七、治 疗
（一）非手术治疗
1．加强预防，避免弯腰劳损、提拿和背扛重物。
2．加强腹肌锻炼，增强腹肌肌力，减小腰骶角、增大椎管、缓解压迫，减轻疼痛。因为腹肌上提收缩，可使腹壁强度增加以辅助腰椎的稳定，腹肌强有力的收缩，将使骨盆前倾角减小，由于骶髂关节的限制作用，也使骶骨倾斜角减小，以减缓腰椎退行性变的进一步发展和恶化。
3．症状严重者可配带屈曲型腰背支架，减小腰骶过伸，以缓解疼痛。
4．降钙素治疗：降钙素（calcitonin）是一种由32个氨基酸组成的多肽物质。1983年Porter等首先报道降钙素治疗神经源性间歇性跛行，并提出“血液分流”的治疗机制。即使用降钙素后，可使骨组织的血供减少，而神经组织的供血却增加，从而达到治疗神经源性间歇性跛行的目的。
日本学者对降钙素治疗腰椎管狭窄间歇性跛行进行了深入地研究。用脊髓镜观察到腰椎管狭窄的患者用降钙素治疗后，其马尾神经伴行血管血流量增加，有效地改善了马尾神经的缺血状态，促进了神经的血液供应。
用药方法：鳗鱼降钙素益钙宁10U，每周2次，肌内注射，连续治疗8周。
（二）手术治疗
1．手术原则
（1）明确腰椎管狭窄的类型，区分是先天发育性狭窄，还是后天获得性狭窄。因为先天发育性腰椎管狭窄症，多为全脊柱椎管狭窄的一部分，常同时有颈椎管狭窄或（和）胸椎管狭窄。因此在临床上脊髓压迫症状和腰椎管狭窄的根性症状混合存在。根据颈、胸、腰椎的病情作出轻、重、缓、急的判断，以便安排治疗先后次序。
（2）腰椎管狭窄症的手术目的是解除马尾神经或（和）神经根的压迫。因此手术必须彻底减压，减压范围需大则大，能小则小，采取边探查，边减压的原则。为此，必须根据临床详细准确的神经系统检查与影像学检查相结合，综合分析，确定狭窄的确切部位、范围及病理因素。如仅为单一节段、单纯神经根管入口处狭窄，则应选择局限性减压手术，如为多节段、多区域狭窄，就需要选用较广泛的减压手术。
（3）保持脊柱稳定性。(https://www.daowen.com)
2．手术方法
（1）彻底减压
①全椎板切除术：是腰椎管狭窄的一种标准减压术。适用于骨性中央椎管狭窄，由于显露好，视野清楚，可处理该节段椎管任何部位的狭窄，但对术后脊柱的稳定性可能有一定的影响，并易发生椎管内粘连。因此不应对任何椎管狭窄都采用全椎板切除。必须严格掌握适应证，遵循因人而异，采用个体化方案的原则。全椎板切除术的适应证为：腰椎中央椎管狭窄，影像学上显示硬膜囊明显受压，全椎板切除可为硬膜囊提供足够的减压；影像学上显示椎板间结构拥挤，如椎板增厚，黄韧带肥厚或骨化以及关节突增生内聚者；多节段腰椎管严重狭窄；椎管狭窄，运动节段已有骨桥形成者。
对骨性中央椎管狭窄，可在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除，但应保留后关节突。对部分小关节显著肥大并向椎管中线内聚者，可将小关节的内侧部主要是增生肥大的部分切除即可，因为椎小关节的增生肥大，内聚，主要是关节面周围的骨质增生，而非关节腔内关节面的增生，所以勿需将关节面切除就可以扩大椎管，也不会破坏椎小关节。由于全椎板切除后硬膜囊、马尾神经失去骨性覆盖，其创面可喷涂医用生物蛋白胶，以防术后出血瘢痕组织形成。对老年人椎体后缘骨质的增生，不必强行凿除，术后也可获得满意效果。
对全椎板切除后是否同时行融合术，应按下列情况决定：全椎板切除并伴有50%以上椎小关节切除者；全椎板切除同时行单侧或双侧椎间孔切开者；全椎板切除伴单侧或双侧全关节突切除者；术前X线片显示有移位性节段（椎体平移超过4mm，成角＞10度）腰椎不稳者，在全椎板切除的同时应行腰椎融合术。有人认为对术前有腰椎不稳，椎板切除后，可用椎弓根钉内固定，再用植骨块或Cage行椎体界面融合术。由于有椎弓根钉的内固定，可提高椎间融合率。是否增加疗效尚有不同意见。Fischgrand等认为加内固定的融合率是未用内固定的2倍，即内固定同时行融合术者，其融合率达82%，而单纯融合未加内固定者，其融合率只为45%。前者融合率高，但未发现术后满意率提高。理由是假关节的纤维组织愈合，具有足够的稳定性，可以防止滑移进展。但Kornblum等报道，骨性融合者，其临床满意率为86%，未骨性融合而形成假关节者，其临床满意率只有56%。
