四、治 疗
胸椎间盘突出症的非手术治疗方法不多。对于仅表现为疼痛症状的患者，可试行卧床、理疗、消炎镇痛等非手术治疗措施。
由于本病一旦出现脊髓压迫症状，大多呈进行性发展，致残率较高，因此，凡出现脊髓压迫症状者均应尽早接受手术治疗。手术治疗的入路有：椎板切除后入路，经肋横突切除的胸膜外入路、经胸腔的侧前方入路、后外侧经椎弓根或经关节突椎弓根切除入路。
（一）椎板切除的后入路
该术式是20世纪60年代以前曾经采用的术式。由于未去除脊髓压迫的直接病因，加之胸髄向后退让的余地不大，手术效果往往不理想。一般认为至少有一半胸椎间盘突出属于中央型，经椎板切除后入路摘除椎间盘极为困难，若试图从后方摘除椎间盘，常造成脊髓的进一步损伤（图16-2）。大多数病例报告结果显示手术后症状改善者不足50%，有些在椎板切除及椎间盘摘除后症状反而加重，其截瘫发生率可高达40%，因此，目前已不再采用该术式治疗胸椎间盘突出症。
图16-2 椎板切除后从后方摘除椎间盘需要牵开脊髓，常常造成脊髓损伤
（二）经肋横突切除的胸膜外入路胸椎间盘切除术
手术方法：手术通常在全麻下进行。病人一般取右侧卧位，自左侧腋中线起，沿突出间隙的1～2肋做切口，向后至骶棘肌外缘时纵行向上延伸。切除1根肋骨及横突，沿胸膜外做剥离，直至暴露突出节段的上下椎体及其椎间盘侧方，游离肋间神经，予以保护，避免损伤肋间神经及肋间动脉。自椎体椎间盘左侧面，前后1／2交界处，开一冠状面骨槽，深度超过椎管对侧。用骨刀在冠状面上分次、薄层向后切除后部骨质及椎间盘。如有骨赘及骨化的后纵韧带，也一并切除，直至椎管前壁完全敞开，修整切下的肋骨，植入槽中（图16-3）。如为下胸段椎间盘突出，可考虑同时做内固定。
（三）经胸腔侧前方入路胸椎间盘切除术
图16-3 经肋横突切除入路摘除胸椎间盘（不必牵开脊髓）
1．手术方法 手术采用全身麻醉。胸6以上椎间盘突出者，采用左侧卧位右侧开胸，胸6以下则相反。切口基本同术式（一），切除约2／3后肋。切开肋骨床和胸膜，撑开胸廓，注意保护胸腔脏器和肋间神经血管。将肺组织牵开（有条件可采用双腔气管插管），沿椎体侧方暴露并切开椎前筋膜，电凝烧结椎体节段血管，不要损伤3个以上节段的血管，以防脊髓缺血。骨膜下剥离至椎体前缘。胸10以下椎间盘突出者，根据需要可切断部分肋膈角。减压和椎间盘切除方式同上（图16-4）。
图16-4 经胸腔侧前方入路摘除胸椎间盘（最直接的途径，不用牵开脊髓）
2．术后处理 术后护理同开胸手术。胸腔引流管拔除后病人即可起床行走，禁忌脊柱在任何位置做过伸活动。如手术仅摘除1个节段的椎间盘，则比较稳定，不需固定。如果对植骨的稳定性有疑虑，应使用支架或石膏防止脊柱过伸。如果椎间盘摘除在1个以上，其术后处理与前路椎体切除加脊柱融合手术相同。
此术式手术创伤大，干扰心肺功能，潜在性并发症较多，如肋间动静脉损伤、肺不胀、肺挫伤、肺炎、乳糜管损伤、脊神经前支损伤、术后胸腔感染等，因此对技术不熟练，条件不具备者，最好不选用。
（四）后外侧经椎弓根或经关节突椎弓根切除入路椎间盘切除术(https://www.daowen.com)
