五、治 疗
治疗方法虽有非手术疗法和手术疗法两种，但Handa经过长期观察认为本病一旦确诊，应以手术治疗为主。
（一）非手术疗法
主要用于早期阶段及手术疗法前后。以颈部保护为主，辅助以药物治疗。牵引疗法适用于伴有颈椎间盘突出及颈椎节段性不稳的病例。推拿及其他任何方式的斜搬旋转疗法，都应视为禁忌证。平日应注意颈部体位，不可过伸，更不宜长时间伏案工作或突然屈颈，尤其是在有骨刺情况下易引起脊髓损伤。
（二）手术疗法
对症状较重脊髓损害发展较快者应尽快行手术治疗。拖延手术时间，会影响术后疗效。手术方法按照入路不同可分为：前路手术和后路手术。手术入路和术式的选择，应根据临床表现的轻重和特点，结合影像学显示，在明确椎管狭窄的范围和程度；颈髓致压物的来源是来自前方、后方或两者兼有以及颈髓受损情况后，酌情选择。如以广范围发育性颈椎管狭窄为主者，以选后路减压及椎管扩大或成形术为宜；如退变性颈椎管狭窄症为主者，若致压物来自椎管前方，原则上行前路减压术。致压物来自椎管后方者，亦应选后路减压，若颈髓前、后均受压，应先行前路减压术，2～3个月后，再酌情行后路减压术。但是椎管狭窄症者的狭窄往往范围比较广泛，因此目前主要的手术治疗为后路减压椎管扩大成形术，而手术方法也较多。
1．前路手术 前路减压手术分为两类：一类为摘除椎间盘突出物，把突向椎管的髓核及纤维环彻底刮除；另一类是摘除硬性突出物减压，把突向椎管或根管的椎间盘连同骨赘或局限性后纵韧带骨化块一起切除，或将椎体开一骨槽，并同时植骨。
2．后路手术
（1）全椎板切除脊髓减压术：可分为局限性椎板切除椎管探查减压和广泛性椎板切除减压术。
①局限性椎板切除椎管探查减压术：一般切除椎板不超过3个，术中切断束缚脊髓的齿状韧带。脊髓受挤压较为明显时，可以不缝合硬脊膜，使它形成一个光滑而松懈的脊髓包膜。
②广泛性椎板切除减压术：适用于发育性的或继发性的颈椎管狭窄患者，其颈椎管矢状径小于10mm，或在10～l2mm之间而椎体后缘骨赘大于3mm者，或脊髓造影显示颈脊髓后方有明显压迹且范围较大者。一般切除颈3～7的5个椎板，必要时还可扩大切除范围。如关节突增生明显压迫神经根时，则应部分切除关节突。本术式可直接解除椎管后壁的压迫，减压后颈脊髓后移可间接缓解颈脊髓前方的压迫。但由于术后瘢痕广泛形成和收缩，术后早期功能恢复虽满意，但远期有可能症状加重，还可因颈椎后部结构切除广泛而发生颈椎不稳，甚至前凸或后凸畸形。
（2）一侧椎板切除脊髓减压术：该手术目的在于既能解除颈脊髓压迫、扩大椎管，又能保留颈椎后柱大部分稳定结构。手术切除椎板的范围是从棘突基底部至外侧关节突基底部保留关节突。纵向切除长度为颈2～7。该术式由于保留了大部分后柱结构，关节突也未破坏，故在一定程度上能保证术后颈椎的稳定性。有效而持久地保持扩大的椎管容积。CT检查证实，术后硬膜囊从椎体后缘向后移动，脱离椎管前方的致压物。术后形成的瘢痕仅为新椎管周径的1／4。
（3）后路椎管扩大成形术：鉴于颈后路全椎板切除的许多弊病，各国学者进行了各种椎管成形术的研究。如1971年Hattori提出不切除椎板的一种新的重建后结构的颈椎后路减压术。是用一把气动钻将椎板磨薄，然后在其上做一Z形切口，循切口将椎板向两侧牵开，如此可使椎管向后外侧扩大，最后采用缝合固定椎板。紧随Hattori的Z形椎管成形术后，约超过10种以上的各式保留后结构的椎管成形术相继问世，大致可分为三类：Z形切开扩大、单侧椎板切开扩大及中线切开扩大，但每种术式各有优缺点。
