为胸部护片；后面两钢条上端为枕骨托，下为背部护片，各有三条皮带前后连接，中间皮带通过肩部两块垫片，收紧皮带可使枕颌与两肩距离加大而增加牵引力。目前颈椎制动效果最好是牵引，应根据患者具体情况而定。轻度颈部不适，用塑料领颌即可；术后患者宜牵引，或用石膏颈托，以保持较长时间的相对制动。
（3）理疗：理疗是治疗颈背痛的传统方法，对多数患者有治疗作用。如温热疗法、声疗能增强局部的血液循环，缓解肌肉痉挛，从而使局部的疼痛和不适得以缓解。透热、直流电、声疗以低频脉冲可消除神经根水肿、改善脊髓、神经根及颈椎的血供和营养状态。常用的颈部理疗方法有离子导入疗法、超短波、短波、石蜡疗法等。应用直流电导入各种中西药，如醋、普鲁卡因等，经临床证明，确实行之有效。电疗法主要是深部电热作用，但需不断地调节。各种理疗不可长期不间断地应用，颈部肌肉长期充血反而可使症状加重。14d为1个疗程，每个疗程结束后宜停1周后再行治疗。
（4）推拿按摩：对颈椎进行大力的推拿和旋转，是不符合颈椎生理解剖学要求的，因此是一种很危险的操作。超过颈椎生理限度的推拿只会加速椎间盘的退变，增加颈部创伤，严重者可使症状加重，甚至截瘫。因此按摩其手法应温柔和缓不可猛烈而急骤地旋转头颈部，以免发生枢椎骨折脱位、椎动脉损伤致使颅底、脑部及脊髓循环受累。
（5）针灸和穴位封闭：根据经络走行正确取穴，可缓解颈肩痛症状。将丹参、当归等制剂注射于颈夹脊穴、风池、曲池、合谷等是常用的方法。其治疗机制有待于进一步研究。
（6）家庭疗法：家庭疗法是治疗与预防颈椎病的一种综合性方法，其内容主要包括二个方面。
第一、改善与调整睡眠状态：每个人有将近1／3的时间在睡眠中度过，如睡眠姿势不当，就会很容易引起或加剧颈椎病。睡眠状态应包括枕头的高低和软硬、睡眠体位及床铺选择等三个方面。枕头是维持头颈正常位置的重要工具。在睡眠时，应维持头颈段本身的生理曲线。这种生理曲线不仅要保证颈部外在肌尤其是项肌松弛舒适，而且还要保证椎管内的组织结构处于生理解剖状态。如果枕头选择不当，使颈部屈度异常，就会颈部组织造成积累性损伤。若头颈部过度前屈，不仅颈椎后方肌群与韧带易引起劳损，此时椎管内硬膜囊后壁被拉紧，并向前方移位从而使颈脊髓受齿状韧带和神经根的制约而受到牵拉，在一般情况下可能并无症状，但如果椎体后缘有髓核突出或骨刺形成，特别是伴有椎管发育性狭窄者，很容易压迫脊髓，或压迫脊髓前中央动脉而出现症状。若枕头过低，头颈部过度后仰，致使前凸曲度加大，不仅椎体前方的肌肉与前纵韧带易因张力过大而出现疲劳，甚至引起慢性损伤，椎管后方的黄韧带也可向前突入椎管。这种过伸状态，因椎管缩短其横断面积减少11%～16%故容积变小，而脊髓及神经根却反而变短增粗，横断面积却增加9%～17%，以致椎管内处于饱和状态，易因各种病理因素（如髓核突出、骨刺形成）而出现症状。
在椎管前方有髓核脱出或突出，或X线片上证实椎体后缘有骨性致压物，可能构成对脊髓前方直接压迫，在临床上常以运动障碍为主的患者，在睡眠时枕头可稍低，以缓解椎管前方骨刺等致压物对脊髓的压迫。以四肢麻痛等感觉障碍症状为主者，常有椎管后方黄韧带肥厚、或呈皱叠状突入椎管，对脊髓后方形成压迫，其枕头可稍高，既可防止黄韧带皱叠，又可增加椎管有效容积而改善症状。发育性颈椎椎管狭窄伴有椎体后缘骨刺形成者，表明椎管内容积无论是在前方或后方均达到饱和状态，故枕头不宜过高或过低，以生理位为佳。此外，枕头的形状以中间低、两端高为佳。以利用中间凹陷部来维持颈椎的生理曲度，并对头颈起相对制动与固定作用，以减少在睡眠中头颈部的异常活动。
理想的睡眠体位应该是使整个脊柱处于自然曲度，髋、膝关节呈屈曲状，使全身肌肉放松。根据不同习惯，可采用仰卧和侧卧，但不宜俯卧。患者晨起的感觉是判断睡眠状态的标准之一。若晨起时感觉颈腰部不适，是睡眠质量差的表现，应及时调整。当然，除枕头和体位外，不同性状的床铺也会影响睡眠，硬板床并垫以透气柔软的垫子比较合理。
第二、纠正与改变工作中的不良体位：屈颈状态下，颈椎间盘内所承受的压力及对颈背部肌纤维组织的张应力较自然仰伸位为高。如果在此状态下增加活动度或增加负荷，则局部应力更大，从而成为颈椎退变及纤维织炎等加剧的主要因素。工作中常见的职业性不良体位有电脑操作员、打字员、绣花工、会计等长时间低头动作，交警的转头动作、流水线装配工的低头转颈动作等。有效的措施并不是消极地调换工作，而是定时改变头颈部体位，定期远视，调整工作台的高度或桌面倾斜度，并坚持工间活动或定时休息作工间操。
（7）药物：药物治疗应在医师的指导下使用。常用的药物有非类固醇类抗炎药、肌松类药物、神经营养药及口服脱水药等。中成药根痛平对神经根型颈椎病的治疗有一些帮助。在第二届颈椎病专题座谈会上，有人介绍用1%普鲁卡因或利多卡因，加皮质类固醇、维生素B1、维生素B12行硬膜外封闭治疗除脊髓型以外的颈椎病，用甘露醇加地塞米松10～15mg／d静脉滴注的脱水疗法治疗颈椎病1周，能有效的缓解症状。
（二）颈椎病的手术治疗
1．适应证 第二届颈椎病专题座谈会制定的手术适应证如下。
（1）一般原则：
①一般而言，颈椎病的手术指征是相对的。颈椎手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应严格掌握。
②目前认为，颈椎病手术治疗主要达到减压与重建稳定的目的，对于脊髓本身不可逆的病损没有治疗意义。
③在选择手术治疗时，应考虑患者的职业、年龄、机体状况对手术的耐受性，以及患者对手术的态度。
④应根据不同的病情，选择适当的手术方式。
（2）各型颈椎病的手术适应证
①颈痛型：原则上不需手术，只有极个别病例经长期非手术治疗无效，而且严重影响正常生活或工作者，可考虑手术。
②神经根型：原则上采取非手术治疗。当有下列情况者可手术治疗：正规而系统的非手术治疗3～6个月以上无效，或非手术治疗虽有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或工作者；有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、疼痛严重、影响睡眠与正常生活者；由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者。
③脊髓型：确诊而无手术禁忌者，原则上应手术治疗。
④椎动脉型：具有下列情况者应手术治疗。即颈性眩晕有猝倒症状，经非手术治疗无效者；经选择性椎动脉造影或DSA证实者。
⑤交感型的手术适应证目前尚难确定。
2．禁忌证 颈椎病手术不受年龄的限制，但必须考虑全身情况。若肝脏、心脏等重要脏器患有严重疾病、不能耐受者，应列为手术禁忌证。此外，颈椎病已发展至晚期，或已瘫痪卧床数年，四肢关节僵硬；肌肉有明显萎缩者，手术对改善生活质量已没有帮助时，也不宜手术。若颈部皮肤有感染、破溃，则需在治愈这些局部疾患后再考虑手术。
3．颈椎病手术的术前准备 颈椎病手术有一定危险性，医护人员及患者均做好必要的术前准备是手术成功的关键之一，故应注意以下几方面的准备和训练：
（1）心理准备：国内的颈前路和颈后路手术大都在患者清醒状态下施术，术中需得到其密切配合才能顺利完成手术。术前应详细耐心地向患者解释手术的必要性及手术中可能遇到的不适，争取其密切配合，减轻其心理负担。
（2）改良生活习惯，训练手术体位：有吸烟习惯的患者应在术前的一段时间戒烟，手术前停止吸烟的时间应大于两周后方能接受手术治疗。有咳嗽者应行呼吸道检查，必要时可于术前给予药物治疗。睡眠质量不佳的患者也应调整枕头高低，或给予少量镇静药物，促使其获得良好充足的休息。前路手术，其病人体位为仰卧、颈部稍稍过伸，因此术前病人需要练习去枕平卧或颈部稍稍过伸仰卧位，以适应手术过程中的需要。后路手术，其体位是俯卧位，同时胸部垫高、颈部前屈、前额顶在手术头架上，因此病人在术前必须模拟训练这一体位。
