五、脊柱推拿治疗
脊柱推拿治疗疼痛性疾病，在我国历史悠久，疗效显著，广为流传，但是由于对疾病的诊断有误，病情变化把握不准，处理不当，或者采用不适当的暴力致使脊柱和软组织损伤的并不少见，甚至血管神经损伤，造成严重的并发症。所以，一定要由训练有素的专科医师进行治疗。
（一）适应证
1．慢性颈腰痛病。
2．腰椎间盘突出症。
3．急性腰扭伤。
（二）禁忌证
1．有严重的心脑血管病。
2．有脊柱器质性病变（结核、肿瘤、畸形等）。
3．有严重椎管狭窄、马尾神经损害、巨大型椎间盘突出。
4．体质虚弱、骨质疏松症、老年患者慎用。
（三）操作方法
1．颈椎定点伸引手法 分坐姿和卧姿两种体位，以下介绍卧姿法。患者仰卧位，头颈项部垫入适宜的厚枕，使颈椎前倾，治疗上颈段时约前倾10°，中颈段（C3～5）前倾20°，下颈段（C5～7）前倾30°为宜。医师站于患者头侧，左手掌心向上从其颈项部伸入，如需松解的颈椎节段在右侧，用中指定点按压此处，余四指辅佐；如需松解的节段在左侧，则用拇指定点按压病变节段侧后方的小关节处。左手虎口与掌心呈半握拳状托住病人颈项头部，右手腕部屈曲连同掌根及大小鱼际肌呈弧形按住病人下颌处，嘱其全身放松。助手站在病人足侧，双手紧握其左足踝上部，同医师上下作反向伸引，待医师指下感觉关节跳动或闻及弹响，手法即告成功。本法治疗视病变节段部位多少而定，通常每周治疗1次，3～4次完成一个疗程。本组病例中A组36例用此手法治疗颈椎节段数C3～5，4例；C3～6，10例；C4～6，14例；C4～7，5例；C2～5，3例。每日同时辅助颈椎牵引1次，每次20min，牵引力为12～15kg。
李义凯、王福根等以新鲜尸体颈椎为材料，应用生物材料实验机（MTS）和压力传感器，研究该手法作用时颈椎髓核内压力的变化情况。实验方法是以5kg重量在2s内缓慢向上拔伸时，所有实验标本的颈椎髓核内压力均有一定程度的下降，但下降幅度不大，差异无显著性（P＞0．05）。以此重量维持时，髓核内压力基本无变化。当以10kg重量在0．1s内向上拔伸时，所有标本的髓核内压力均有明显降低（P＜0．05），以此重量维持牵引时，髓核内压力仍持续地下降，但下降幅度不如以前。复位10s后，髓核内压力有所升高，但在一段时间内，仍明显低于正常水平（表13-1）。
表13-1 定点引伸手法作用时颈椎髓核内压力的变化情况（x±S，n＝6，单位：mmHg）
＊与正常状态的髓核内压力相比p＜0．05
实验证明此手法的特点是在整个操作过程中没有颈部的旋转动作，因而也就避免了一些由于颈部旋转所致的损伤。此手法主要是以颈部的拔伸手法为主，它是在缓慢拔伸的基础上，再以一个突然向上的拔伸力作用于颈椎，使颈椎髓核内压力在短时间内骤然下降，然后以适当拔伸力维持一段时间。这样使颈椎的髓核内压力在一段时间内维持在较低的压力水平，从而达到治疗目的。研究表明，颈椎定点引伸手法在操作过程中由于没有旋转动作，因而在手法过程中颈椎髓核内压力一直维持在较低的水平，而且没有扭转应力和剪切应力，可以避免一些因使用旋转手法所造成的颈部损伤，如颈椎骨折脱位、颈椎间盘突出和脑血管损伤等。在突然加大力量向上牵引时，髓核内压力骤然下降，因而安全有效。
2．颈椎小关节旋扳松解手法（以右侧为例） 患者正坐，医者以右手掌托住其下颌，拇指按置于颧弓下凹处，其余四指置于对侧面颊，呈三点夹持式托起头部，左手拇指指尖按压患侧颈椎节段的小关节，此处因颈部深层肌痉挛而使关节突向后隆突变硬。令患者头颈部前屈并向对侧侧屈，保持适度牵伸，此刻病损颈椎节段处于不稳定状态。医者按压该小关节突的拇指指下感觉扭转应力与伸引力传导遇到阻力时，迅速而又轻巧地向患侧后上方旋扳，产生一定剪力，闻小关节弹响与跳动感随即将头部复正，镇定片刻（图13-3，13-4）。
图13-3 旋扳松解手法拇指按置颧弓下凹处其余四指置于对侧面颊
