诊断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的主要诊断依据是：临床症状、客观体征和影像学检查结果。详细询问病史和检查是诊断此病的主要手段，有相当一部分病例，从病史中所提供的特点，即可诊断或考虑有腰椎间盘突出症。大多数病例有明显的发病诱因，如腰部外伤史或腰部有反复旋转运动动作或乘坐长途汽车颠簸以及增加腹压的动作等。
（一）临床症状
上述6项症状均有诊断价值，但主要是腰痛伴下肢放射性痛。
（二）体征
上述10项均具特异性，但抓住主要征象是诊断的重要环节。
1．腰3、4椎间盘突出 由于第4腰神经根受压，其主要征象为：下腰痛，髋关节痛，大腿与膝前外侧及小腿前侧痛；股四头肌无力，股神经牵拉试验阳性；大腿及小腿内侧麻木，痛觉减退；膝反射减弱或消失。
2．腰4、5椎间盘突出 第5腰神经根受压，主要征象为腰部、骶髂部、髋部疼痛，向下沿大腿和小腿后外侧放射痛；踝背伸肌、长伸肌肌力减退；小腿外侧、足背、趾麻木；膝反射、跟腱反射无变化，直腿抬高试验，拉塞克征、腘窝压迫征阳性。
3．腰5骶1椎间盘突出 第1骶神经根受压，主要征象为腰部、骶部和髋部疼痛，向下沿大腿、小腿后外侧放射痛；腓肠肌、比目鱼肌、趾屈肌无力，肌力减退、屈无力；小腿后外侧及外侧3个足趾背侧麻木；跟腱反射减弱或消失。直腿抬高试验、拉塞克征、腘窝压迫征阳性。
（三）影像学检查
1．腰椎X线片 在诊断腰椎间盘突出症中，是不可缺少的。目前很多医师对此类患者初诊时首先不是摄腰椎X线平片，而是作CT或MRI检查，这是不妥的。因为腰椎间盘突出症在腰椎X线平片上是具有一定特点的，对其诊断和鉴别诊断是有重要价值和参考意义的。可排除一些非椎间盘突出症的疾患，如腰椎化脓性炎症、结核、肿瘤和转移癌等。
（1）腰椎正位片：在腰椎间盘突出时，腰椎可出现侧弯，尤其多见于腰4、5椎间盘突出。侧弯的方向视突出的髓核与神经根的关系而定。腋下型（突出髓核位于神经根内侧）突出者，腰椎侧弯凸向健侧；肩上型（突出髓核位于神经根外侧）突出者，腰椎侧弯凸向患侧。
由于侧弯的形成，使其椎间隙也出现左右两侧不等宽现象。即凸侧的椎间隙增宽，凹侧变窄；病程在6～9个月以上者，其椎间隙变窄。此外还应观察腰椎有无畸形，是否有移行性腰椎、隐性脊柱裂和钩状棘突等。尤其是存在移行性腰椎者，若有腰椎间盘突出，其突出部位常位于畸形的上位间隙。若隐裂较大又有钩状棘突，其腰腿痛的原因可能由此而来，并非椎间盘突出所致。
（2）腰椎侧位片：正常情况下，由于腰椎的生理性前凸，故腰椎间盘呈前宽后窄的楔形，所以在X线平片上其椎间隙亦表现出前宽后窄的特点。同时，各个腰椎间隙的宽度也遵循一定的规律，即除腰5骶1间隙外，均是下一间隙较上一间隙宽，如腰4、5间隙较腰3、4间隙宽；腰3、4间隙较腰2、3间隙宽，依次类推。腰椎间盘突出时，可表现为：①腰椎生理前凸变小，腰椎变直，严重者可出现反常后凸；②病变间隙变窄，判断椎间隙变窄的方法之一是按上述规律比较，其二是观测该间隙之上关节突尖端的位置，正常情况下是位于上位椎体下缘之下或平齐下缘，由于椎间隙变窄，上、下关节突关节移位，使其上关节突上移，当上关节突尖端上移超过椎体下缘时，是判断该间隙狭窄的标准；③病变间隙前窄后宽或前后等宽，髓核后移；④由于椎间隙变窄，上、下关节突关节移位，椎间关节稳定性失去平衡，发生异常活动，故使该间隙相应椎体出现滑移，使下位椎体向前移位超过上一椎体，其滑移方向与峡部裂的滑移方向相反，故称反滑脱（或反滑移）；⑤病变间隙相应椎体的上下缘密度增高、硬化，骨赘形成；⑥由于椎间盘退变，软骨终板破裂，髓核可经裂隙突入椎体内，在椎体内出现半圆形缺损的阴影，称Schmorl结节；或髓核突出，经软骨终板边缘突入椎体，则在X线片上显示出椎体邻近椎间隙处前上缘或前下缘有一游离小骨片。上述两种影像，均为椎间盘突出，只是不压迫神经不出现坐骨神经痛症状。
2．脊髓造影 是椎间盘突出症诊断的重要方法。它是根据硬膜囊影柱的变化，神经根袖充盈情况等特点来诊断椎间盘突出症的，其表现为：
（1）正位X线片(https://www.daowen.com)
①在椎间盘平面其造影柱变窄，影像变薄（淡）或显示出不全梗阻或完全梗阻。
