肩袖损伤的治疗
肩袖损伤在头3个月可采用康复治疗，其治疗方法的核心是避免肩部受过度应力作用，锻炼肩袖及肩部肌肉，以恢复肩袖与三角肌平衡。还应给予NSAIDS药物。1931年Burman首次在尸体上进行肩关节检查，1965年Andrtn和Lundbtrg首次报道了临床应用。随着光导纤维的发展，许多作者陆续报道了有关肩关节镜技术对肩袖损伤的诊断和治疗。尤其是在关节镜下进行微创手术治疗，在过去的20年里应用肩关节镜手术治疗肩关节疾患取得了很大进展，通过关节镜进行手术，具有视野大、创伤小、术后功能恢复快等优点，越来越受到人们的关注，肩袖出口撞击征是最适合用关节镜治疗的病症。
根据肩袖破损大小分为四种类型：直径＜10mm为小撕裂；10～30mm为中度撕裂；30～50mm为大撕裂；＞50mm为巨大撕裂。原则上肩袖撕裂伤的手术治疗分为开放手术和关节镜下手术。肩袖撕裂10～30mm的破损可在关节镜下手术，大的和巨大的肩袖撕裂，由于冈上肌腱回缩、粘连、滑囊瘢痕化，应开放手术修复大的和巨大撕裂伤。伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂者，是开放手术治疗的适应证。
肩关节镜手术
兼有诊断和治疗的双重作用。在诊断上传统的诊断方法很难对肩袖部分撕裂作出明确诊断，通过关节镜从肩峰下滑囊可观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的损伤，这是影像学检查无法比拟的。关节镜不仅能够直观肩袖断裂的范围、大小、形态（图14-9），肩关节退变、滑膜组织的炎性改变、肩关节盂唇损伤分离，盂肱关节韧带的退变，冈上肌腱、肱二头肌长头部分断裂及肱二头肌腱半脱位、盂肱关节软骨面损伤和滑膜病变作出诊断还能同时进行镜下手术治疗。以上病变在没有关节镜的情况下是很难诊断清楚的。
图14-9 肩峰下间隙观察肩袖破损口
关节镜手术治疗肩袖撕裂有三种方法，即：肩峰下减压成型肩袖修复术；肩关节病灶清创并小切口辅助下肩袖修复术；单纯肩关节镜下清创术。
手术采用全麻或臂丛麻醉，侧卧位或海滩椅位。皮肤牵引或助手外展牵引15～20°（图14-10）。术前将喙突、肩峰锁骨、肩锁关节用记号笔标出。
图14-10 外展位牵引
肩关节后方软点穿刺，置放关节镜探查完盂肱关节后，从此入路达肩峰下滑囊。在肩峰后下角2cm处向前1cm切开皮肤5mm，穿刺锥刺入肩峰下间隙，建立工作通道，关节镜下动态观察撞击情况。此入口不要超过肩峰下4cm，以免损伤腋神经。
1．关节镜通道建立及检查 在肩峰的后外缘向下15mm再向内15mm即肩关节后方“软点”处关节囊内注入生理盐水40～60ml，将肩关节充盈膨胀后用12号尖刀切开皮肤，止血钳分离皮下组织，将关节镜穿刺锥、套桶插入关节腔，然后置入关节镜进行检查。在关节镜监视下将关节镜套桶抵于前关节囊，退出关节镜，从中插入Wissinger棒，在穿透前关节囊处切开皮肤，将关节镜套桶套在Wissinger棒上，将套桶引入关节腔内，退出Wissinger棒，插入关节镜，前方作为器械或排水口，患肢由助手徒手对抗牵引，由后方入路能观察盂肱关节腔的前壁、肩胛下肌腱及上壁和冈上肌腱。按顺序进行关节镜检查。将肱二头肌腱作为解剖标志，肱二头肌长头肌腱→肱骨头关节面→前盂唇→前关节囊上的盂肱韧带→肩胛下肌后面及隐窝→肩袖的底面→关节盂表面和上隐窝→下隐窝→后盂唇→小圆肌的下面和后关节囊（图14-11）。
图14-11 肩关节镜检查顺序
2．关节镜下的病变所见 肩袖损伤处滑膜组织充血水肿、增生肥厚，肱二头肌腱毛糙和关节内纤维束带粘连增生，刨削增生肥厚的滑膜后可清楚的直接观察肩袖破裂的部位及范围，发现关节内的一些继发性病理变化，是一种直接的诊断方法。
3．关节镜肩峰下减压成型术 1985年Ellman首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成型术。肩袖出口撞击征、肩袖疾患及肩峰下解剖结构异常是关节镜手术最佳适应证。其目的是解除撞击因素、修复肩袖缺损，改善肩关节功能，使已修复的肌腱避免再受撞击。关节镜肩峰下成型术主要适应于保守治疗无效，原发性Neer分类Ⅱ期以上、不正常的肩峰和喙肩韧带止点有骨赘增生的患者。