（3）适应性训练：适应性训练不仅包括上述体位训练，还必须进行气管和食管推移训练及卧床排便训练。床上练习排便是术前基本训练的内容之一。术后应数日卧床，若有排尿困难，需插导尿管，但易引起尿路感染。颈前路手术入路系经颈内脏鞘（包括甲状腺、气管与食管）和血管神经鞘间隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前面（或侧前方）。术前应嘱本人或他人用2～4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续性向非手术侧推移，训练时也可用另一手协助牵拉。这种牵拉易刺激气管引起的反射性干咳，故需向患者反复交待其重要性。如训练不符合要求，术中可因无法牵开气管而被迫中止手术，如勉强进行，则有可能引起气管或食管损伤，甚至术后发生喉头痉挛。开始时每次10～20min，此后逐渐增加至30～40min，而且必须将气管牵过中线，如此训练3～5d，即能适应。
（4）皮肤准备：后路手术应常规剃光头。前路手术备皮同甲状腺手术。若术中需取自体髂骨植骨融合时，还需准备一侧髂部的皮肤。
（5）器械准备：颈椎病前路手术需准备特殊的手术器械，应准备带弯头的特制刮匙，薄形冲击式咬骨钳及椎体撑开器。采用环锯方法时，还要准备环锯。后路手术应准备两把自动皮肤拉钩，几把不同角度的冲击式咬骨钳。有条件时应准备微型电钻或气动钻。
4．颈椎后路手术 颈椎后路手术是通过椎板切除恢复椎管腔容积来达到解除脊髓压迫的目的；除椎板切除术以外，还有椎管成形术，其结果也是扩大椎管容积。减压术及成形术将分述如下：
（1）颈椎椎板切除减压术：颈椎椎板切除减压术包括半椎板切除术、扩大半椎板切除术及全椎板切除减压术。椎板切除减压，优点是可以直视下探查椎管、脊髓，有时也探查神经根，可以切除限制脊髓活动的骨性组织、黄韧带和齿状韧带等。
半椎板切除术（图15-12）：其优点为保存棘突和一侧椎板，保证颈椎的稳定性不受破坏。其基本方法是自发际上1．0cm至第7颈椎棘突作正中直线切口。切开皮肤从皮下直达项韧带，自一侧将项韧带从棘突表面切开，或将项韧带劈开，沿棘突和椎板需显露的一侧，用骨刀或骨膜剥离器自内向外将项部肌肉作骨膜下剥离，干纱条填充止血，逐次将颈7～2半侧椎板和关节突暴露。用自动拉钩拉开固定。椎板切除自远侧开始逐次向近侧进行。以锐性神经剥离子分离上位椎板下缘与黄韧带的附着点，采用薄口冲击式咬骨钳将椎板切除，受压的脊髓一经获得减压，迅速向减压区膨胀，棘突基底部和关节突关节内侧缘残存骨性物，可能妨碍硬膜的膨胀，采用扁形薄口冲击式咬骨钳逐次将棘突基底部骨质切除，使之呈斜坡状。切除范围为颈3～6或颈7，内侧自棘突基底部，外侧达关节突关节内侧。减压完成后，脊髓即向减压侧浮动。全椎板切除术由于术后并发症多等缺点，目前临床医师呈现放弃的趋势，Houten在进行全椎板切除术后进行后路侧块进行钢板固定，远期疗效有待进一步观察。Martin- Benlloch将全椎板切除作为前路手术的补充。
图15-12 半椎板切除减压
（2）椎板成形术即椎板开门手术：将椎板一侧或两侧切开，使椎板向后侧移位以扩大椎管。本手术最早由日本平林和中野报道，后经许多作者在实践中加以改进形成术式（图15-13）。
图15-13 全椎板切除术
切口及显露方法同半椎板切除减压术，减压范围为全椎板
颈椎椎板单侧开门成形术：其显露与椎板切除术相同。确定椎板切开侧和铰链侧。应用电钻或气钻将铰链侧椎板外侧缘皮质骨磨除，保留松质骨和内层皮质。如无上述设备，则用2．5mm宽的三关节咬骨钳，将关节突内侧缘的椎板上下缘均匀用力，使外层皮质骨咬除，形成槽状。用电钻或气钻或薄形椎板咬骨钳沿开门侧椎板的关节突内侧缘，自上而下或自下而上将椎板全层完全切断，显示硬膜囊。将每节椎板间黄韧带切割分离。将棘突或游离侧椎板加压并向铰链侧用力，使颈椎板内层皮质骨造成折断状，但仍有部分皮质连续。使椎板形成开门状态（图15-14）。椎板切开间隙扩张越大，椎管矢状径增加越多，若每增加1mm，直径则增大0．5mm。为开门后使椎旁肌腹侧免遭顶起受压，并有利于保持椎管扩大的位置，应将部分棘突短缩；为避免开门后椎板返回压迫硬膜及脊髓，故用穿孔器在需开门的椎节棘突基底部一一穿孔，为开门后穿线悬吊固定椎板。
图15-14 单侧开门成形术
双侧椎板开门成形术：是指椎板两侧均作为铰链侧，自棘突中央及椎板处切开并翻向两侧作为开门减压。将椎板和关节突显露后，用自动拉钩牵开固定。拟行成形的椎节棘突切除或仅切除末端分叉部。切除棘间韧带，达棘突基底部。自远侧椎节棘突基底分离黄韧带使之与椎板下缘分离。用电钻、气钻或冲击式咬骨钳将棘突自正中逐次咬开，并用同法依次将各椎节棘突正中切开。选择两侧椎板外侧缘与关节突关节内侧的交界处，切开椎板的外层皮质骨。使用扩张器，自劈开的棘突基底椎板分别向两侧分离，并造成椎板两侧的铰链侧不全骨折，椎板即向两侧分开，呈双侧开门状（图15-15）。或取自体髂骨或用剪下的棘突，将其修剪成1．0cm长的骨块，将骨块置入已分离的棘突之间，用钢丝或丝线固定。
（3）后路钥匙孔减压，解除神经根孔狭窄（图15-16）。
颈后路手术的术后处理：后路手术术后应以颈托固定，24h后拔除引流条，术后10d拆线，并以石膏颈领固定，持续2～3个月；术中如对硬膜或脊髓有扰动或刺激，则宜应用脱水剂和激素。
5．颈椎前路手术 颈椎前路手术的目的，一是通过切除突出的椎间盘、椎体后缘及钩椎关节增生的骨刺以及钙化性后纵韧带，使其直接解除对神经根、脊髓及椎动脉的压迫；二是通过椎体间植骨，使椎体间融合，达到稳定颈椎，消除对神经根、脊髓、交感神经及椎动脉的动态性刺激。其手术方式主要有两类，一是椎间盘切除、椎体后缘骨刺切除或切除增生的钩椎关节，同时行椎体间植骨；二是椎体次全切除，大块植骨内固定术，即切除一个椎体的大部分以及上下椎间盘和上下椎体后缘骨刺，然后行植骨内固定重建颈椎稳定性。植骨材料和内固定的选择酌情而定。
颈椎病有5种前路手术方式。最常采用的是前路椎间盘切除术及融合术，其次是前路椎体切除术及单纯前路椎间盘切除术、前路显微椎间盘切除术和前路椎动脉减压术。
（1）前路椎间盘（及骨刺）切除术：最好选用颈部横行切口，此切口的瘢痕相对美观；该切口可以显露4个椎间隙平面。纵行切口位于胸锁乳突肌前缘，由于术后瘢痕影响颈部美观而较少被采用。
图15-15 双侧开门成形术
图15-16 后路钥匙孔减压，解除神经根孔狭窄
在解剖学上，C6位于环甲软骨膜平面，C3～4位于甲状软骨平面，C4～5位于以上两标志之间。然而，术前应阅读颈椎X线侧位片并且注意颈椎平面和下颌角的关系是很重要的。通常，C2～3位于下颌角平面。对于先天性或获得性颅底凹陷的病人，下颌角可能平C3～4或是在以下平面。颈部短胖型病人的锁骨位置较高，如果仍采用常规的切口定位则影响手术显露。对颈部横切口的定位通常是按：锁骨上两横指为C6～7的位置，锁骨上两横指半为C5～6的位置，锁骨上三横指为C3～4的位置。有时可触及病人颈动脉结节（又称Chassaignac结节），此可明确定位C6。
病人肩下垫一薄枕，此时应注意避免颈椎过度的屈伸。用3英寸宽（1英寸＝2．54厘米）的胶布轻轻向尾侧牵拉肩部肌群，注意避免牵拉过度而损伤皮肤。用头环枕垫圈置于枕下以固定头颈位置，面部应完全暴露，以使麻醉医师处理气管插管和食管。采用左或右斜颈椎体位时，铺巾单应避免过度缠绕而妨碍术中颈椎中立位X线透视。对神经血管易受压迫区应仔细垫好，例如肘部的尺神经沟、膝关节外侧面、腓骨头和足跟，以防止局部压迫溃疡和周围神经挤压伤。除非手术超过2h，并非都需要常规导尿。虽然作者常规预防性应用抗生素，但缺乏证明其必要性的研究资料。尽管术中采用脊髓电生理监护，如体感诱发电位，难以表明其显而易见的优势；不过对于需要广泛性脊髓减压的病例，应该采用。在增加颈椎牵拉力量时，电生理监护脊髓损伤是非常有效的，如果牵引后诱发电位消失，应立即纠正牵引。
颈椎中段至下节段的手术显露属于解剖性入路，应充分掌握颈部4个筋膜平面的知识。切开皮肤和皮下组织后，显露颈浅筋膜和颈阔肌，沿切口长度切开浅筋膜和颈阔肌。术后正确对位缝合此结构对颈部美观至关重要。在浅筋膜及颈阔肌下有一清晰筋膜层可见，沿皮肤切口方向将其切开。显露颈前静脉丛并将其牵开，如果其较粗大、妨碍手术操作时，可以结扎、切断。在体瘦病人，如果可能应尽量保留之，因术后静脉的不对称很易被观察到。深筋膜的浅层包绕胸锁乳突肌，钝性分离即可游离。用手指或钳子可提起胸锁乳突肌周围的疏松结缔组织而使此部分获得更清晰的显示。将此肌内侧缘的近端和远端加以松解，使肌腹易于向外侧牵开，典型的病例可向下松解筋膜至锁骨。沿此肌内侧缘向上松解至C3～4平面时可遇到甲状腺上动静脉及喉上神经，此时应注意保护之。喉上神经受损会导致高频发音困难。当整个胸锁乳突肌松解游离后，再仔细地用示指分离该肌的内下方。仔细的触诊神经血管鞘，并显示其连接内脏鞘的中层筋膜，用食指轻轻分离该筋膜，阑尾拉钩将气管和食管牵向内侧，用钝头组织剪纵向剪开此筋膜，应注意避免损伤甲状腺上、下静脉。当此筋膜分离约0．3cm时，换特制颈椎S拉钩向内牵开气管和食管；再沿中线纵行剪开气管与椎体之间的椎前筋膜。此时可触及颈椎，并可在颈长肌外侧触及C6横突结节（Chassaignac结节）以利于术中颈椎定位。确认颈前筋膜下方，有颈长肌小静脉丛从下方流入前纵韧带。按常规将针头刺入椎间隙摄X线片或透视以确认手术节段。
