应用解剖与发病的关系
正常情况下，肩关节活动时冈上肌腱可在冈上肌出口内自由滑动。若冈上肌出口因某些解剖结构发生病理改变，使其出口狭窄，当肩关节活动时就会引起肩峰下结构受压或撞击。在解剖学上，肩峰下和肱骨头上表面之间有一宽约1～1．5cm的前窄后宽的间隙，冈上肌出口即位于此处。其组成为下方是肱骨头上表面，上方是肩峰的下表面，前方为喙肩韧带，后方为肩胛骨的肩胛冈。
1947年Deseze和Robinson等研究了肩峰下的特殊结构以及肱骨大结节的运动轨迹后，认为肩峰下结构具有近似典型滑膜关节的特点，即喙肩弓构成穹窿状结构，类似关节的臼窝部分，起关节臼窝的作用；肱骨大结节形成杵臼关节的髁状突部分，当肩关节活动时，大结节在喙肩弓下做弧形轨迹运动；肩峰下滑囊位于其间，起类似关节滑膜的作用，故提出第二肩关节的命名或称肩峰下关节（图14-14）。肩峰下结构包括：喙肩弓、肱骨头（肱骨大结节）、肩峰下滑囊、肩袖、肩峰和肱二头肌长头腱等6个解剖结构。
图14-14 肩峰下关节构造及大结节移动轨迹
1．喙肩弓 由肩峰、喙突和喙肩韧带所组成。由于肩峰的扁平面斜向外后下，喙肩韧带呈三角形，基底起自喙突外缘，逐渐削尖成一窄带止于肩峰内缘，恰在肩锁关节的前下方，因而构成凹面向下的穹窿状结构，类似关节的臼窝部分，起“第二肩关节”的臼窝作用，也是盂肱关节上方强有力的屏障。
2．肱骨大结节 类似关节突，在肩关节即盂肱关节前举、后伸、内收、外展时，则大结节就在喙肩弓下于矢状面或冠状面做弧形轨迹运动。在大结节的外侧面自上而下有上、中、下三个压迹，分别为冈上肌、冈下肌和小圆肌肌腱的附丽点。肩袖的另一肌肉肩胛下肌的附着点不是大结节而是小结节。
3．肩峰下滑囊 是位于肩峰和喙肩韧带下方的一个重要滑动结构。囊顶附着于肩峰和喙肩韧带的下面，并延及三角肌中部的下方，囊底与肌腱袖融合并延至肱骨大结节外面和二头肌腱沟，所以当臂外展时，由于肩峰下滑囊充填其间起关节滑膜作用，使大结节及其附着其上的冈上肌腱，免受肩峰摩擦而发生创伤性炎症。(https://www.daowen.com)
4．肩袖 由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四个肌腱组成（图14-15）。冈上肌起自冈上窝壁及冈上筋膜，行于肩峰、喙肩韧带和肩峰下滑液囊下，而止于肱骨大结节的上压迹及肩关节囊上。冈下肌虽起自冈下窝，但止于大结节的中压迹和肩关节囊。小圆肌止于大结节的下压迹及肩关节囊。肩胛下肌位于肩胛下窝内，起自肩胛下窝及肩胛下筋膜，肌纤维束向外上方会合止于小结节及肩关节囊。肩袖起着肱骨头减压器和稳定器的作用，当肩关节外展上举时，肩袖肌肉的收缩使肱骨头固定在关节盂内，避免三角肌强力收缩使肱骨头上移直接撞击在肩峰或喙肩弓处。肩袖中冈上肌尤为重要，在上臂整个外展及屈曲动作中，能协助三角肌发挥作用，将肱骨头稳定在关节盂内，有使上臂外展的起动作用，然后由三角肌收缩完成外展动作，冈上肌直接位于肩峰与肩峰下滑囊之下，在臂外展60°～120°时，最易与肩峰、肩峰下滑囊接触，据X线观察肩关节外展60°时，肱骨大结节开始与肩峰接触；当外展60°～90°并抗阻时，大结节与肩峰紧密相撞，肩峰下间隙变窄，因而使冈上肌腱受压磨损而发生充血、水肿等创伤性炎症反应，继而增生、钙化甚至断裂；另一方面Morrison认为肩袖与三角肌的动力失衡，即肩袖损伤致其力量减弱，不能阻挡由于三角肌的收缩所引起的肱骨头上移，从而使肩峰下间隙减小而发生撞击，进一步使肩峰下结构受损。
图14-15 肩袖
5．肱二头肌长头腱 位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于盂唇顶部或肩胛骨的盂上粗隆。在其行经途中，该腱于肱骨头前方入结节间沟，沟前有肱横韧带防止长头腱向外脱位。当肩关节活动时，长头腱固定于沟内，肱骨头和沟沿腱作上、下滑动，起着副韧带作用，防止肱骨头上升，以保持肩峰下间隙。但结节间沟有时有解剖变异，如结节间沟上部可能存在部分或完全的结节上嵴，使沟上架一骨桥；或结节间沟变浅；或沟内侧壁倾斜度有变异，其倾斜度可为15°～90°（图14-16）。最大者可达90°，若内侧壁与沟底之间的角度小于30°（约占10%），则臂强度外旋时，可引起长头腱脱位，鉴于长头腱在异常沟内的摩擦，使其容易发生长头肌腱炎；长头腱由于慢性反复磨损，当肱二头肌强力收缩或上臂作强力运动时而发生断裂，不仅引起肩前方疼痛，还因肱骨头失去长头腱的向下制约的压迫力而提升，使肩峰下间隙狭窄而发生撞击征。
6．肩峰 按其形状可分三型：Ⅰ型扁平，Ⅱ型弯曲，呈低位肩峰；Ⅲ型钩状，即肩峰前下方钩状畸形。Edelson检查了750个干肩胛骨及80个尸体肩部，发现30岁以下者无Ⅲ型肩峰，因此认为青年人喙肩韧带在肩峰下附丽点的坚硬纤维组织，是其主要的撞击因素，而在具有Ⅲ型肩峰及肩峰骨刺者，是其直接的骨性撞击因素，由于撞击造成肩峰损伤，所以Neer认为95%肩袖损伤是因撞击所引起。所以肩峰的形态对肩峰下间隙影响较大，如Ⅱ型肩峰，因肩峰弯曲而呈低位；Ⅲ型肩峰因前下方钩状畸形；或肩峰下和肩锁关节退变骨赘形成，均可致肩峰下间隙狭窄。此时当肩关节活动时，就会使肩峰下结构发生撞击而受损。
图14-16 肱骨结节间沟的变异