四、治 疗
（一）非手术治疗
是胸廓出口综合征的首选方法，尤其是儿童处于生长发育期，胸廓出口处的结构尚未定型，更应非手术治疗。
1．纠正不正确姿势 大多数病人可因不正确的姿势而引发症状。如长期伏案工作可导致呼吸效能降低，加重辅助呼吸肌如斜角肌、胸锁乳突肌等肌肉的负担，使其短缩、增生、纤维化以及第1肋提高，加重臂丛神经压迫。通过改善坐姿，加用手垫、肘垫等措施，使胸廓充分扩张，或进行腹式呼吸训练，以达到治疗目的。
由于上体前屈是导致胸廓出口综合征的重要原因，故有人主张使用矫形带，将矫形带经过胸肌呈8字形固定，可帮助病人保持上体正直，但容易使病人上体处于过伸状态而难以适应，故Novak主张通过生理锻炼矫正姿势，恢复颈肩胛区的肌肉正常长度、活动范围和肌力，使其肌肉平衡，矫正上体前屈。
2．纠正肥胖、巨乳 肥胖、巨乳可加重胸廓出口综合征的症状，应采取相应措施，予以纠正。
（二）手术治疗
当症状严重影响病人的工作、生活，并经过至少6个月的正确的非手术治疗仍不能缓解时，就需要考虑手术治疗。术前可利用前斜角肌阻滞试验了解阻滞前后症状改善程度，以预见手术效果。试验阳性者手术有效率达94%，而试验阴性者手术有效率仅50%。
1．前斜角肌切断及颈肋部分切除术 是20世纪50年代末至60年代初的手术方案。
（1）麻醉：局麻或全身麻醉。
（2）体位：仰卧位，患侧肩下用薄枕垫高，头转向健侧。
（3）操作步骤：
①切口：在锁骨上一横指作与锁骨上缘平行横切口。自胸锁关节处开始向后外延长约5～6cm（图14-44）。
图14-44 手术切口示意图
图14-45 锁骨上1～1．5cm处用止血钳将前斜角肌分离切断之
对切断的前斜角肌断面出血点予以结扎或贯穿缝合。前斜角肌切断后，由于自行回缩，无需切除一段。此时即可见臂丛各干，分离臂丛周围的粘连组织，以彻底解除神经血管的压迫。
③颈肋切除：如X线片上显示有颈肋者，手术中可触及或见到骨性突出或其纤维带。此时将颈5、6神经干向上，颈7、8胸1向下分别轻轻牵开，即可显露颈肋（图14- 46），在骨性突出处切开骨膜，做骨膜下剥离后，用尖嘴咬骨钳将颈肋的致压部分予以咬除，颈肋不必完全切除，然后再将纤维带及颈肋的骨膜去除。如中斜角肌也构成压迫，需切断其前部致压纤维。最后冲洗伤口，彻底止血，伤口内应置引流条，缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤。术后24～48h拔除引流条。
图14-46 显露颈肋示意图
上述术式经长期随诊其疗效不完全满意。因为胸廓出口完全松解术应包括：①充分切除第一肋连同骨膜，切除长度前端至肋软骨，后端达肋骨颈部。同时切断附着其上的锁骨下肌、肋锁韧带和前锯肌以解除三个通道的狭窄；②完全切断前斜角肌、中斜角肌的纤维；③如果存在颈肋或过长的横突，亦应切除；④切断在臂丛和锁骨下动脉周围的异常纤维和致压的纤维结构。所以单纯切断前斜角肌、颈肋是远远不够的。
2．经腋路第1肋骨切除术 由Roose于1966年首先描述。
（1）麻醉：全麻气管内插管，以防胸膜破裂时维持正压呼吸。
（2）体位：侧仰卧位，术侧在上。其背部、骨盆部用沙袋垫成60°～70°的侧卧位（图14-47）。消毒术侧腋窝、背部及上臂、前臂皮肤，有术者习惯将手部也予以消毒，以便术中必要时电刺激臂丛以观察手部活动情况。即使患肢全部消毒，也要包括手部在内的整个上肢用消毒巾包裹，并以消毒绷带缠绕。以右侧手术为例，第2助手握住患肢的肘窝部及腕部，以便术中抬起上臂使其固定性外展外旋90°位，有利于手术野的显露。但必需利用手术间隙，定时改变患肢体位，以松弛患肢，防止持续性强力牵拉而引起的术后患肢疼痛。这种术后并发症是由于上肢外展，使肋间臂神经受刺激、创伤、血循环障碍所致。