骨膜下向外侧分离颈长肌至颈前筋膜向后掀起处。在直视下于两侧肌组之间放入Cloward或Caspar型颈椎自动拉钩。
必要时，可切断肩胛舌骨肌以更好显露C5～6椎节。当选择左侧入路时，应注意避免损伤胸导管。入路侧的选择根据术者的习惯。从解剖学上考虑，左侧入路不易损伤喉返神经，该神经回返走行偏向内侧并位于气管食管沟内。右侧入路的优点是：当显露C2～3时，术者右手位于下颌下，手术视野好，操作方便；在下颈椎时，无明显优点；作者常规采用左侧入路。
闭合切口时，应检查是否有食管损伤；并用50：50稀释的靛卡红溶液（indigo carmine solution）通过插入食管的小儿胃管达颈椎手术平面进行冲洗。切口内放置细小柔软引流管达咽后间隙处以获减压。当切口闭合后，将引流管与吸收管接通，如有蓝色液体引出，提示食管穿孔，则应用可吸收线分层缝合，并放置胃管。前路椎间盘切除和融合术前路显露病变椎间隙后，环行电凝纤维环，用尖刀切除之。术中应按椎间隙宽度切除纤维环以利于摘除髓核。用直角或小角度刮匙及髓核钳，在广泛性间盘退变患者，有时采用高速磨削器切除椎间盘组织，接近后纵韧带时应特别小心，术中应避免超过椎间隙宽度而导致椎动脉损伤所引起的灾难性大出血。在双侧钩突关节之间有后纵韧带可见。如术前资料显示脊髓有严重的局限性压迫，在完成椎管减压前应避免使用椎间隙牵开器。从常理上讲，椎管减压前如过度牵开椎间隙，则有可能加重脊髓压迫损伤。此时，应先采用椎体次全切除术并用高速磨削技术切除椎体的上下缘骨刺。术前应详细阅读X线片决定骨切除范围；当将椎体后面皮质骨磨薄后，以刮匙刮除之。椎管减压完成后，用牵开器牵开椎间隙并植入骨块。在植骨过程中，椎间隙牵开器是非常有用的。通常采用的牵开器包括：钻入椎体型和插入椎间隙型；钻入椎体型手术视野好，但易导致颈椎过度前凸；插入椎间隙型轴向牵引好，但显露差。由于术后植骨块易塌陷和下沉，术中应避免椎间隙过度牵开；宜轻轻牵开椎间隙以使后纵韧带恢复张力，并测量植骨高度，然后略增加牵引将植骨块放入。后纵韧带通常不切开，如果减压有困难或髓核脱出时，可切开后纵韧带。切除后纵韧带有可能引起硬膜外出血，此时可小心应用明胶海绵或双极电凝止血。可用钝头神经钩探查椎间孔以明确脊神经根是否有压迫，必要时用小角度枪钳对椎间孔前方进行减压，然后从椎弓根上下缘探查神经根前方是否还有致压物。
有三种基本的颈前路融合方式，每种方式都有不同的植骨技术。
一种流行的方法是Cloward方法（图15-17），是采用榫头形自体或异体皮质、松质髂骨，术者将环形植骨块插至椎间隙中央所钻的圆孔内；骨块直径通常为12～16mm，深度10～14mm；此种Cloward法对椎间隙外侧和钩突关节提供了良好的显露，从而可以使神经根获得充分的减压。但是，由于植骨块位于椎体中部松质骨处而较之边缘硬化骨更易于塌陷。如果钻孔和椎间盘切除合乎标准，Cloward方法是治疗颈椎间盘病安全有效的方法。
图15-17 Cloward前路减压方法
第二种常用的方法采用马蹄形植骨（图15-18），最早由Smith和Robinson于1959年描述，骨块来源于自体或异体的髂骨。此法由于将植骨块置于较为坚强的软骨下终板处而较少塌陷。由于骨切除少，其显露椎间隙外侧和钩突关节较Cloward方法差；如果要充分显露外侧，则需将椎体部分切除。植骨块取自髂前上棘后方约3～4cm处，高约6～10mm，包括内外两侧和髂嵴的皮质骨。传统的方法是采用角度刮匙在终板上穿几个孔，改良的方法采用矩形刮匙搔刮终板直至有渗血而无终板穿透，早期的随访显示此方法可提高融合率。植骨块在轻轻地牵引下置入，应避免在过度牵引下置入过大的植骨块而导致术后塌陷。虽然观点不同，最近研究指出前路减压融合术后，植骨块的高度、椎间孔的高度、椎间孔的面积和临床总体疗效之间无显著的相关性。
图15-18 Smith和Robinson前路减压方法
第三种方法采用拱心石形植骨块。此方法由Simmons推广，植骨块呈矩形（拱形），松质骨面朝向椎管。在终板内刮出植骨块槽，牵开下将骨块有效地嵌入骨槽。此方法可能将植骨块置于松质骨区，有可能使骨块塌陷并导致术后颈椎的后凸畸形。虽然已证明同种异体植骨在脊柱关节融合方面效果略差，但目前前瞻性研究尚未证明其融合率与自体植骨之间存在显著的差别。植骨块在手术后早期有可能松动前移，只要植骨块有50%的骨床相连或位于椎间隙内，骨块前移所致的吞咽困难最终可逐步改善并获得骨性融合。植入的骨可以得到有效的重建，术后1年与所有未发生外移的植骨者在外形上毫无差别。骨融合是其结局至关重要的部分。如果植骨块完全脱出，或是引起吞咽困难，或是有严重神经疼痛症状复发，应重新放置植骨块，并考虑采用接骨钢板或其他更先进的内固定技术。
（2）前路椎体次全切除术：适用于多节段颈椎病尤其是术前影像学提示，两节相邻椎间隙处的骨赘当其切除范围已达到椎体中部，或先天性椎管狭窄，其椎体中段后方的脊髓已明显受压，最好是行前路椎体次全切除术（图15-19），以保证达到对椎管及神经根的减压。
图15-19 前路椎体次全切除法
在对颈椎节段广泛显露时，于骨膜下向两侧分离颈长肌至椎体侧方及侧后方折曲处即已达显露整个椎体的前壁要求。椎体前外侧的折曲点也是椎体切除减压宽度的骨性标志。先切除各个椎间隙的椎间盘之后，用尖嘴咬骨钳咬除椎体前方7／8的骨质。再用高速碳化钨钢钻小心地磨去椎体后方的皮质骨。在磨削过程中，从松质骨逐渐抵达皮质骨时，表明即将达椎管前壁。椎体后缘皮质骨在整个椎体周壁中较薄，应小心地从椎体中部的两侧将后壁磨穿。确认是椎管后，用精巧的刮匙将椎管内残余骨及椎间盘刮除，以获得椎管满意的减压。在首先切除椎间盘时勿需同时切除所有骨赘，而是按照预计的椎体切除的宽度和深度，先切除椎间盘，再将骨赘、残存的椎间盘和终板作为一个整体切除，这将大大地加快减压速度。令人不安的是椎体中的导静脉和硬膜外静脉，要用双极电凝、明胶海绵或胶原纤维拭子小心地处理。术中应将椎管两侧椎弓根基底作为椎管减压合适宽度和深度的标志。术前影像学可提示骨赘的宽度，从而确定椎体应切除的程度，通常需要切除上下各半个椎体。例如在C6～C7有一大骨赘时，最好是同时切除C7椎体上部，这样方可确保安全切除骨赘。当椎体中段减压己完成，减压宽度至少达17mm，并通过术前放置的Halo环或Gardener-Wells钳行骨牵引，牵引力量增加到25磅（1磅＝0．454kg），这样可获更好的椎管对线。但在大部分压迫物被切除前，不可先行牵引。曾经有一颈椎病患者因过度牵引而病情恶化。当减压大部分完成后，可用精巧的Kerrion打孔器扩大椎间孔。大多数情况下，减压宽度至少17mm，最好是18～20mm（图15-20）。虽然大家试图切除突入神经孔内的大块骨赘，但不必强求完全彻底切除。
图15-20 椎体切除的范围
但后纵韧带切除会导致椎节失稳、增加出血和延长手术时间，因此不提倡常规切除后纵韧带。然而后纵韧带的切除亦有助于看清硬膜，可以更好地观察硬膜囊受压之病灶。
椎体次全切除后重建时，在上下椎体间首先用高速钨钢钻塑形成大约深0．64～0．97cm、宽1．6～1．9cm的骨窗，使前方轻微张开；后方相对保留一些骨组织，以免植骨块后移掉入椎管。骨窗在深面应有一浅凹以便植骨瓣（块）能嵌入，不致骨折及在牵引除去后松动。从自体髂骨或腓骨上取一略长于骨窗的骨瓣（条），两端修成圆头，趁短暂增加骨牵引力至35～40磅时，将骨条嵌入骨窗中。直视下观察椎间隙在Luschka关节处的宽度，这点很重要，因为他随着牵引力的增加而增加，尤其是已行椎板切除术者。这种情况下的椎体次全切除术将引起椎节的高度不稳，在牵引力增加时脊柱可发生折皱。
