颈椎前路融合最新进展
钛钢板、一体化钛钢板融合器及钛网配合异体骨移植颈椎前路重建取得了满意效果。
自从1955年Robinson介绍颈椎前路融合手术以来，前路减压融合手术已被广泛地应用于退行性颈椎病、颈椎间盘突出及创伤等疾病的手术治疗。前路减压后的植骨融合是手术的重要部分，虽然自体髂骨移植是植骨融合的“金标准”，但是髂骨供区各种并发症的发生率高达20%～25%，并且可能提供的自体骨量有限，因此人们开始寻找和开发研制各种材料和方法来替代自体骨移植，如异体骨移植、移植骨替代物、钛质椎间融合器等。自1999年12月解放军总医院采用经颈椎前路减压冻干异体腓骨环移植结合前路钛钢板固定、一体化融合器（CAGE）钛钢板及钛网结合前路钛钢板固定治疗226例颈椎病；87例患者获得了短期随访观察，效果满意。
（一）手术方法及术后处理
患者仰卧位，肩下垫枕保持颈部轻度后伸。全麻下做颈部右侧横切口，沿颈横纹切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，自颈动脉鞘内侧与气管、食管间分离、进入并牵开，显露椎体前部。术中C臂X线机透视定位后，根据病变节段及病理状况，单节段按照Smith-Robinson手术方法切除病变部位间盘，两个节段以上则进行椎体次全切除，同时使用Caspar椎体撑开器撑开椎间隙，使后纵韧带绷紧，彻底刮除间盘组织及椎体后缘的骨赘。异体腓骨环移植病例，用电锯按照测量的椎间隙的高度将复水后的冻干异体腓骨截成小段并修成前宽后窄的腓骨环，将植骨块凿入椎间隙中，使前缘深入上下椎体前缘水平约1～2mm。采用一体化钛钢板CAGE的病例，按照测量的椎间隙的高度选择合适高度的一体化钛钢板CAGE植入后，将冻干异体骨屑嵌压植入CAGE内。采用钛网结合前路钛钢板固定的病例，按照测量的椎间隙的高度（单节段）或椎体次全切除后的长度截取相应长度直径为10～12mm的钛网，将切除椎体骨和部分冻干异体骨屑嵌压植入钛网内。松开Caspar椎体撑开器，所有病例均选择合适长度的钛钢板进行固定。放置引流条后关闭伤口。术后24～48h拔除引流条，术后第2天即可下地行走，奥托博克颈托固定2～3个月。
（二）疗效评定
按JOA评分及Nurick分级方法进行术前和术后神经功能效果评定，并通过SPSS软件进行t检验分析。测量术前和术后X线片手术椎间隙的高度，并通过SPSS统计软件进行t检验分析。随访时患者均行颈椎正、侧位及屈、伸侧位X线检查，以判断是否达到融合，异体腓骨环移植融合的标准为：正、侧位X线片显示植骨块上下缘与上下椎体之间有骨小梁通过，且屈、伸侧位X线片显示融合处无动态变化。使用一体化融合器（CAGE）及钛网融合病例，通过观察侧位的屈伸X线片是否移位，及观察钛网或CAGE和终板以及前路钛钢板之间的骨桥形成来判断融合的结果。所有患者均有术前MRI片，31位患者在术后或随访时进行了MRI复查，以了解脊髓受压解除情况。
（三）临床效果
本组226例患者，87例患者获得了9～32个月的随访，平均随访22．6±2．7个月。患者自觉满意程度达95%，JOA评分术前平均为12．37±1．60分，术后平均为16．28± 1．09分，有明显提高（P＜0．05）。在我们的病例中有8例患者术前MRI显示脊髓受压部位有软化病灶，说明压迫时间较长，他们的术后JOA评分只提高1～3分，效果不如脊髓中无变性的患者的效果好。术前Nurick分级平均为2．47±0．58级，术后平均为0．77±0．81级，也有显著的提高（P＜0．05）。同样8例术前MRI显示脊髓受压部位有软化病灶的患者Nurick分级也只提高了0～1级，效果不如脊髓中无变性的患者的效果好。
（四）放射学检查结果
X线片上未见有植骨块塌陷、CAGE或钛网脱出、移位及突入上下椎体中的情况。未见有后凸畸形，颈椎生理前凸完全或部分恢复，X线片上未见到钢板折断或螺丝钉脱出现象。X线片显示术后3～4个月开始出现融合，随访中发现5个月以上的病例均获得了融合。MRI显示术前压迫脊髓的椎间盘和后突的骨赘完全去除，脊髓受压解除。
术前病变椎间隙的高度平均为5．21± 1．44mm，术后椎间隙的高度平均为10．03± 1．75mm，椎间隙的高度明显恢复（P＜0．01）。说明植入冻干异体腓骨环、CAGE或钛网后可以起到撑开椎间隙、增大椎间孔及使后纵韧带绷紧的作用，从而达到了对神经进一步减压的作用。
（五）术后并发症
本组病例中未出现神经症状加重、椎动脉损伤、脑脊液漏、脊髓及神经根损伤、植骨及植入物失败等并发症。但是有一例患者出现了一过性的吞咽困难，经对症处理在出院前症状消失。有3例患者出现了一过性的声音嘶哑，经保守治疗1例完全恢复，1例在术后5个月随访时仍有症状，但是明显减轻。这可能是在手术操作时为了显露而过度牵开造成的，而与选择植骨融合方式和是否进行前路钢板固定无关。