①椎管成形术的优点主要有：较小地破坏脊柱的后柱结构，防止脊柱不稳；以骨组织覆盖了大片硬膜囊，减少了瘢痕组织对其挤压；术后脊柱的活动虽较术前减少了1／3～1／2，但对日常生活没有影响；脊髓同时获得广泛减压。椎板成形术最大的优点是术后远期疗效较好。
②椎管成形术的适应证：由于发育性椎管狭窄引起的颈脊髓病变、多椎节的椎间盘病变（颈椎病）或后纵韧带骨化症（OPLL）其病变范围较广超过3个椎节而无法从前路获得充分的减压者。来自后方如黄韧带肥厚、钙化或骨化致压引起的颈椎病亦属较理想的适应证。
对于老年人，已有颈椎活动受限或麻醉风险较大者，为缩短手术时间，可以行椎板切除术，而非椎管成形术。所以通常需要综合考虑患者健康状态、年龄、颈椎的活动范围以及症状和体征的严重程度来决定是否实行椎管成形术。但也有一些作者推荐以椎管成形术替代所有的后路减压术。
③手术方法
Z形椎板成形术：双侧显露棘突、椎板直至小关节。切除棘突，保留椎板中央基部的完整。用气动钻磨薄椎板，即外侧椎板皮质及松质骨被磨除，保留内侧的皮质，显露出椎管相应部位向后隆凸的轮廓。在正常情况下，小关节的磨除范围应不超过内侧1／3，以保留脊柱的正常活动。均匀地磨除椎板及椎弓根侧方的骨质达一定深度，其将成为扩大后椎管的基底，且可防止椎板掀起时发生骨折。
用小号气动金刚钻头在磨薄的椎板上作Z形截断（骨）术，在早期系将每节椎板呈Z形切开，分别向两侧掀开，达到扩大椎管矢状径之目的。以后有人提出大Z字形椎板切开成形术，即将3～4节椎板当成一个整体，仅作一个大Z字形切开，分别将其向两侧掀开，使椎管矢状径扩大。为使椎管获得充分减压应尽量将Z形开口的水平线向侧方伸延。作Z形切开时应双侧椎板交替进行，并保留已磨薄椎板之间的黄韧带，以便可使椎板始终牢固固定，并成为椎管背侧扩大范围的覆盖物。
然后向后外侧掀起所有的椎板，以求从背侧来扩大椎管。在每片掀起的椎板上钻二孔，用丝线缝合固定以保持椎板被掀开的距离，其强度通常以可抵抗手指压力为准，此术式提供了向后方和侧方扩大椎管的方法。(https://www.daowen.com)
Hirabayashi术式，即单开门术式：颈部后正中切口，暴露颈3～7椎板，剪去下两个棘突，每个棘突根部打一孔，在铰链侧小关节内缘的椎板处用磨钻（或尖嘴咬钳）做一纵行骨槽，保留底部骨质厚约2mm。对侧椎板相应位置全层咬开椎板，向铰链侧开门约10mm，将每个棘突用丝线悬吊缝合固定于铰链侧的肌肉和关节囊上，以维持椎板掀开的距离。成形术的范围应为狭窄的上下各一位椎板。术中，对椎板内面与硬膜之间的一般性粘连可用组织剪将其分离。
单侧开门式椎管扩大度问题，一般约扩大3～4mm，亦有以硬膜搏动或半椎板切除5mm后，椎板浮上一点为准。术中椎板开门扩大7～10mm时，X线片见椎管前后径扩大4～5mm。椎板掀开的宽度，一般每增宽1mm，其椎管矢状径增加0．5mm（图15-25）。
图15-25 颈椎后路单开门扩大成形术
Tsuji术式：将椎板从C2中部一直暴露至T2中部，用Stille骨剪小心将每个棘突整块切除留作植骨用，用一个卵圆形钢质钻头的气动钻在椎板双侧关节突内侧开槽，槽的深度不超过内侧椎板皮质。将C3头端和C7下端椎板切除线弯向内侧，并暴露黄韧带。在C4和C6水平的双侧各作一穿线的隧道。
折页侧（通常是右侧）的椎板内侧皮质不要完全磨穿，改用细金刚钻钻孔；而开口侧则需要完全切开。在轻柔地掀起椎板后，即可以看到硬膜囊的搏动；如掀起的范围足够大，则可以看到中线对侧的硬膜囊。