如果有两个以上椎节重建，一般要求移植腓骨块。髂骨对单节段是合适的，对多节段，考虑到椎间盘和椎体高度以及纠正变形的需要，支撑物需有一定的长度；因长髂骨瓣呈弧形，因此不宜使用。外周呈辐射状的皮质骨可提供轴向强度。当需要更大的骨块来支撑骨窗时，亦可偶尔采用异体腓骨伴自体髂骨或次全切除的椎骨碎骨块同时移植于将来肯定行后路融合术的患者，或是伴有周围血管疾病的施术病人。因为这些血管疾病患者，其远端肢体常依赖单一静脉，在切取腓骨时可影响腓动脉的血供。
修剪植骨块两端，使其比骨窗略长0．3cm，这样较易于插入。应在直视下嵌入植骨块，并在术中X线定位证实植骨块位置满意。次全切除下来的椎骨碎骨块要放在植骨块的两侧作为附加的植骨融合材料。
偶尔，多节段次全切术后会导致医源性不稳。一般常发生在那些颈椎退变较少，伴有后凸畸形或已行椎板切除术后再对2～3个椎节行前路椎体次全切除术的患者。这种不稳可能很严重，术后必须强制给予Halo支架。同样也可以选择后路融合术，采用钢丝或侧块钢板固定。这些手术易于在同样的麻醉下完成，具有避免使用Halo支架及其并发症的优点，使矫正后的畸形易于维持，最终避免移植骨的位移和骨不融合。前路钢板固定也是一种选择，但作者认为在次全切除术后应用前路钢板固定在生物力学上是不合适的。次全切除术后该节段的上下椎体残留的椎体骨已经很少，常常只允许2～3枚螺丝钉进入相当“松软”的松质骨内，以致使钢板及螺钉界面的负荷增高，特别是在那些需要做些畸形矫正术的患者，失败的潜在性是显而易见的。在这种情况下，后路融合比单独前路固定更好。
（3）前路显微钩椎关节切除术（图15-21）：小切口前路暴露病节椎间隙，纤维环勿需完全切除。从前面观，将椎间盘分为三等份，在椎间盘中外1／3至Luschka关节处用直径5mm钻头，平行于椎间隙小心地钻一约5mm的孔道，一直到Luschka关节。在Luschka关节顶端水平处，应小心仔细地向后方分离累及神经根的病变，避免破坏椎间盘的其他结构。当发现后凸的骨赘、增厚的皮质骨及椎间隙变狭时，则表明将到椎体后壁。在水流的持续冲洗下，用钻头削薄、甚至磨去骨赘。用角度刮匙刮去神经根出口处的骨赘，用小号Kerrison打孔器切除该部位底部椎骨，并进一步使外侧和内侧神经根得到减压。最后用骨蜡涂抹骨面，防止医源性或自发性融合，常规缝合伤口。Saringer使用内镜的方法，进行前路椎间孔成形术，同样达到神经根型颈椎病治疗的目的。
图15-21 前路钩椎关节切除范围
（4）前方椎动脉减压术（图15-22）：在欲显露的椎动脉水平处做横切口，沿胸锁乳突肌后方侧面进行分离并在颈阔肌下潜行分离，使胸锁乳突肌内外侧均游离，将扁桃体拉钩放在肌肉下横断胸锁乳突肌，小心避开副神经。副神经在距乳突肌起始3～4cm处进入胸锁乳突肌，若在更远部位进入可能有所变异。如果在肌纤维间分离，应在神经上方进行，使之不受损伤。含有迷走神经的颈总动脉神经血管鞘根据其特殊解剖，可将其向内侧或外侧游离，斜方肌和膈神经在手术时应予保护以免术中受伤。术中可看到臂丛神经从斜角肌前中或中后方通过，在第一肋前斜角肌前或后方可看到锁骨下动、静脉的走行。
下颈椎的横突在内侧很容易被摸到，颈长肌可在骨膜下分离，也可从前面横断，以便椎动脉得以充分显露和减压。
椎动脉的减压可通过高速钻头削薄横突孔骨壁，并用刮匙间接切除来完成，磨削时应持续用水冲洗。如果要切除肿瘤，常需显露多个横突孔，从前方打开横突孔，将椎动脉从骨压迫处移开，以便从侧方暴露椎体进行切除。如果考虑到椎动脉位于肿瘤或感染灶中，应从椎动脉的运端和近端显露，以便控制椎动脉。
6．颈椎手术的并发症 在外科手术的大多数领域，注意细节是取得良好结果的一个重要因素。毋容置疑，颈椎外科并发症不仅多见，且有些是无法逆转的。所以要重视病例的选择及术前计划。例如，病例选择得合适则颈椎板成形术可以产生很好的结果，但对于后突畸形患者，则可能造成失败，甚至加重病情。
我们将并发症分为术中、术后早期、术后晚期三个部分来讨论。(https://www.daowen.com)
（1）术中并发症及其预防：需手术的颈椎疾病的患者均有神经功能不全的临床表现。此时可以是急性骨折所致的脊髓损伤，或者是脊髓型颈椎病引起的脊髓慢性受压。当麻醉操作和摆放体位时均需在医生的指导下进行。纤支镜气管插管，对高危的病人可能是最安全的办法；为避免损伤，最好由熟练的麻醉者进行，插管时，颈部不能过屈过伸，以防脊髓、神经根损伤。不论有无牵引，头架是不可缺少的，可维持头颈部体位的稳定。我们习惯用三杆式头架，以使面部完全显露。在仰卧位，使头部依托在蹄形图上，应注意避免眶部受压和视网膜动脉血栓形成。脊髓受压的病人必须避免颈部过伸，因为这样可加重椎管狭窄。体位摆好后需用X线检查颈椎列线，尤其是不稳定者。必须重视牵引的重量，尤其是对急性外伤或伴有明显的慢性脊髓受压者。切勿在麻醉诱导后颈部肌肉松弛情况下对急性不稳的颈椎进行过度牵引。当脊髓型颈椎病或严重椎管狭窄病人的牵引重量从5．5kg增加到7kg时，可观察到微弱的、但是可察觉到（并且是可重复）的体感诱发电位变化。对较大的减压或刮骨性手术推荐使用脊髓监测器，其有助于识别早期神经损伤。运动诱发电位是否比体感诱发电位更为有效，尚待进一步的研究和实践。
图15-22 椎动脉减压的途径和范围
颈椎术中，通常是用布带把病人的肩部牵向远方，以求得清楚的颈部X线影像。这样做虽然少有问题，但过度用力或过长时间的牵拉肩都可导致臂丛神经牵拉伤。
前方入路时，对其相邻的颈动脉、颈静脉和食管有被直接损伤的可能。食管应注意保护，尤其是在钻磨椎体时，如果怀疑有损伤时，可请麻醉师将亚甲蓝注入患者食管帮助辨认有无漏出。任何小的破裂都需要进行修补，并且术后需使用鼻胃管及静脉内应用抗生素，耳鼻喉科或普外科会诊有帮助。此后，以吞咽胃动图来记录及观察愈合。迟发性喉咽部损伤已经被提及，当病人后期有感染及瘘道形成时，应考虑于此。
颈前入路可能损伤的神经，包括喉返神经、喉上神经及交感神经链，较高的切口还包括第十二对脑神经即舌下神经。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉，位于气管食管沟内，术野内不易见到，容易因拉钩挤压导致大多可以恢复的神经麻痹。左侧喉返神经的解剖走行更加稳定，较少被直接损伤，因此我们一般选用左侧入路。此神经损伤导致声音嘶哑，大多数病人在2～4个月内恢复。喉上神经与甲状腺上动、静脉伴行，手术时应将其与血管一起向上或向下牵开并加保护，该神经支配咽、喉及会咽部的黏膜及杓状软骨肌、环甲肌、下缩肌。损伤此神经常可出现呛咳等症状。单侧喉上神经损伤，术后可代偿性适应，若为术中牵拉伤，术后数周可自行恢复。
交感干在颈长肌的侧方，在Robinson入路通常不能见到。前方的肿瘤切除要确保在侧方远处，如将此干损伤则会导致Horner综合征—上眼睑下垂、瞳孔变小及无汗三联症。如采用高位咽后入路显露高位颈椎，舌下神经可能横过术野，而且很像一根大的血管；因此在该处结扎、分离任何组织时，都应十分小心。
后方入路需将棘旁肌群从棘突和椎板上剥离。按常规显露及认真操作，一般很少损伤神经或血管。但也有意外，椎动脉从C1后方绕过，在水平线向外侧剥离超过2cm时，有可能损伤该动脉。一旦损伤，则应将其暴露修复或结扎以控制出血。显露上颈椎时，剥离C2棘突而未将韧带缝合回原位，则有可能导致晚期的颈椎后突。
颈椎手术最严重的、通常不可挽回的并发症是脊髓或神经根损伤。在前路减压时此种损伤可由直接挫伤、牵引、血管损伤或其中任何一种组合造成。需要前路减压的患者中，有许多由于长期而严重的脊髓受压致使该处的脊髓萎缩。这些病人对涉及硬膜的刺激或损伤和全身变化如血压非常敏感。所以从后纵韧带或硬膜上剥离致压物时应采用非接触技术，手术操作一定要轻柔，手术器械要精细匹配，此对于减少危险是必须的。没有研究说明术前应用皮质类固醇激素对此类患者的脊髓损伤具有保护作用，但是对一些高危病人我们选用。研究显示：术中或术后脊髓功能缺损的病因，并非都能确认。如果术中脊髓监测提示有问题，应检查患者的血压、体温及头颈部体位，同时检查设备、导线及接头，任何牵引均应减量。就我们的经验而言，对已经有严重脊髓压迫的病人，仅7kg轻的牵引重量就可以产生诱发电位的变化，且此种敏感性可持续到完成减压术后。植入物放置后如果诱发电位发生明显变化，应将其立即取出；此时应将植入物改换位置或修短。植入物放置后应摄X线片。如怀疑脊髓损伤，应在关闭切口之前或术中做唤醒试验。如果有神经异常发现都应重新探查。探查阴性，则应立即按急诊行脊髓造影、MRI或CT检查。