有些学者认为，该术式创伤较小，可能是治疗胸椎间盘突出症的较好手术方法。其缺点是不能直视椎管前壁，因此，减压操作有较大的盲目性，容易遗漏突出的间盘，使减压不充分。而且，手术区域较小，操作均在硬膜脊髓的前方进行，因而损伤脊髓的可能性也大大增加。术中如仅切除椎弓根，则显露间盘和椎管不充分；如同时切除关节突，则可能影响脊柱的稳定性。因此，该术式仅适用于较小的后外侧型胸椎间盘突出。对于伴有黄韧带骨化需同时做椎管后方减压的病例，也可考虑在后方减压后，采用本术式做前方的椎间盘切除。
手术方法（图16-5）：手术取后正中切口，显露突出间隙的上下椎的棘突、椎板和关节突，切除棘突和椎板，暴露硬膜。切除上位椎的下关节突和下位椎的上关节突，并同时切除下位椎的椎弓根上半，显露肋间神经血管并注意保护，显露突出的间盘，将之切除。
图16-5 经椎弓根或经关节突椎弓根切除的后外侧入路
A，切除中央型突出的椎间盘需要牵开脊髓；B，切除后外侧型椎间盘突出可能不需要牵开脊髓
（五）胸腔镜下椎间盘切除术
近年来，随着微创技术的发展，国外已有神经外科学者陆续报道了电视胸腔镜下的胸椎间盘切除术，该术式创伤小、恢复快、手术效果好，但对术者的技术和设备要求较高，最好在有经验的胸科医师帮助下进行；同时应慎重选择病例，对于椎体后缘骨赘增生明显者不宜采用。国内尚未见此类报道。
1．手术方法（图16-6～8） 患者取左侧卧位，这样可以从右侧进入，并使主动脉和心脏移向左侧。沿腋中线按聚焦到病变椎间盘间隙的三角形方式插入4根套管锥。从其中1根套管中导入连接电视摄像头的有30°光学角度的硬内镜，其他3根导管用作工作通道。用Carlin管或相似的方法使肺部萎陷。从椎间隙内侧部分开始切开壁层胸膜，向上延伸至肋椎关节处。保护并游离术野处的节段动脉、交感神经。磨掉肋椎关节的近侧部分，增加椎管的显露。从入口插入内镜手术器械，去除间盘后侧部分和后纵韧带。为了维持稳定性，将骨和椎间盘的切除区限制在椎间隙的后1／3和肋椎关节区。按常规作闭式胸腔引流，引流管插入有负压的水瓶中，缝合入口。
图16-6 手术室的布局、手术人员的站位以及病人的体位
图16-7 T8～9椎间盘突出的胸腔镜下胸椎间盘切除术（病人取左侧卧位）
2．术后处理 只要胸腔引流管许可，患者可很快恢复活动。
图16-8 胸腔镜的入路（手术台倾斜20°～30°可以使肺离开脊柱）
因此，目前常用的手术方式为经肋横突切除的胸膜外入路胸椎间盘切除术、经胸腔侧前方入路胸椎间盘切除术和后外侧经椎弓根或经关节突椎弓根切除入路椎间盘切除术。经肋横突切除的胸膜外入路胸椎间盘切除术可能最适于后外侧型胸椎间盘突出或怀疑为髓核脱出或游离者。而中央型椎间盘突出最宜采用经胸腔侧前方入路胸椎间盘切除术。另外，由于胸椎间盘突出患者的发病年龄相对较大，特别要注意病人有无肺部疾患。如存在肺部疾患，侧前方入路有可能使患者内科病症状加重，选用后外侧入路则更为安全。手术强调，在切除椎间盘的同时应尽量刮除椎体后缘的增生骨赘。侧前方入路和后外侧入路手术方式的选择，关键取决于术者对手术方式的熟练程度，统计表明侧前方入路和后外侧入路的手术效果、并发症的发生率等无明显差异。至于是否需要在切除椎间盘的同时行椎体间融合，各家观点不一，多数学者认为需同时行椎体融合，尤其是背部疼痛严重、椎间隙狭窄明显者更应行椎体融合术。