②当侧方型髓核突出者，其影像特征常表现为神经根袖充盈不全，消失、过短或影像浅薄与对侧不对称；神经根袖起始部呈弧形或半弧形充盈缺损，亦可出现神经根袖抬高向外上偏移；或硬膜囊偏移。
③马尾神经蜷屈（redundancy）现象：某些老年人病程较长的腰椎间盘突出症，由于神经根袖处来自前方的突出髓核和后方肥厚的黄韧带双向卡压，加之腰部长期伸屈活动，使被卡压固定的神经根反复受到牵拉，囊内马尾部分被动拉长，当直立或腰部后伸时，拉长的马尾神经在鞘内呈松弛的盘曲状态，所以在盘蜷的马尾神经出口部即为椎间盘突出部位。
（2）侧位X线片
①椎间盘平面造影柱不全梗阻或完全梗阻。
②椎体后缘椎间盘平面硬膜囊受压，使其腹侧有圆滑压迹。
③硬膜囊前间隙增宽（尤其L4、5前间隙增宽更有意义）可达3～4mm。
④椎体后方非间隙平面的硬膜囊充盈缺损，是髓核完全脱出。离开原病变间隙向上或向下移动，抵于椎体后方，形成椎体后方的硬膜囊压迹，是游离型髓核突出的造影征象。
脊髓造影诊断腰椎间盘突出症，国外报道准确率为83%～92%，国内欧阳甲等报道脊髓造影诊断腰4、5椎间盘突出的阳性率为83．6%，其假阳性和假阴性率为16．4%。诊断腰5骶1的阳性率为62．1%，假阴性率高达37．9%。腰5骶1假阴性率高的原因，是由于腰5骶1的囊前间隙较宽，因为此段硬膜囊已近终末端，矢径和横径均已缩小的缘故，较小的椎间盘突出不易造成硬膜囊或神经根受压，故造影柱未显示突出物的压迹，其实椎间盘突出是存在的。假阳性是由于退变的纤维环后缘在腰后伸时向后膨出，形成硬膜囊压迹，当摄X线片时，患者往往因腰痛而不能进行腰前屈位摄X线片对照，从而将退变的椎间盘纤维环的膨出诊断为突出，所以在手术时未发现髓核突出而列为阴性探查。为提高脊髓造影的阳性率，应采用动态观察的方法，改变患者体位进行检查。除常规拍摄腰椎中立性侧位片外，还应拍摄腰椎过伸过屈的侧位片，并进行对比分析作出诊断。
3．CT扫描 按Hounsfield标准，椎体松质骨密度在300～600Hu之间，椎间盘为60～80Hu，马尾神经和神经根为25～35Hu，而硬膜外脂肪为－74～－90Hu。由于上述各结构彼此间均有一定差度，故当椎间盘突出至椎管内压迫硬膜囊、神经根或马尾神经时，其相互关系是可以分辨清楚的。所以CT扫描能判断出椎间盘是否有突出以及突出的部位和程度。
腰椎间盘突出症的CT表现：在CT扫描的横切面上，L1～5的正常髓核和椎间盘纤维环的软组织密度影像，是在其椎间盘后缘呈现出浅弧形状凹陷，而L5～S1则平坦或略隆凸。当椎间盘突出时可表现为：①在椎间盘后缘正中或偏一侧出现一软组织块影，即髓核组织突向椎管内，使其邻近的硬膜囊、神经根移位或受压。但互相间有一线状低密度界面，这是由于椎管内尚有硬膜外脂肪存在的缘故；②椎间盘后缘局限性突出物与硬膜囊或神经根界面不清或无界面，这是由于椎管内硬膜外脂肪较少或缺如所致，使神经根或硬膜囊被突出的髓核组织所湮没；③于椎体松质骨高密度处，在其后缘出现一低密度软组织块影，突向椎管内硬膜外脂肪中，该软组织块影是突出的髓核组织，它可以与病变间隙的椎间盘相连或断离，前者是椎间盘脱出型，后者是椎间盘游离型的CT影像；④椎间盘膨出的CT影像，为其椎间盘边缘呈普遍均匀性膨大，并超出椎体边缘之外，一般表现为周边性。
4．MRI检查 在MRI上可直接显示腰椎间盘变性程度和椎间盘突出的部位、类型以及硬膜囊和神经根受压情况。正常的腰椎矢状位T2加权像，其外层纤维环和后纵韧带共同形成一直条状低信号，内层纤维环和髓核为高信号。
（1）椎间盘膨出的MRI表现：于矢状位见变性的椎间盘向后膨出，后方的条状低信号呈现出凸面向后的弧形改变，这一现象T2加权比T1加权像明显。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹。椎间盘无局限性突出。
（2）椎间盘脱出的MRI表现：脱出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。于T1加权像脱出髓核的信号比CSF高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明。于T2加权像脱出髓核可表现为或高或低的信号，信号强度比CSF低，比脊髓高，与硬膜囊外脂肪相比略低或略高。游离髓核为圆形或卵圆形孤立团块，与未脱出的髓核之间无联系。