神经根损伤较为少见，多数是在直接或间接的手术操作时累及横过椎间盘上的神经根，或是在切除骨赘时所致。如果钩椎关节骨赘非常大而且需切除时，我们建议最好先用高速金刚钻头将其磨薄（像椎体切除那样），然后再用角度刮匙将其切除。神经根的恢复取决于损伤严重程度，其中大多数神经功能能够改善或完全恢复。
在前路减压或融合术中，所引起的血管损伤以椎动脉最为危险。多见于术者钻磨椎体时过于偏向侧方。钩椎关节有助于保持中心的标志物，椎体侧方保留几毫米厚的骨壳即能避免椎动脉损伤，且又可获得足够的减压。使用金刚钻替代传统炭钢钻头切磨椎体侧壁能够降低撕裂椎动脉的危险。如果肿瘤侵及椎动脉区（或预期肿瘤减压时会产生难以控制的大出血时），作者推荐应首先在C6～C7水平游离并控制椎动脉。
处理椎动脉损伤最好是直接修复。必须从近端和远端控制出血，使术野清晰。也许需用结扎或血管造影栓塞术，如果侧支血供佳，结扎单侧椎动脉不会导致功能障碍；否则有脑干及大脑梗死的可能，并导致Wallenberg综合征，此时病人表现为吞咽、舌头活动及其他脑神经和小脑的功能异常。其预后不一，但有几乎完全恢复的病例。
使用电钻或刮匙可能损伤硬膜导致脑脊液漏；或因硬膜本身缺如或与严重的后纵韧带骨化者一并骨化，蛛网膜完整而硬膜缺损无法识别；如果引起撕裂，则可能发生迟发性脑脊液漏。多数漏可自行修复，否则需采取治疗措施，即选用6-0或7-0尼龙线或丝线缝合，但技术上有一定困难，尤其在外侧沟槽处；对于大的缺损，有必要用大的筋膜片修补。单纯用明胶海绵，或同时采用缝合，亦可成功地制止渗漏。我们推荐在渗漏处同时注射血栓素或冷沉淀素（cryoprecipitate）。脑脊液漏在后路手术较少发生，而且像在腰椎一样较易通过直接缝合的办法来修复。另外减压不全术后效果不佳可能和病例选择不当有关，例如对一个术前已有脊椎后突的病例实施椎板减压术，就必须扩大椎板切除的范围，因此必然会过度切除小关节突，术后会导致后突畸形进一步加重，这一并发症多见于儿童，但也见于成人。Zdeblick和他的同事证明切除50%以上的小关节，将明显降低脊柱的稳定性。术前伴有后突的病人，最好选择前路手术，以免切除后部结构而加重其畸形。
（2）术后早期并发症及其预防
①气管通气障碍：因术后水肿造成的气道阻塞，在前后路手术中均可发生。在正常情况下，简单的前路椎间盘切除术及融合术的病人可立即拔管，但前路多节段椎体切除的病人术后应维持气管插管直到气道肿胀消退。气囊漏气试验（即将插入到气管内管子的气囊放气，用手指将插管外口堵住，观察有否气体从插管周围漏出）是我们决定术后拔管时间的可靠指征。如阳性者，暂不拔管。如果在拔管后立即或延迟发生气道阻塞，则必须通过气管插管或气管切开迅速重建呼吸通道。气道水肿、喉痉挛、血肿、脑脊液外渗及植入物脱出均是其好发的原因。我们在后路手术中尚未遇到这样的阻塞，但曾遇到过患有类风湿性关节炎者在后路手术时发生此种并发症。预防此种并发症，建议术前忌烟、治愈气管炎、练习深呼吸及进行向左右推拉气管的练习以适应术中牵拉；术中拉钩应轻柔牵拉气管等组织，需3～5min停放1次牵拉。
②吞咽困难：食管因术中受牵拉以致术后肿胀并引起一过性吞咽困难甚为常见，一般在术后1～2d或更长的时间消失，根据我们观察，最长在1～12周后消失。吞咽困难也可由血肿引起，凡遇到严重吞咽困难及颈部肿胀者应考虑于此；中度的吞咽困难可随着血肿的吸收而自然消散，持续及严重者则需切开引流。晚期因移植物滑脱引起粘连造成食管憩室所致者也有报道。
③感染：由于颈部组织具有丰富的血供，术后感染甚为少见。虽然术前应用抗生素，但就我们所知：并无资料认为这是必需的。移植物的滑出可侵及食管而引起局部感染或致命的纵隔炎，需开放引流及抗生素应用。为了椎节的稳定，可能需要支撑植骨，彻底清创有利于骨块的保留。如还有持续的严重感染，则需住院开放引流并取出植骨，应用抗生素及颈部牵引数天，后期再行前柱支撑植骨。
④植骨并发症：术后早期的植骨并发症包括植骨块骨折、滑出、椎体骨折及供骨区问题。植骨块滑出在椎间盘切除及融合术病例中是少见的，特别是按照Robinson法，采用三面为皮质骨的髂骨块植入已切除终板、前后缘较小的椎间隙内具有锁定作用。曾有植骨块滑出、刺入食管、并在咳嗽时将此榫状骨块咳出的报告。植入物急性塌陷也有可能，尤其是在老年骨质疏松的病人及植骨的高度少于6～7mm时。植骨块的骨折更多见于用骨凿取骨而非骨锯者，如果不出现神经受损或其他临床症状或明显的后凸畸形，Robinson型骨块骨折无需特殊处理仍然可以自行愈合。相比之下Dowel型前路移植物更弱，任何塌陷均可导致后凸加重，并可能出现神经症状，因此很少被人选用。前路长形骨块更易滑脱，因此必须准备椎体钢板；磨钻前后的骨唇是关键，其能将骨块锁住，防止其滑移。有时，尤其是在骨质疏松症患者，植入椎体的骨块可出现骨折，如骨折较轻微，植骨块位置仍然满意。建议选用Halo支具（如果尚未放置）并注意观察；如果无进一步滑脱和出现后凸，骨折仍可自行愈合，而且结果多较满意。明显移位、后凸，或是植骨块和椎体接触较少，则需行修正手术；此时应采用更长的骨块，并多融合一个节段；如果还存在骨的质量或稳定性的问题，我们建议后路钢板或钢丝加植骨融合术，并用Halo支具固定。
后路植骨并发症较少，主要是由于修理的松质骨条或捆绑的皮质松质骨既不易移位又不像前方骨块一样承重。椎板切除减压的病人，植骨块应置于侧块处以避免移位或神经压迫，对这类病人最好使用小关节融合。
供骨区并发症的发生率差异较大。自体植骨最常见的来源是髂嵴，可提供松质骨及皮质松质骨。供骨处的慢性疼痛令人苦恼，其确切原因难以确定。取骨时对有关臀部神经的分离、骶髂关节的损伤或软组织切割均可导致慢性疼痛。小的伤口血肿时有发生，一般无碍。巨大血肿需要引流，但其少见。伤口感染也可发生，尤其在十分肥胖者。从髂前取骨时，术者应了解股外侧皮神经刚好从髂嵴前上方经过，这个神经对牵拉很敏感，易因神经受损导致难以忍受的大腿前外侧麻木。此神经也可在骨盆内受损；小心的骨膜下剥离盆内壁可减少这一危险。神经麻痹通常在数月内消失。
⑤固定物和器械并发症：颈椎前路钢板在临床上广泛用于颈椎的创伤、脊髓神经伤及退变性疾患的手术，以重建颈椎稳定性。但当手术中应用器械时，必须考虑位置不良、器械折断或移位以及因此而增加的感染风险等并发症。矫形内固定器械的失败多数是由于在患有骨质疏松症的骨骼上施术。避免此类并发症最好的办法是选择合适的病例，就骨的质量来说，一个20岁的外伤病人和一个80岁的颈椎病病人是有很大差别的。消除或减少内植物移位或螺钉的滑出，很多作者推荐钻透椎体双面皮质骨安放前路钢板，可减少螺钉的滑出，但可导致食管破裂及严重的感染，且钻透椎体双面皮质骨在放置钢板时，则使脊髓处于危险状态。钢板螺钉折断也时有报道。
使用钢丝固定加植骨融合的后路手术，其并发症包括钢丝断裂、移位及将骨质疏松的骨割断。在对寰椎或在C1～C2两节后弓下同时穿钢丝时应十分小心。对寰枢椎半脱位的病例，应尽量复位，以使脊髓获得最大的空间。
用于颈后路的侧块固定钢板，当螺钉过长或位置不当时对其周围组织（如椎动脉或神经根等）有损伤的危险。手术室内管球透视系统很重要，如果对螺钉的位置有疑问，则应行CT扫描。由于侧块为坚质骨，少有螺钉脱出者。
颈椎术后的外制动器械种类繁多，各有优缺点，如软领和Philadelphia颈托，其强度不足以支撑手术后的颈椎；较坚硬的头－颈－胸矫形支具，可引起下颌关节不适及皮肤破损；Halo支具或石膏仍是一种有效的术后辅助方法，但它并不能使颈椎获得确实的固定，尤其是对下位颈椎。钉眼感染、钉子松动或穿透颅骨均是问题，但可通过改进进钉技术、良好护理及仔细观察来预防。
（3）术后晚期并发症及其防治
①假关节形成：假关节可能是颈椎融合术后期最常见的并发症。下颈椎术后不融合比较少见。上颈椎融合（枕骨～C2或C1～C2）失败可形成假关节，但却有稳定的纤维连接。某些病例，例如小儿的Down综合征（其特征为小头，且前后扁平，鼻梁低平，指（趾）短，精神迟钝），即使是在后路手术，仍有较高的失败率；如果仍有疼痛及不稳，则有必要进一步地坚强固定，包括前、后路植骨的关节固定术。