图13-4 旋扳松解手法头颈部前屈并向对侧侧屈
关于颈椎旋转问题，由于旋转必定伴有颈椎管的侧弯，因而旋转对下颈段的颈神经根具有明显的牵拉作用。手法力量适度时，可松解神经根周围粘连，从而达到治疗目的。反之，可造成下颈段神经损伤。在目前临床上滥用手法的情况下如何掌握旋转手法的适应证是十分重要的。
该手法的指征为：①颈椎挤压实验阴性，后伸与侧屈均无上肢放射痛；②无脊髓受压征象；③颈椎因软组织痉挛而活动受限。
此手法与压痛点推拿结合应用。通常每周1次，每次另选颈椎节段，共行手法1～3次即可。治疗后疗效迅速且较持久，手法治疗后一般勿须制动，但切忌短期内反复多次使用，以免发生副损伤。
3．肩关节三维手法松解术
（1）高位臂丛麻醉：用2%利多卡因注射液10ml与生理盐水5ml混合液，患者卧位下作前、中斜角肌肌间沟扇形注射，阻滞臂丛神经上、中干（C5～7神经节段）。患者感觉患侧上肢拇、示、中指麻木即告成功。
（2）手法操作（以左侧为例）：①矢状位方向：患者仰卧，头垫低枕，医师立于患侧，以右手拇指伸进胸大肌外下缘，扣住肌腹，余四指按在锁骨上方，左手拇指插进背阔肌前外缘、大鱼际部顶靠肩胛骨腋窝缘，固定之（图13－5）；助手位于患者头侧，用双手握拿患肢腕部，使掌心向健侧，尽速提举顿拉拔直。闻肩前部“咯吱”声响，镇定片刻，使肩胛带肌充分伸引，然后放下（图13-6）。②额状位方向：医生右手掌压住患者的冈上及肩峰部，左手从患侧上臂内侧拿住其近端，用前臂托住患者肘部作肩外展超过90°范围，可闻肩外上部有“咯吱”声响。③水平位方向：医生右手虎口对向患者头侧，拇指从三角肌前缘伸进腋窝扣住肱骨头内下方，余四指贴在肩上，左手拿患肢肘上部，呈水平位（与躯干面相交）作肩内收内旋，左手同时向后扳固定患肩，可闻肩后部发出撕扯声响。④多维方向的环转运动：医生左手扶住肩上部固定肩胛，右手拿住患肢肘部围绕关节盂，运动轨迹由小至大，做肩关节环转运动，进—步松解其粘连（图13-7，13-8）。手法完毕后嘱患者双手拱举，并肩外展外旋，两手抱于头后片刻。
图13-5 矢状位方向操作方法
图13-6 矢状位方向操作方法
图13-7 多维方向的旋转运动操作方法(https://www.daowen.com)
冻结肩（肩周炎）的临床治疗主要依赖非手术方法。常用的药物封闭、理疗、针灸或传统推拿虽有缓解疼痛与改善肩功能作用，但最终必须解除肩周粘连才能治愈。目前临床上大多采用扳肩法推拿来解除肩冻结，近十年来麻醉下推拿屡见报道，做到无痛操作，比较安全，可是还存在着如何提高疗效的问题。一是，各种手法还不够严谨，缺乏肩关节生物力学理论的指导，不能达到肩周软组织粘连的安全松解；二是，冻结肩的病理学特征是肩部多处软组织慢性无菌性炎症，即有较广泛的软组织挛缩变性与粘连，故单纯的肩周粘连松解术还不足以使疾病得到迅速而又完全的治愈。依据肩关节生物力学原理，外科解剖和病理学改变，联用手法松解粘连—规范自主运动—程控下肌力训练相结合的临床和康复医疗，获得快速、显著的疗效。从临床观察，经治后患者明显地改善了颈肩臂部的神经调节功能，表现为三角肌、肌腱袖肌力提高，自主运动练习的次数与强度的递增，作者认为，本疗法具有较好的舒筋活血、消炎止痛，促进组织修复的作用，因而肩功能的恢复迅速完全。
图13-8 多维方向的旋转运动操作方法
4．腰椎旋转复位法 病人坐位，腰部放松。助手站在病人侧方，用一手扶住病人肩部，另一手按压其膝上方以稳住下肢。医者坐于病人后侧方，用一手拇指顶推偏歪的棘突，另一手从病人腋下穿过按住其颈项，然后分三步完成整个动作（即前屈，侧屈，旋转）。先嘱病人主动慢慢弯腰，当前屈至拇指下感到棘突活动时即稳住在此幅度。然后再向同侧侧屈至一定幅度，使病变节段被限制在这个脊柱曲线的顶点上，而这个曲线的顶点将是最小的阻力点，因此手法的定位和作用就被局限住了。此时再做旋转运动，医者按住颈项的手下压，肘部同时上抬，拇指用力顶推棘突，助手则协力推压对侧肩部，各方协调动作，使患者腰椎作最大幅度的旋转，常可听到‘喀嗒’响声和拇指下有棘突跳动感。