②保留棘突、棘间及棘上韧带的双侧椎板开窗减压术：适用于非骨性中央椎管狭窄。显露椎板、棘突后，用自动牵开器将骶棘肌向两侧牵开，先用刮匙将减压段两侧椎板间孔处脂肪等软组织刮除干净，使椎板间孔处的黄韧带完全显露，然后用神经剥离子紧贴椎板间孔的上、下骨缘，将黄韧带的附丽点剥开，使椎板咬骨钳能深入椎板缘与黄韧带之间，将相应椎板的上、下缘骨质咬除，其咬除范围能直视黄韧带上、下缘为止，以便神经剥离子从此深入黄韧带下，并将黄韧带掀起，便于纵行切开并切除黄韧带，即可显露椎管及硬膜囊，观察椎管内情况。切除外侧深达侧隐窝的增厚黄韧带，至此该节段硬膜囊已完全显露并减压。探查椎间盘，如有髓核突出应摘除。然后用神经剥离子探剥神经根，以了解神经根的紧张度和可移动范围，当探剥神经根不引起肢体相应部位的弹跳，而且神经根活动范围在5～10mm，说明神经根既无粘连，也无侧隐窝狭窄，神经根无受压。
③侧隐窝减压术：若探剥分离神经根时，引起肢体相应部位的弹跳，神经根无活动度或活动性很小，说明神经根周围有粘连或侧隐窝狭窄，应行侧隐窝扩大减压术。即用椎板咬骨钳潜行咬除关节突周围的致压物，并尽量咬除侧隐窝内的增生黄韧带和侧隐窝后壁增生的骨质，只有这样才能达到既扩大侧隐窝，又不破坏椎小关节的稳定性。
④椎间孔扩大术：在上述减压基础上，仍有神经根受压时，应行椎间孔减压术。即用小而薄的椎板咬骨钳沿神经根通道将下位椎弓，即峡部的内1／2咬除，至此经神经根可达充分减压。
（2）增加并维持椎间盘高度，保持脊柱稳定：后天获得性腰椎管狭窄，是腰椎退行性变所致，由于椎间盘退变，椎间隙变窄，继而出现一系列病理改变。如椎小关节突上下移位、椎间孔变小、椎间失稳、骨质增生、韧带增厚，使椎管及神经根管狭窄。20世纪90年代以来在腰椎管狭窄症的外科治疗上，除强调彻底减压外，增加并维持椎间盘高度，保持病变椎间的稳定性，是其治疗的新内容。虽然长期以来采用自体骨的椎体间融合是治疗腰骶部退行性病变的标准方法之一，但由于自体骨的椎体间融合，受植骨块强度和形状不一的限制，术后常常发生植骨块移位、椎间隙塌陷、植骨块被吸收或形成假关节。所以近些年来，经椎体间钛合金或碳素纤维支架Cage行腰椎椎体间融合已逐渐在临床应用。即经后路彻底减压后，在椎体间对称置入两个填充自体骨的圆形或长方形支架Cage，借其表面螺纹或棘齿固定上、下椎体，宿主的椎体骨组织从Cage的孔隙长入与其中的植骨融合。从而达到三个目的：①骨性融合；②维持椎间盘高度。Sandhu在活体羊比较了椎体间单纯植骨和Cage植骨，发现前者术后早期椎间盘高度丢失60%，是后者的1倍，椎间盘高度的维持，可保持椎间孔的扩大，从而缓解神经根的压力或压迫；③增加椎间孔的容量和面积。Chen等在有退变的尸体腰椎上测量了置入Cage后，椎间孔容量在L4、5和L5S1分别增加23%和22%，面积分别增加29%和34%。从而为神经根提供了更多的空间，可改善神经根水平的椎管狭窄。
手术操作：术前拍摄腰椎正、侧位X线片，选择合适长度和直径的Cage，一般使Cage嵌入上、下椎体各3mm，同时给Cage两端留出不少于3mm的椎体前后边缘。全麻或硬膜外麻醉后，在无菌条件下，以病变椎为中心作腰部后正中切口，显露病变椎板、棘突，根据减压要求，暴露病变椎管，必要时凿除下关节突，扩大神经根管，充分显露硬膜囊、神经根及椎间盘和椎体后缘。用长针头探明椎间隙的宽度和方向切除椎间盘，按术前X线片的选择再结合术中要求，确定Cage型号，并在Cage内填满自体松质骨，保护好硬膜囊和神经根后，用相应型号的骨绞刀，在椎间隙一侧旋一深度合适的引导骨洞，清除碎屑及软组织，再用相应型号的丝锥，按骨洞方向和深度顺时针均匀地将螺纹切割出来，退出丝锥。将Cage套插在旋入器上逐渐将其旋入椎体间的骨洞内。然后在椎间隙相对应的另一侧，按同样操作安装另一个Cage。上述操作均在电视透视下完成，直至透视证实Cage位置满意为止。最后用后窗关闭器将Cage后窗盖嵌入Cage凹槽内。冲洗创面，放引流条，按层缝合伤口。
（张伯勋）