颈前路融合术的假关节形成仍是问题，并非所有作者都相信假关节不会影响总体结果。就我们的经验，3／4的假关节病人有症状，包括疼痛。对于Robinson型植骨，随着节段的增多发生假关节的危险上升，我们发现吸烟和假关节形成有关系。对多节段而言，自体植骨比异体骨融合率高，但对单节段者则无明显差别。技术操作也很重要，磨穿终板、显露出血的软骨下骨质则可降低假关节的发生率。骨不连病例的确定，通常需要1年以上影像学随访；对有疑问者，可行颈椎过伸过屈侧位片或断层摄影确定。
如果植骨一年仍未达到椎间融合，一般再不会形成坚固的骨性连接。典型病例出现机械性颈部疼痛，但也可有根性或脊髓性症状复现，此乃由于不连节段的异常活动，导致骨软骨骨赘增大之故。对于症状严重者，再次行前路或后路的融合术一般可取得良好的效果。
②后凸畸形：后凸可因椎节切除而未行融合术、植骨块塌陷或多节段椎板切除所致。行椎间盘切除而未行融合术的患者因间盘间隙趋向塌陷，常导致该间隙的中度后凸。残存的骨刺、继发的骨赘以及因不融合引起的反常活动均可加剧脊髓或根性的压迫；前路的榫状块及伴有骨质疏松症的病人更易发生。前路骨块嵌入椎体有赖于椎体骨质的质量、植入骨是否位于中央及与坚硬的软骨下骨质是否相接触。但已被发现，Robinson植骨块与椎体接触面较少。
由于未成熟脊柱的生长发育以及不断增加的前方负荷，椎板切除术后的后凸普遍见于儿童。椎板切除术本身构成一定程度的不稳，小关节的切除及肿瘤术后的放疗都可增加后凸的发生率。成年人椎板切除术后后凸发生率低，主要是因为接受多节段椎板切除术病人的年龄较大，脊柱发育成形，当有明显的颈椎病及椎节硬化时，出现了一定程度的适应性稳定结构，因此比儿童有较多的稳定性。小关节切除的多少和术前已存在后凸倾向一样重要。对急性颈椎椎体骨折单纯椎板切除术而不行融合术者是不恰当的。因其可加重不稳，并导致严重的畸形。
虽然不知道确切的椎板切除术后的后凸发生率，但其可引起严重的颈部疼痛、神经根型及脊髓型颈椎病。任何由椎间盘骨赘或骨化之后纵韧带所引起的脊髓前方压迫，都可因同时伴存的后凸而加重。前路减压同时需伴用柱状植骨，对多节段椎体次全切除者，一般多采用腓骨柱状植骨。术前牵引可减轻后凸并松弛软组织，但我们选择术中牵引亦获得成功。后凸一般可由椎体大部切除术及支撑植骨而显著改善，勿需颈椎截骨术。大多数患者术后需要Halo支具固定，否则因为这些病人后部缺少骨与软组织如椎板韧带等，以致植骨块脱出。对于严重的不稳或畸形，应用小关节钢丝、钢板行后路融合也很有效。
③相邻节段退变：手术相邻的节段常表现为椎间盘突出、椎节硬化或退变性滑脱。因为病变椎节的融合必然在一定程度上改变其生物力学特性。虽然Fuller和其同事们的尸体生物力学表明：融合后椎节的运动是均匀分配到余下的椎间隙，而不是集中于相邻的椎节。但临床动态X线却表明融合的相邻节段活动幅度最大。Bohlman及其同事在神经根型颈椎病行前路椎体切除及融合的患者中，发现有9%的病人，其相邻段发生新的间盘突出、关节僵硬或半脱位。对相邻节段并发症问题的治疗必须具体分析，因人而异。我们强调长期观察，以辨明后路减压术及前路融合术的远期并发症。
7．颈椎病手术后的效果 颈椎病手术后的效果，应根据患者主诉和临床检查以及连续观察才能作出判断，临床上常有以下几种表现：
（1）无反应型：手术后仅有某些症状轻微改善，患者常主诉肢体有松快感，但无感觉和运动改善。术前的多数症状和体征不发生变化，术后3～6个月仍无改善迹象，多提示神经组织已变性，恢复无望。
（2）缓慢反应型：术后1周有某些自觉症状改善，虽以后仍有缓慢好转，但其功能的改善却不明显，超过3～6个月后往往不再有进步，此类预后差。
（3）一过性反应型：手术后数日症状明显减轻，并有部分功能性进步，1周后突然停止恢复，或已经改善的症状又复原，回到术前状况，证明减压后是有效的，但由于神经组织已有变性，故不能恢复，预后可能欠佳。有些作者认为这种现象同脊髓减压后再灌注伤有关。
（4）即刻反应型：术后数日，患者感到四肢松快，躯干重压感和紧缩感消失或减轻，关节功能明显改善，而且这些变化继续好转，提示致压物解除后，脊髓血供有恢复，脊髓变性不严重，有恢复可能，这表示预后良好。
（5）延迟反应型：少数病例术后短期内无明显改善，而在术后1～2个月症状缓慢改善。这种改善可持续相当长时间，此类情况多见于病程长的神经根型或脊髓型颈椎病，可能是减压后局部血运恢复缓慢，或要待局部骨性融合后致压物逐渐吸收之故，这至少表示神经组织尚未变性，有恢复可能。
8．颈椎病再手术的原因和方法 要分析颈椎病手术失败原因，详尽的病史和体检必不可缺少。需采集的关键性诊断依据包括术前症状的特点及病程。做了什么手术以及术后的最初效果如何？术后患者是否有一症状缓解期以及该缓解期持续了多长时间？患者术前的神经状况是有所改善还是加重，或无变化？尤其要将术前及术后的病例资料作详细的分析对比。评估医师应分析所行手术的指征是否明确以及操作进行得是否恰当？其中诊断及其手术适应证选择不当是手术后失败的最常见原因。就颈椎退变性疾患的外科治疗而言，备选的患者应具备有客观的影像学证据，且与患者的临床症状及体征相符合（疼痛、无力、受累神经的皮节支配区的感觉异常）。对于那些症状主要在颈部，而不是在上肢的患者，更难以预测其术后的效果。接受手术治疗的理想患者应是那些有肌力减退或缺失、感觉障碍或其他神经损害的患者。有症状的颈椎间盘疾患通常伴有影像学改变，但许多中年患者有影像学异常改变却无症状。症状也可能源于其他原因。如同臂丛神经受压一样，应除外正中神经和尺神经的受压。亦应考虑内源性神经疾患存在的可能。
当患者的症状在手术后无改善或甚至更重，除外术中损伤则应重新评估最初的手术指征如何。如果手术指征正确，应考虑到是否为患者的病情太重而达不到预期的恢复（例如，4期类风湿关节炎患者的脊髓病将很可能无改善）或某一情况是否被忽视了。
影像学检查：对颈椎病术后失败患者的评价，必须对术前的所有诊断资料进行复习。此将有助于判断术前的诊断是否正确以及选择实施的手术方案是否恰当。根据评估的结果，确定进一步影像学检查。
对于脊髓型颈椎病来说，当怀疑骨性压迫是其现症状的致病因素时，术前或术后进行评估时较好影像学手段为CT加造影（即CTM）。因为骨性压迫难以用MRI来确定。MRI对于确定软组织病变和软性椎间盘突出则十分有效。MRI可显示脊髓压迹、脊髓萎缩（脊髓管径异常地减小）、神经胶质瘤病（表现为T2加权像和轴位像的髓内异常高信号改变）以及异常的脊柱屈度。Yone及其同事的研究提示术后MRI显示的脊髓管径恢复至正常状态并不一定与好的疗效相关，但脊髓管径未能恢复到正常状态则与术后效果不佳相关。
（1）早期术后失败：少见，即患者在术后短时间内出现新的神经损害表现加重。这可能与严重的颈肩、臂痛有关，但也可能无关，在这种情况下，医师应立即想到可能由于残留游离的椎间盘、骨块或硬膜外血肿导致脊髓持续或加重受压。首先应拍摄颈椎侧位X线片，以了解脊柱的屈度；紧接着需行脊髓造影或CTM检查。如果这些检查未发现有新的压迫，患者应按血管源性脊髓损伤处理。补充血容量、维持正常的血压和尿量，一旦存在有造影剂梗阻或有意义的压迫，则应立即将患者送回手术室对术后血肿进行减压或引流。
（2）术后颈痛：颈椎手术后的颈痛并非不常见。Bohlman及同事对Smith-Robinson椎间盘切除手术进行了长期的随访，发现20%以上疗效满意的患者存在颈痛。颈痛本身并不是再手术的原因，可采取消炎止痛药物或应用软性围领治疗颈痛或颈臂痛。
再手术入路的选择：如需进行颈椎前路术后的再次手术，医师可选择经原手术切口或取对侧切口以避开瘢痕组织和界限不清楚的软组织。若距初次手术时间在6个月内，经原手术切口则困难较大。假设原手术入路为相对安全的左侧，则再手术时经右侧入路造成喉返神经、气管、食管或血管损伤的风险要小。
（3）减压不充分：经前路治疗的颈椎间盘突出症患者，遗漏病变的最常见原因为穿透后纵韧带的游离间盘，再次前路手术需扩大软组织剥离以获得充分的显露，必要时需行部分或全椎体切除。若间盘碎块确在后纵韧带的后方，则需小心地将其切开，摘除间盘碎块，伤口留置引流以避免术后的硬膜外血肿。
如果无明显前方软组织碎块压迫神经根或脊髓，但患者仍持续根性痛及运动、感觉异常。必须排除可能存在椎间孔骨性压迫。此种情况下，CTM是最好的方法。如果影像学显示椎间孔或后方的压迫持续存在，即可选择后方入路部分椎板、椎间孔开窗。