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图14-47 体位
（3）操作步骤：
①切口：在腋窝部沿正常皮纹或平第3肋骨上作一6～10cm长的弧形切口（图14－48），弧形向下与腋毛下缘一致。
图14-48 切口
②显露腋部血管和神经：切开皮肤、皮下组织后，避开腋窝的脂肪和淋巴组织，紧贴胸壁向上剥离疏松组织，直达第1肋骨平面。此时将上臂外展外旋使锁骨下血管离开肋骨，依靠动脉的搏动，可清楚地辨明锁骨下动、静脉。用电刺激可以确定臂丛斜角肌间隙（图14-49）。在此步骤中可遇重要组织：一束垂直走行的胸壁外侧血管和伴行的胸上膜静脉，可以结扎切断；剥离至第2肋间平面时，可遇到肋间臂皮神经，该神经经第2肋间至腋窝，应注意保护，如损伤此神经，可引起臂内后侧、三头肌分布区域疼痛、麻痹。故在游离时应多带一些周围组织连同神经牵向一侧。再向上剥离至第1肋间平面时，可见两支平行的血管即胸壁上动、静脉，进入第1肋间，该血管直接起于锁骨下血管，加之位置较深，故应仔细分离缝扎切断，以防出血。
图14-49 上臂外展暴露腋窝血管、神经
③切除第1肋骨：切断前斜角肌、中斜角肌和锁骨下肌在第一肋骨上的止点腱，在第1肋骨上切开骨膜（图14-50），用骨膜剥离器紧贴肋骨作骨膜下剥离，前端至肋软骨交界处，后端应越过肋骨角。剥离时应注意勿损伤与骨膜下面粘连的胸膜。用45°～90°角的肋骨剪在软骨处剪断肋骨，肋骨的后端在其与横突相连处切断（图14-51），将第1肋骨整块切除。如有纤维带，在切除肋骨之前必先切除；如有颈肋，必须从其与第1肋相连处分离，向背侧解剖至横突，于横突处切断。在剪断肋骨后端时，应将胸1神经根向上托起，以免损伤。修整肋骨切除的残端，使其光滑，防止磨损血管神经。
图14-50 切开第1肋骨膜
图14-51 切除第1肋骨
④缝合切口：冲洗伤口，彻底止血，放置橡皮引流条，将腋部筋膜及皮肤分层缝合。术后24～48h拔除引流条。
3．经锁骨上下联合进路第1肋骨切除术 由顾玉东等自行设计并于1984年报道。
（1）麻醉：高颈位持续硬膜外麻醉或全麻气管插管。
（2）体位：仰卧位，患侧肩下垫枕使颈过伸，头转向健侧，以便充分显露颈部。
（3）操作步骤
①切口：自胸锁乳突肌中点沿后缘向下，达锁骨上一横指，转向锁骨中点，再转向第2肋间隙下缘，胸骨柄处（图14-52）。
图14-52 手术切口
②显露：锁骨上部的显露与前斜角肌切断及颈肋部分切除术相同。通过中斜角肌内显露第1肋后端。锁骨下部切开皮肤、皮下组织后，自锁骨及胸骨柄处切断胸大肌附着处，切断锁骨下肌，在锁骨近胸骨处将锁骨下静脉游离，显露第1肋软骨端。
③切除第1肋：先在锁骨下切口内，将锁骨下静脉向上牵引并保护，在肋软骨交界处作肋骨骨膜下剥离。再以咬骨钳咬除第1肋0．3～0．5cm一段，使肋骨与胸骨柄分离。然后用组织钳夹住肋骨游离端，在肋骨前后面上作骨膜下剥离，直达锁骨上切口内。在锁骨上切口内，将臂丛向内侧牵拉，在中斜角肌内继续沿第1肋向肋横突关节方向作骨膜下分离，在第1肋横突关节处，以咬骨钳将第1肋咬断，即可将整段肋骨取出。此时，检查臂丛及锁骨下动、静脉是否受其他组织压迫，最后应彻底消除一切致压因素。
④缝合切口：冲洗伤口，彻底止血，检查胸膜有无破口，有则修补，必要时作胸腔负压引流，伤口放置引流条，术后24～48h拔除。
（张伯勋）