首先在C4和C6水平的折页侧将钢丝（直径0．32mm的不锈钢钢丝）用一圆头弯针从下关节突由内向外穿出，此时先不结扎。将切下的棘突块加以修整，挑选形状与尺寸合适的骨块，试行插入关节突与椎板间的开口处，然后在骨块上开孔，以备穿过钢丝。骨块的松质骨面与关节突及椎板连接，而皮质骨朝向硬膜侧。穿钢丝的顺序应为椎板、骨块、关节突。拧紧钢丝固定椎板和骨块。将剩余的碎骨植入折侧沟槽处，开门后所留的空隙最好覆盖游离脂肪片，留置负压吸引后闭合切口。
半椎板切除椎管成形术：在常规半椎板切除的基础上，依序先将棘突前方、再向椎管下方及小关节内侧之椎板及椎管周壁作进一步切除，直至咬骨钳在前方“打滑”为止，以使硬膜囊完全处于放松状态。
选择半椎板切除的侧别时，主要从症状考虑。两侧症状轻重不一样时，一般是选择从症状较重的一侧进入椎管；但是如果重的一侧临床表现十分严重，接近完全瘫痪者，则宜从症状较轻的一侧进入。
此术式最早由Gui在1983年提出，国内由赵定麟及刘洪奎首先开展，术后满意率为95%，并且效果稳定。解放军总医院骨科采用这种方法也取得了比较满意的疗效。这种术式简便快捷。既解除椎管后壁的压迫，又增加了椎管的有效容积，使得脊髓前方及侧方的压迫得到缓解，并使脊髓后移。
中央扩大成形术（KuroKawa法）：即双开门法。切除或不切除所要减压的颈棘突，而后在正中部完全纵行切断椎板，在两侧关节突内缘，用磨钻或尖嘴咬钳去除椎板外层皮质，保留椎板内板，做成双侧活页状骨沟。由棘突中间劈开处外向两侧掀开以扩大椎管，然后将咬除的棘突或取髂骨用钢丝固定在两侧掀开的椎板之间（图15-26）。
图15-26 颈椎后路双开门扩大成形术
此术式在1980年由岩崎洋明提出，1984年宫崎在此基础上附加侧后方植骨术。1985年渡边报道选用人工骨在棘突间植骨。使手术简化，减少了患者的痛苦、卧床时间和颈托的佩带时间。国内田伟等人也尝试了使用接近人体骨结构、骨愈合率的Pro Osteon Implant 500型珊瑚人工骨材料自制成的梯形人工骨桥，实行棘突切开椎管扩大人工骨桥成形术，取得了较好的效果。并认为这种手术具有以下特点：对称的稳定结构、适度的椎管扩大、较少的瘢痕侵入、保持一定的颈椎活动、无取骨的疼痛及减少了出血量和手术时间。
棘突悬吊法：1979年都筑首先用此术行颈脊髓、神经根广泛减压，其要点为：剥离一侧椎旁肌，切断棘突基部并推向对侧；切除椎板及椎间关节1／3～1／4；减压范围之棘突原位固定（颈置中立位），用黄韧带加强相应的棘上、棘间韧带。
1983年有马及大森等先后报道与上述原理近似的术式，其不同点为：双侧椎板切断，棘突缩短；棘突悬吊：有马以保存头侧棘间韧带，切断尾侧棘间、椎板间韧带，拉紧棘突与尾侧正常棘突骨钢丝固定，大森则以棘突基部钻孔穿线拉紧，与头尾侧正常棘突固定。
现有的各种椎管成形术各有其自己的特点。Hattori法具有良好的随访结果，术后对脊髓比较安全。Hirabayashi法在技术上简便、安全，适用于各种病例，甚至老年人。Tsuji法可获得更多的骨性组织覆盖硬膜，且固定确实。Kurokawa法可以扩大椎管，并且通过椎板间融合术来获得节段性稳定。Yuguchi将内窥镜应用于椎管扩大手术。
关于适合脊髓减压的椎管扩大系数，尚未发现椎管扩大率和神经功能改善之间有相关性。许多作者建议当施行椎管成形术时，椎板掀起应距硬膜囊5mm。椎板和硬膜的距离过大时则降低颈椎的稳定性，并且使得硬膜外瘢痕组织形成。与椎板切除术相比，椎管成形术对颈脊髓或神经根疾病是一种有效的外科治疗措施。Seichi经过长期观察认为双开门是有效的治疗颈椎椎管狭窄的方法。