5．腰椎牵压手法 患者俯卧位于牵引床上，肩外展屈肘，两臂自然放平，采用胸带与下肢固定带牵引。术者蹲跨双足立于患者躯干患侧，待助手启动牵引床逐渐使患者腰脊柱拉伸时，术者双手拇指沿脊柱棘突旁约（2cm）脊椎骨突关节连线由上腰段向腰骶段滑行推压，当拇指推压到病变间隙时，牵引力须达到患者体重1．5倍左右，通常为100～120kg，术者迅速向脊柱前方重压，此刻可觉骨突关节明显跳动，并发出咔咔声响，尔后缓慢使牵引力减小至消失，无骨节跳动者可重复操作一遍（图13-9，13-10）。术毕，嘱患者平卧4h，绝对卧床1周，下床行走时，要用腰支持带保护。
图13-9 腰椎牵压手法
图13-10 腰椎牵压手法
6．腰椎牵扳手法 患者俯卧位，双臂放于躯体两侧。以一条折叠式样的长宽布带从患者背部至腋下分别掏入，于其胸前交叉引出固定在床头（或以特制的胸部牵引带固定）。助手用双手握拿患侧下肢踝上部作对抗牵引。医者站立于患侧，以一手指按压在病损椎间棘突旁小关节处，此处既是椎旁压痛点又是脊椎侧弯凸起点，另一手于健侧下肢膝上部扳提使髋部过伸。嘱助手逐渐牵伸患侧下肢，待术者指下觉有关节牵开感时，提健腿之手用力向患侧斜扳使腰部过伸并扭转，按压关节之拇指指下有骨性跳动感及伴连续“咔咔”声响，此乃软组织松解的弹响与粘连分离声。速将健肢放平于原位，操作完毕让患者卧床休息片刻，翻身后仰卧位保持4h（图13-11，13-12）。
图13-11 腰椎牵扳手法
图13-12 腰椎牵扳手法
国内外学者对脊柱手法进行了多方位、多角度的研究，但对手法治疗腰椎间盘突出症的真正机制并不清楚，有关腰椎间盘突出压迫和刺激神经根的机制主要有以下学说：
牵张性机制：神经根鞘袖近端为硬膜的延伸，远端附着于椎间孔缘的近端。椎管内神经根外膜通过Hoffmann韧带附着于神经根管内，这些韧带为丝状带，将神经根外膜及主要的硬膜囊固定于后纵韧带及椎体后缘骨膜上，减少硬膜移位及椎管内神经根的外膜移位，限制神经根的各个方向的移动。当椎间盘突出时，突出的椎间盘将神经根向后顶起，使得神经根的上下产生一定的张力，从而导致神经根的病变，引起疼痛。对于椎间盘突出物对神经根压迫时的压力，Keisuke、Takahashi等进行了34例患者的术中测量，压力为7～256mmHg，平均为53mmHg，模拟不同的腰部手法时，椎间盘与相邻的神经根出现滑移，不同的旋转方向滑移的方向也不同，腰椎旋前时，椎间盘相对神经根向前外方滑移，腰椎旋后时，椎间盘相对神经根向后内方滑移，故作者提出手法的主要治疗机制是椎间盘突出物与受压迫的神经根之间出现一个滑移，出现滑移后突出物不能将神经根向后顶起，去除了张力和对神经根的压力，解除了突出物对神经根的压迫并松解了突出物与神经根之间的粘连，从而解除了病人的症状。
压迫性机制：突出的椎间盘将神经根顶到狭窄的侧隐窝后壁上，产生挤压性压迫，造成病人的神经疼痛和神经症状。由于手法不能改变狭窄的情况，神经根无缓冲的空间，所以临床上观察对伴有椎管狭窄的患者，手法的效果不理想。
椎间盘突出物与神经根不同的三种位置关系：突出物在神经根前方、在神经根内侧、在神经根外侧，为选择不同的手法旋转方向提供了生物力学的依据。许文根等对1 106病例回顾研究，将椎间盘突出症分为5型，即中央型、偏侧型、神经根管型、椎间孔外型及侧方型。分别占发病间盘的33．4%，51%，8．5%，4．5%，2．4%。在神经根内侧和前方的突出占93．1%。与临床上常规选择手法的旋转方向相符合，本研究对提高手法的准确性也具有重要的指导意义。