（4）不融合的颈椎前路椎间盘切除术：颈椎前路融合失败导致假关节形成仍可在大多数患者得到满意的临床结果，基于这一临床事实，许多医师进行了不融合的颈椎前路间盘切除术。有文献报道不融合的颈椎前路手术。其成功率与融合的相仿。然而，该方法达不到椎间孔撑开或后方黄韧带膨隆的复位。所以术后很快便会发生椎间隙狭窄和后突畸形。后突畸形的角度多在5°以内，是否有临床意义尚不清楚，随着时间的推移逐渐发生融合的比率为28%～100%。Dunsker认为未融合椎间隙的上、下椎体在X线片及MRI表现为硬化现象，融合的患者则无此情况发生。大约10%颈椎前路椎间盘切除术的患者会出现伴有根性疼痛的间盘源性疼痛综合征。其中部分患者的根性症状经保守治疗无效而需用第二次手术治疗。未行融合的术后颈痛十分常见，尽管这可能与影像学上的不稳定或后突畸形无关。严重颈痛、肩胛区痛，术前症状复发以及出现新的症状，可能是由于相邻椎体骨刺的形成。疼痛可能为一过性或持续数年。可行补救性椎间融合术以减轻患者的症状。如果首次颈椎前路间盘切除术中未行融合术，由于骨刺不可能逐渐消退，故应将全部骨刺切除。关于未行融合的间盘切除术术后补救手术报道得较少，椎间隙内的瘢痕组织使得神经结构的辨认极为困难。对于有复发症状的患者，应考虑进行再次手术。可先行椎间孔切开术（foraminotomy）和关节突部分切除术，再以器械固定融合于伸展位。
（5）伴融合的颈椎前路间盘切除术：伴融合的颈椎前路间盘切除术术后再手术多见于前方植骨块脱出，其原因为植骨块放得不合适、相邻椎体终板骨折或术后颈部制动不当。再次前方入路必须重新安放或更换植骨块，可能同时还需内固定。植骨块的位置至少要比椎体前方骨性边缘低1～2mm。通常为植骨块的下缘脱出。一旦植骨块折断或轻微移位，应立即进行更为坚强的制动，通常为Halo架。植骨块不能高出植骨槽太多，那样愈合会引起食管压迫而发生并发症。植骨块脱出和食管受压一经发生必须及早处理，取出植骨块。如果发生了食管侵蚀，则应探查伤口，修补食管病灶，放置伤口引流并开始鼻饲。
如果决定对三个节段椎间融合则需要使用内固定，为了减少假关节发生率，必须严格遵循技术要点。钢板必须位居中线，螺钉不能在椎间盘内，如果为双皮质螺钉系统，则螺钉一定要穿透后方皮质。当使用Synthes前路锁定钢板时，放置单皮质螺钉必须与钢板垂直以便有效地被锁钉固定。如果在术后早期发现螺钉松动，应予以更换，如果螺钉的位置在椎间盘内，应严密观察，一旦发觉有松动的征象便应取出。如果获得了融合，去除器械固定即可，若假关节持续存在，应行后路固定以期前方植骨融合。
对于作过前路间盘切除及椎体间融合的患者，一旦术后脊髓病呈进展性发展，则可行受累节段的椎体切除术。有必要采用对侧颈前入路以避开软组织瘢痕。
对于融合间隙塌陷且伴有复发症状者，应行影像学和物理检查予以判断。发生这种情况原因可能是最初的植骨块过小或在准备植入时便有结构上的缺损，如植骨块骨折。如果椎间孔狭窄或硬膜囊受压，则可行再次前路减压和融合。部分医师对这种情况则喜欢采用后方椎板及椎间孔切开术和器械固定融合术。
（6）假关节形成：任何融合都有可能失败。尽管某些患者（如缺乏适当的骨储备）不得不选用其他来源的植骨材料，但植骨材料多选择自体骨。不愈合率随着融合节段数目增加而升高。运用异体骨，虽然缓解颈及臂痛的效果一样，但不愈合率升高。
假关节的发生率为0～26%。然而，假关节的存在并不排斥有满意的治疗结果，尤其当存在坚固的纤维愈合时。但不愈合的患者中约有近一半将会出现与术前症状类似的“神经根炎”或复发性神经根病。
过伸及过屈位X线片上可以看出假关节。过伸时，在植骨与椎体间存在一透明带；或在两椎体间缺乏连续性骨小梁桥接，以上征象提示没有融合。通常可见到植骨块吸收的现象。当患者存在有复发症状时可使用CTM来显示神经根受压的情况。
虽然有些作者报告采用再次前路融合成功地治疗颈椎前路假关节，但也有些人喜欢采用后方入路，因为它既容易，效果也好。由于神经根受压引起的症状可通过后路减压、后路器械固定和更容易融合的植骨达到满意的缓解。治疗伴有神经根病症状性假关节的手术包括三个组成部分：减压、稳定和关节融合术。后路神经根减压和关节融合术的目的在于获得坚强的融合并可有效地缓解神经根病及运动无力。患者在Gardner Well牵引下通过标准的椎板椎间孔切开术实现减压。神经根的充分减压通常需切除上下关节突的内侧半。如果切除超过双侧半个关节突关节将导致颈椎运动节段的受损。因此，必须通过内固定和关节融合术获得该节段的稳定。通常情况下，随着后方关节融合的获得，前方植骨也随即融合了。
（7）伴有前方硬膜囊多节段受压的评估：对有脊髓及神经根受压和多节段受压症状的患者，应用CTM对于制订决策至关重要。通常，患者的主观疼痛是非特异性的，只表现为弥漫性的肢体疼痛，从而使精确的神经根受压定位变得困难。但经过细致的体检并辅以适当的影像学检查，是可以对有临床意义的受压作出定位判断的。尽管在有症状的椎间盘水平上、下间隙也存在影像学上的异常表现，但这些异常可能与临床症状无关。在长期随访中，以往正常的节段出现了骨赘，并不能表明对临床结果有什么影响。对继发性骨关节退变，而使原融合处的相邻节段出现有症状的退变性半脱位，可采用后路关节融合取得较好的效果。
（8）持续性根性痛：如患者在术后的早期阶段仍持续存在根性疼痛，应考虑到减压不充分或诊断错误的可能性。若最初的手术为颈后路减压，则可能存在有较硬的椎间盘挤压神经根腹侧，一经证实应予以摘除。若初次手术为颈前路且未探查后纵韧带，则应除外是否存在游离椎间盘碎块的可能。
手术途径——前路
对于颈椎退变性疾患的手术治疗，术前应进行细致的评估以确保其术中最大的安全性和发生最少的并发症。在最初的评估中，应了解颈椎的主动活动范围以确保安全的气管插管。假若在活动的极限位患者出现严重疼痛或神经病学改变，则应实施术前清醒状态下经鼻气管插管或在纤维光镜引导下插管。
对于颈椎前路手术来说，患者在手术床上取仰卧，在上胸椎肩胛骨间垫枕以使双肩稍分离，从而使得颈部前方更好地展露给术者。下颌可居中或稍偏离手术侧。尽可能少地旋转头部以避免扭曲外科解剖结构。皮肤切口的部位取决于手术的节段。
虽然对于C4C5或以上节段，任何一侧都是安全的，但我们喜欢使用右侧颈前入路。在该节段以下水平，左侧误伤喉返神经的风险要小一些。在左侧，喉返神经位于颈血管鞘内向下走行至主动脉弓的下方。然后经主动脉弓下方呈袢状返回至颈部位于气管、食管之间。由于喉返神经沿着神经血管束走向上纵隔，故在分离椎前筋膜时不会受到损伤。然而在右侧，喉返神经在中、下颈部甲状腺后方由外向内穿行，故其在这个节段容易受到损伤。经左侧入路在颈胸连接水平，若胸导管未予以辨认和保护的话，易受到误伤。
当手术节段位于下颈椎时，可在术前安放腕部牵引带或Kerlix牵引套（Kendall健康保健产品，Mansfield）以便将肩部朝下牵引，便于颈部摄片。
横行皮肤切口可适用于三个节段，该切口若超过中线其伸展性十分大。如果需要更为宽阔的手术显露，可选用与胸锁乳突肌前缘相平行的纵行皮肤切口。
切开皮肤及皮下组织至颈阔肌，分离颈阔肌及覆盖的筋膜鞘，显露颈深筋膜及胸锁乳突肌。轻轻将胸锁乳突肌牵向外侧以显露气管前筋膜、颈血管鞘及内侧悬吊肌群。该平面一旦确定后，虽然可用Metzenbaum剪剪开阻碍的组织，但大多数情况要采用钝性剥离。继续在中线结构（甲状腺、食管及气管）与外侧颈血管束间进行剥离。在该层次，甲状腺上、下方的血管妨碍了术野，可将其结扎和切断。在伤口的深部以示指尖部可摸及脊椎，带搏动的颈动脉一经被保护在外侧，剥离起来则相对安全。
将已显露的椎前筋膜切开便可见到前纵韧带和颈长肌。仔细地将这些肌肉从椎体的前内侧缘剥离从而在肌肉的内侧及后侧面与推体的前面间形成一“囊袋”。
至此，可通过解剖特点或术中X线来确定手术节段。原手术节段一经确定，参照现有的影像学资料，可开始手术。若患者未行Halo环或颅骨牵引，则可采用Casper牵开器进行前方牵引。如果原手术节段需行椎体切除，可先于上、下相邻的间盘水平行间盘切除。后纵韧带一经确定，便有可能小心地去除中间的椎体部分。不应侵扰原手术部位的硬膜，应该在放大镜或显微镜放大条件下仔细地进行剥离和减压。使用磨钻行骨切除直至仅为一层薄薄的皮质骨壳时，再运用刮匙从硬膜前方切除残余的组织。