（六）冻干异体腓骨移植的作用
前路减压椎间融合是广泛接受的安全有效的颈椎病治疗方法，植骨融合是手术不可缺少的一部分。植骨融合的目的是保持颈椎生理前凸，恢复脊柱完整性和稳定性，消除因椎间隙塌陷而发生椎间孔狭窄的潜在可能性，预防进行性后凸畸形和滑脱的发生，从而避免减压术后手术效果的减退。多孔羟基磷灰石或磷酸三钙等可以达到融合，但是强度不够，易于破碎，并且置入后易于塌陷）；而实心态的融合率低，植入后可有滑动，目前的结果尚不理想。各种金属椎间融合器可以提高早期的稳定，但是价格较贵，并且长期随访的效果还不清楚。BMP-2（OP-1）融合效果应该较好，但是需要强度较好载体，并且刚在临床上试用，结果尚不清楚。而冻干异体髂骨植入后出现塌陷的机会也较多，因此国外较多采用冻干异体腓骨支撑植骨融合，取得了较好的效果。Martin等在1999年总结了317例前路颈椎间盘切除后使用冻干异体腓骨移植治疗的病例。在1个节段的患者中，90%获得了X线影像学上的融合，2个节段的患者中融合率为72%。Macdonald等对多节段脊髓型颈椎病行前路椎体切除减压异体腓骨移植的患者进行了24个月的随访，骨性融合率达到97%。我们采用Smith-Robinson方法切除病变部位的椎间盘，去除骨赘后植入异体冻干腓骨融合，在随访的时间内未见有植骨塌陷、脱出及突入椎体间的病例，术后4个月有骨性融合的征象，随访超过5个月的患者全部都达到了融合，并且临床效果满意。我们认为使用冻干异体腓骨移植融合具有以下优点：可以提供早期的脊柱前柱的支撑稳定和对线；融合率高、无塌陷；减少了取髂骨时颈部切口的暴露时间；减少了取髂骨的费用和患者的痛苦；减少了取髂骨的并发症如持续性疼痛、血肿形成、感染、髂骨翼骨折、股外侧皮神经损伤等。但是异体腓骨移植融合的时间比自体骨时间要长，然而这个问题可以通过采用前路钢板固定加以克服。
（七）前路钢板固定的必要性
对使用前路钢板固定也存在有争论，赞成者认为钢板固定可获得立即的稳定、恢复正常的生理前凸、促进融合、减少植骨的脱出、缩短融合时间等。而反对者认为这样将增加费用、增加手术时间、并可能出现固定物断裂等并发症。一般认为对2～3个节段的植骨，不论是使用植自体骨或是异体骨，其不融合率都比单节段的要高，因此都认为应该进行钢板固定。而对单节段自体植骨融合的病例是否使用钢板固定是有争议的，但大多数人认为对单节段自体髂骨植入融合的患者是否使用钢板固定对融合效果的影响不大，因此一般不主张使用钢板固定。而我们对单节段减压植骨融合的病例也进行了前路钛钢板固定，这主要是考虑到我们使用的是异体植骨，其融合的时间要比自体骨时间长，使用钢板固定可以促进融合。因此我们认为在使用异体冻干腓骨植骨融合时都应该使用前路钢板固定，为融合提供足够的稳定。钢板固定可以减少不愈合率而又不会对患者增加额外的危险。
（八）手术经验
为了获得最佳手术效果，我们认为有几个步骤是非常重要的。①植骨相邻椎体的上下终板不要过分去除，以免引起植骨下沉；②植骨块的大小要选择适当，为了达到最大面积的接触，植骨块的上下缘中央要略微凸起，同时为了恢复颈椎的生理前凸，植骨块要修成前宽后窄；③在上下椎体使用Caspar撑开状态下置入植骨块，然后再去除撑开器，使上下终板紧密压住植骨块，同时还可以获得最大的椎间隙撑开作用，可使椎间孔扩大，使后纵韧带绷紧；④异体骨植骨尽量用于2个节段以下的椎间融合，最好不要用于3个节段，但是本组病例中有1例3个节段的患者，在术后8个复查时也达到了融合；⑤一定要使用钛钢板固定；⑥减压要充分，后突的骨赘要彻底刮除，如果患者有根性症状还要注意将侧方的骨赘刮除，脱入椎体后缘的间盘也要去除。
对于是否去除骨赘也有争议，对椎体已经融合的患者观察显示，在出现稳定的椎体间融合时，大量的骨赘在术后会自动吸收。因此Aronson等人认为，将稳定椎间隙这一非常重要的因素作为惟一的手术步骤，这样就可以避免常规进入椎管的危险。然而Stevens等使用高分辨率CT检测发现在他们的53例患者中，在融合后未见到骨赘发生重建或吸收，在融合后12年仍然存在并且压迫脊髓。如果神经组织受压迫是由于软性椎间盘组织造成的，在治疗时单纯行椎间盘切除及椎体间融合手术就足够了。如果神经受压迫不是由软性椎间盘组织所造成，去除压迫因素进行直接减压效果更好。我们认为对于骨赘必须去除，因为在手术时就去除压迫因素，神经组织可以马上获得减压，争取到了宝贵的恢复机会，如果等术后骨赘自行吸收，势必神经还要继续受压，其恢复的机会就相对减小，况且也有骨赘不吸收的可能。另外由于手术器械的发展和手术技术的提高，在Caspar椎体撑开器撑开的条件下，使用特殊的刮铲可以很安全地去除骨赘。
（王 岩）
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