在肩峰前后缘插入针头，置入尼龙线，将肩峰的范围标出。用刨刀或射频行肩峰下滑囊清理，清除增生肥厚的滑膜组织，将肩峰的韧带、骨膜等软组织清除，并彻底止血。从前外侧置入磨钻，将肩峰前缘磨削8mm，从外内向逐渐磨削（图14-12），外侧缘仅磨除2个磨钻头直径即可，将肩峰成型的面修平，如过多磨削肩峰造成肩峰失用或骨折。(https://www.daowen.com)
图14-12 肩峰成形
4．关节镜检查清理及小切口肩峰减压成型术 本方法适合于诊断明确，有肩袖损伤，又有肩峰异常的患者，关节镜下手术技术不成熟的情况下可采取小切口肩峰减压成型术。1990年Levy报告了25例小切口修复肩袖损伤，均为小的或中度的肩袖损伤，经1年以上的随诊，84%优良效果，96%满意率。
手术方法：在肩关节前外侧肩峰外前方，纵向切开皮肤及三角肌3～4cm，不要切开三角肌太长，以免损伤腋神经和影响三角肌功能。用拉钩将三角肌牵开，显露肩峰前外缘，用手指探查肩峰下间隙，进一步了解肩峰下如有增生骨赘，将骨刀沿肩峰前外侧缘部分切除并用弧形骨锉将其磨平。切除肱骨大结节骨赘，在肩关节外展60°时，将冈上肌腱向远端牵引，用丝线将其缝合于肱骨大结节附着处。
小切口手术的不利因素是手术暴露视野不够广泛，尤其是撕裂伤＞3～5cm，缝合修复比较困难。优点是手术创伤小，对解剖影响小，有利于关节功能恢复。
5．肩袖缝合方法 目前常用的方法有常规的冈上肌缝合法和锚钉（anchor）固定缝合法。Reed用新鲜尸体标本双侧肩关节进行两种缝合方法的对比实验研究，术后进行生物力学测试，比较两者效果。实验表明锚钉固定缝合优于常规的冈上肌缝合法，其优越性是锚钉直接固定于骨内，手术暴露少，创伤小，手术操作快，减少肱骨大结节骨折的危险性。其疗效与置入技术有关。
锚钉固定缝合法：金属缝合锚法和可吸收缝合锚法两种。肱骨外展30°位，将肩袖在肱骨大结节附着处清理后，在关节镜监视下将锚钉与肱骨干纵轴夹角呈45°，植入肱骨头干交界处，达软骨下骨的深面，将冈上肌腱缝合固定在肱骨大结节处（图14-13）。Acufes Suture Punch缝合法使肩袖的缝合变得更加容易、简便。
图14-13 带线锚钉肩袖缝合
Hecker等人还对金属材料与吸收材料的锚钉缝合进行了比较，认为两者无显著的差异。Baylis报道了54例肩袖撕裂应用锚钉固定缝合的结果，术后经1年随诊优良率85%。
6．疗效 多数作者认为术后的效果与其肩袖撕裂大小、冈上肌回缩程度、组织的质量和炎性情况有直接关系。Pollock发现肩袖撕裂越小，手术后恢复效果越好。然而，有人则认为其满意程度与肩峰下减压有关，与其撕裂的大小关系不大。其满意率为：小撕裂95%，中度撕裂94%，大撕裂88%，巨大型肩袖损伤，开放手术满意率85%，疼痛消失率为95%；小的和中度的肩袖撕裂关节镜手术较好，由于保留三角肌的附着点，手术仅限于肩袖内，术后可以早期进行功能练习，有利于术后康复，优良率85%，满意率92%。
关节镜手术创伤小、视野广、不切开关节，保留了三角肌在肩峰上附着点，可早期行功能练习，有利于早期恢复功能。对一些长期保守治疗无效，其他检查方法不易确诊的病例，关节镜具有独特的诊疗价值。
7．肩峰下减压成型和肩袖修复术并发症 关节镜肩峰下减压成型术失败率与开放手术类似。据文献报道开放下手术失败率为4%～41%，诊断错误是手术失败的原因之一。过度的肩峰下减压可造成非功能性肩袖和肩关节前脱位，在行肩峰成型术之前，应测量其肩峰的厚度，以免切除骨质过多发生骨折。Devine测量了肩峰的厚度及有关数据，提出切除肩峰的平均宽度10mm，厚度5mm。其并发症有：
（1）肩袖不愈合：Anset报道了116例肩袖损伤手术，并总结了自1982～1995年发表的40篇文章，综合分析了2948例肩关节手术，其中310例有手术并发症（10．5%），87例需再手术（3%），最重要的并发症是肩袖缝合术后不愈合（17例）。病人的生理状况影响组织修复，健康的病人组织质量好，修复术后容易愈合。如果病人伴有系统性疾病如糖尿病、类风湿关节炎，术前注射类固醇激素可引起肌腱脆性增加，影响肩袖组织愈合。
（2）腋神经损伤：开放手术肩峰成形术应保护好三角肌，以免损伤腋神经。腋神经就在肩峰的前外侧角向下5～6cm处，个别人腋神经距肩峰的前外侧角约3～4cm，尤其是肩关节外展位缝合容易损伤。
（3）锚钉拔出：骨质疏松者用锚钉逢合易导致锚钉拔出，致使肩袖缝合失败。因此骨质疏松者不宜用锚钉逢合，肌腱可经骨遂道缝合重建冈上肌附着点。
（刘玉杰）