长期以来，人们采用手法推拿治疗腰椎间盘突出症取得了良好的疗效。据此，认为手法的力学作用将腰椎突出的髓核还纳复位，这种“复位”的观点往往被当作合理的疗效机制。其实这是一种误解。髓核的突出主要与椎间盘本身的退行性变有关，退变的椎间盘可被压缩，两椎体明显靠近，从而因弹性减退降低了抗负荷能力，原先的空间不复存在，所以即使轻度的髓核突出也难以整复，况且退变损伤的椎间盘几乎没有修复能力。即使假设突出的髓核能够还纳，也不可能持久。随着腰椎的运动，间盘压力增加定会再度突出。手法推拿治疗前后影像学检查不支持髓核复位的观点。我们在腰椎椎板减压手术中，曾试图把突出的髓核直接用血管钳将其推回椎间隙，均难以达到复位目的。根据作者腰椎模拟牵扳手法生物力学实验结果表明，正常椎间隙在前屈、轴向牵引与旋转复合应力作用下，并不产生足够大的髓核内负压变化。直接观察并可以测量出利用腰椎的屈曲，拉伸与扭转复合应力作用下间盘突出物偏离神经根的位移距离。因此，腰椎间盘突出手法推拿的治疗机制是通过神经根相对位移来减轻或消除髓核突出对神经根的刺激与压迫，松解突出的间盘与神经根两者之间的炎性粘连，从而达到改善或解除疼痛，是腰椎间盘突出物的“变位”作用而非髓核的还纳复位。
7．骶髂关节错位复位方法 本病又称骶髂关节半脱位。临床上易误诊为腰椎间盘突出症、腰骶部扭伤，多以休息制动或牵引治疗而忽视手法整复，往往贻误病情。如能确诊并施以手法整复，多能获得较好疗效。
（1）诊断要点 ①有骨盆扭转或撞击的病史。②伤后即刻或数日出现臀部或腰部疼痛，初起较轻，不断加重，常伴有同侧下肢放散痛。步行时患肢颇感沉重无力，伤重者跛行。两侧臀部不能平坐，前错位者仰卧位呈髋膝屈曲，以减轻对髂骨的牵拉痛。久病者丧失生活自理能力。③伤侧腰伸肌紧张。前错位者腰脊柱向伤侧侧弯，患侧骨盆下降，从胸骨剑突至内踝的距离增长。后错位者与此相反，患侧髂后上棘内缘处有明显压痛与叩击痛，可出现向同侧臀部、股后侧的放散痛，常能触及增粗钝厚的关节韧带。④骨盆挤压试验、盖斯林征（Gaenslen′s sign）等骶髂关节试验为阳性。直腿抬高明显受限。俯卧位检查腰骶部米凯利斯（Michaelis）菱形区，即两侧髂后上棘、第5腰椎棘突与骶尾关节间连接的骨性标志形态发生改变，不对称，前错位者伤侧髂后上棘距正中线较远。⑤X线检查。出现骨盆倾斜，伤侧髂骨向上下侧移位，髂后上棘距离正中线不等，两侧骶髂关节面重叠影不对称等征象。
（2）手法整复
前错位：患者仰卧。术者站于伤侧，用一手大鱼际远侧按于髂骨前，虎口朝下，4指轻放在腹股沟处，拇指置于股外侧，另一手扶持膝下部，自然屈膝使髋屈曲90°角。按如下步骤操作：①两手用稳力垂直向髂后方冲击推压；②继而扶膝之手使髋充分屈曲，按髂之手同时向后用力推压，此刻常觉髂骨移动或伴“咔嚓”声响；③按髂之手改为掌心朝健侧，虎口贴近髂骨前侧，于髋外翻位向内上方间断推压髂骨数次（图13-13）。
图13-13 前错位复位方法
后错位：患者健侧卧位或俯卧位。术者以手掌的掌根部向前托住伤侧髂后上棘处，另一手掌握足踝部，渐渐伸髋至最大限度，然后托髂骨之手用力向前下方速推，使髋后伸，觉髂骨移动，手法告毕（图13-14）。
图13-14 后错位复位方法
（3）整复后的处理：①关节整复后，须松解臀部肌筋膜和股内收肌群，合并有腰骶部小关节损伤者，待伤情稳定后再予以整复。②需适宜制动，一般至少卧床休息2～3周。前错位者于腘窝部放置厚棉卷垫，维持伤侧屈髋位，避免对髂骨的牵拉。③本症病人骶髂关节囊与韧带受损，不易稳定，3个月内不作负重劳动。
（4）注意事项
①要熟知推拿部位的解剖结构和手法作用的生物力学原理，保证操作的准确安全。
②切忌盲目或反复使用暴力（扭转、剪切应力），以免发生脊柱骨折脱位、椎间盘破裂，脑血管意外。
③治疗医师必须对脊柱推拿做到，操作熟练运用自如，配合默契、恰到好处。
（王福根）