前路或后路颈椎术后并发的后突畸形
从前路显露颈椎后突畸形，应在术前行骨牵引，可采用Halo架或颅骨牵引装置。有些畸形比较僵硬，即便行术前牵引，后突变化也不大。后突畸形在术前能得到改善会使手术操作变得容易。如果患者准备在长期治疗中应用Halo架，可在患者清醒时取仰卧位予以安放。若不使用Halo架，那么应该运用Gardner Wells牵引进行术中牵引。
按照上面所讨论的手术入路显露脊椎。病程较长的后突畸形患者在其后突顶点处会存在不同程度的瘢痕组织。须切除该瘢痕组织以期获得满意的术野显露。将需行融合的节段逐一进行间盘切除。此步完成后，使用咬骨钳和高速气动磨钻在椎体前缘开一适当深度及宽度的骨槽用于植骨块的放置。植骨槽准备好后，可再于相邻之椎体终板开一槽沟等（具体方式取决于术者的喜好）以增强植骨块的牢固性。增加牵引片刻以使植骨块进入。植骨块放置到位后，松解牵引。进而通过前方或后方颈椎器械固定或Halo架制动达到植骨块的进一步稳定。对于较长的植骨块多合并应用内固定，由于存在一较大的扭力作用于内固定物上，故在开始减少制动之前，应安装Halo架6周。
在绝大多数的颈椎融合手术中，植骨块的选择是自体髂骨。然而对于多节段椎体切除需植长骨块的病例，限于髂骨的曲度，在这种情况下，亦可考虑选用异体／自体腓骨。
对于继发于椎板切除术后出现不稳定的严重颈椎后突畸形和脊髓病，通过前方充分的减压，后突畸形的部分纠正及植骨融合术常可得到满意的结果。如能辅以脊髓监测，则手术风险会更加降低。术前的MRI检查有助于全面了解脊髓受压程度，尤其是后突顶点处脊髓受压变偏的情况。
在颈椎前路减压时，保持后纵韧带结构完整性的重要意义在于提高植骨块安放时由于过多矫正后突畸形产生过度牵引的耐受性。
颈前路减压手术的失败
约15%接受过颈椎前路减压手术的患者，在术后随访的不同时间里需行再次手术治疗。从解剖上讲，这与初次手术可能有关，也可能无关，通常与相邻运动节段的加速退变造成的神经根或脊髓受压有关。如果需要进一步的减压，颈椎后路手术是安全的且能够充分地显露每一神经根。椎板成形术适用于脊髓神经根症状者；椎板切除术伴器械内固定适用于有颈椎退变和临床不稳定症状者。
脊髓型颈椎病的前路手术失败
脊髓型颈椎病患者手术治疗的目的在于避免神经损害的进一步加重或利于神经功能的恢复。手术减压后若无改善，提示为进展性及不可逆性神经损害或手术减压不当。亦应想到其症状与典型之脊髓型颈椎病症状相似的疾患（如多发性侧索硬化）。就此而言，应行进一步影像学检查判断是否还存在有意义的硬膜囊压迫。
选用钆增强MRI扫描。在有症状患者中，MRI显示硬膜囊前方仍有压迫征象的患者约占40%，但其意义难以确定。尚无很好的标准来确定患者是否需行再次减压。
经前路减压失败的原因可能由于在受累椎间盘的上、下或侧方未能完全地切除骨赘，以至在减压完成时不能稳定颈椎，导致切除的椎体节段不当。后路失败的原因为椎板切除过少或向外侧减压不够。脊髓完全性减压不当，绝大多数发生于本来颈椎序列就有异常的患者。若患者的神经损害无改善或加重了，则在术中有可能发生了神经损伤。脊髓或神经根均可在术中被损伤。该损伤的临床表现可为单手的肌力减退直至四肢瘫痪。神经根损伤出现的肌力减退通常发生于C5水平，表现为三角肌和肱二头肌肌力减退。神经根损伤可能由颈椎序列差、植骨块移位或广泛性硬膜外血肿。一般情况下，术者难以阐明神经损害的病因。若临床或影像学上怀疑存在有硬膜外血肿，应急诊行伤口探查、引流血肿。
手术途径——后路
若行颈后路手术，患者的插管方式主要取决于颈椎不稳定的程度及其活动度，既可选用标准方法也可采用纤维光镜经鼻气管或经口腔气管插管。置管一经完成，便可小心地将患者翻成俯卧位；患者的头部可枕在马蹄形垫圈或Mayfield头架上。我们喜欢使用俯卧——屈膝位，即Amundson及Garfin提出的反Trendelinburg体位。该体位有助于减少手术出血。在术中控制血压尽可能地减少不必要的失血。为保持稳定性，严格按照拟定手术所需术野显露进行剥离。剥离可在术中影像辅助引导下进行。经后路行椎间盘切除术，应当保留棘间韧带。
常规显露后方结构。项韧带被用于定位中线的无血管平面，确认后其深部即为棘突之尖部。轻轻地将椎旁肌向外侧剥离。通过在脊柱后部结构上安放Kochar钳或巾钳并拍摄颈椎侧位X线片确定手术节段。若单侧入路，则对侧筋膜深部结构不必显露。
在手术节段显露要充分，可清晰地看到关节突关节的外侧面。上、下关节突与各自椎板的结合点，是进行骨性操作开始的部位。可使用小号颈椎枪式咬骨钳、更推荐使用磨钻，以避免咬骨时干扰椎管。从关节的最内侧面开始，即由椎板的最外侧面磨切到上一椎节下关节突的内侧缘。随着磨切范围的扩大，向内侧方的“V”形槽，其边界构成下方为下关节突和头侧椎椎板、上方为上关节突及尾侧椎椎板。当磨切至后部结构仅剩一层前方的皮质时，为安全起见应更换为钻石磨钻。亦可用小号刮匙轻轻地切削薄薄的后部结构。向外侧拓宽“V”槽3～4mm进而使槽面呈圆形，即最后的骨性缺损呈匙孔状。硬膜外静脉丛可用低能量双极电凝止血，锐性分离黄韧带以显露神经根。
应继续显露神经根至椎间孔内3～4mm。此时常可见到一小静脉可作为标志。将神经根管后壁、上壁及下壁开放，使神经根在穿行过程中不再受到张力。若可能的话，应尽量地保留关节突关节的外侧面。
如果做过颈前路间盘切除手术，通常不必再行神经根的腹侧减压，仅需沿神经根走行将其上述各壁开放即可。
椎板切除术和椎间孔切开术
同前路手术相比，后路椎板切除术和椎间孔切开术的长处在于术者可直视神经根。然而，其缺点为在进行神经根减压时显露较困难，尤其是极外侧间盘脱出时。此外，为了充分地显露神经根，必须将单一关节突切除3～5mm（直至50%的关节突关节）。如果需显露神经根达10mm，相当于切除70%的关节突关节。此时于单侧一个节段的软性间盘突出不构成问题，但对于双侧或多节段手术操作之后发生不稳定及继发后期的后突或鹅颈畸形来说，是一个明显的危险因素。
在原椎板切除节段进行的关节突部分切除可明显导致颈椎活动度的加大。在单一节段双侧切除50%的关节突关节会彻底损害颈椎运动节段。
Herkowitz已证明，双侧神经根受损的颈椎病，行椎板切除术同Smith-Robinson前路椎间盘切除椎体间融合术相比，前者的效果比后者差。如椎板切除术后仍有神经痛，应重复MRI检查。若证明仍有压迫，可行前路椎间盘切除，椎体间融合术。在初次后路手术中，如关节明显缺损，应附加融合术。椎板切除、椎间孔切开术后，数年之后可能出现颈椎退变，当其顺列尚正常时，很少出现临床症状。
术后后突畸形
后路椎板切除术后有发生颈椎不稳定的可能。由于不同原因而行颈椎椎板切除术的患者会出现颈椎后突畸形。对于一位颈椎正常生理前突的成年患者单纯行椎板切除术并不足以造成不稳定。如果后突畸形要发生的话，畸形多在手术后8个月至2年间发生。且无疑会影响到治疗效果。对于颈椎肿瘤或后纵韧带减压手术而言，退变性疾患术后发生后突畸形的概率相对要少一些。同儿童相比，发生在成人的机会也要小一些。由于破坏了颈椎关节突关节的完整性，C2椎板切除术后十分容易发生术后后突畸形。切除关节突关节的关节囊超过50%会造成后方过度活动。
术前存在的畸形或不稳定会加速术后的不稳定和畸形的发展。神经根型或脊髓型颈椎病减压术后，高达36%的成年患者其颈椎曲度会发生改变，其中14%将会出现后突畸形。椎板切除术后由于后突畸形导致出现症状需再次手术治疗的时间平均为9年（5～18年）。研究报道由于后方稳定结构的丧失椎板切除节段的椎体半脱位的比率大约为40%。这是由于张力性应力由后纵韧带转移到关节突的原因。如果术后发生颈椎僵直或后突畸形的证据确凿的话，若有指征手术者，应考虑到颈椎椎板切除术后同时行融合，或同时进行颈椎前路减压及融合。
同颈椎前路术后再次手术相比，颈椎后路术后的再手术治疗风险更大。这主要是由于后方瘢痕组织造成标志不清，硬膜损伤的可能性加大。此外，植骨在张力下融合的可能性下降。椎板成形术失败颈椎椎板成形术后椎板关闭，再度狭窄是症状复发和加重的原因。术后早期可经再次椎板成形得到有效地处理。有效地将骨块悬吊缝合在邻近关节突关节的关节囊上，将高的椎板牢固固定。后期的补救方法为行前路椎体切除和融合。
（王 岩 周勇刚 张西峰）