五、诊 断
（一）临床表现
这是诊断肩峰下撞击征的基本依据，详细询问病史和全面细致的物理检查，一般都能作出初步诊断。
1．追溯有无外伤史，尤其是手部或肘部撑地，传达暴力造成的肩峰下冲撞性损伤，或肩部直接撞伤是明显的致伤因素。
2．肩部疼痛，尤其是肩前方钝痛、大结节近端或肩峰下间隙压痛以及疼痛弧征和撞击试验，是比较有诊断价值的临床表现。
（二）X线平片
1．肩关节前后位及患臂最大上举位的前后位像应作为常规检查，必要时加摄健侧前后位像进行比较。X线片一般能发现肱骨大结节脱钙、侵蚀和吸收或致密骨质硬化，大结节皮质下囊性变、大结节骨赘形成；肱骨大结节圆钝化、肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形；大结节骨疣形成，是由于大结节与肩峰反复冲撞所致，一般发生于冈上肌止点嵴部；肩峰形态异常，如肩峰过长、低位弯曲、钩状肩峰、肩峰下表面不规则致密变或前下方骨赘形成；肩峰下间隙钙化；盂肱关节炎、肩锁关节骨性关节炎，由于关节退变增生，形成向下突起的骨刺，致使冈上肌出口狭窄。
2．冈上肌腱出口部X线片，测量肩峰与肱骨头间距，对了解出口部结构性狭窄是非常重要的。其方法为：患臂向下牵引，使肩胛冈呈水平位，X线球管从健侧往患侧向下倾斜10°，指向患肩肩峰下间隙投照（图14-17）。可显示肩峰—肱骨头间距明显缩小；正常间距为1～1．5cm，若＜1．0cm为狭窄，≤0．5cm提示存在广泛性肩袖撕裂。
（三）肩关节造影
图14-17 冈上肌出口部投照法(https://www.daowen.com)
是诊断肩袖损伤的经典方法，始于20世纪30年代。对完全性肩袖破裂的诊断较为可靠，当造影剂注入盂肱关节腔内，若发现造影剂从盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可诊断肩袖完全破裂。通过观察肱二头肌长头腱形态及腱鞘的充盈度，可以判断出肱二头肌长头腱是否断裂。其准确率为90%～100%。由于本法是侵入性诊断方法，故应掌握适应证，Neer认为肩关节造影的指征包括：①40岁以上经非手术治疗12周无效的撞击征患者；②突然损伤有显著的肩关节无力者；③肱二头肌长头腱破裂伴有肩关节症状者；④盂肱关节脱位不稳定，或40岁以上病人，在肩关节脱位后有症状者。
（四）关节镜检查
能发现肌腱断裂的范围、大小、形态，能对冈上肌腱关节面侧的部分断裂及肱二头肌长头腱的病变作出诊断，还能从肩峰下滑囊内观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂。亦属有微创检查，只有用其他方法仍难以确诊，或已决定手术的病例，在关节镜下手术的同时明确诊断，起到辅助诊断的作用。单纯用作确诊是不可取的。
（五）超声诊断
这是一种简便易行的无创方法，具有可重复性，且能动态跟踪观察。此法虽不能直接诊断撞击征的原因，但对观察撞击征引起的软组织病理变化是有帮助的。能发现肩袖损伤及肱二头肌长头腱疾患。但诊断的准确率差异较大，从50%～100%不等，在有经验的医师检查时，其准确率较高，如Van Holsbeeck等报道其准确率可达98%，而Peavolanen报道其准确率仅为70%。这说明此种检查的可靠性与检查者对此类疾病病理解剖的认识，诊断标准的掌握和操作技术的差异有很大关系。提高技术，统一诊断标准后，此种检查方法是有实用价值的。
（六）MRI检查
肩峰下撞击征在MRI图像上可观察到肩部许多结构的改变，主要包括肩袖肌腱的外形及信号改变，肩峰、喙肩弓病变，肩峰下滑囊等变化。
1．肩袖病变 正常肩袖肌腱在T1加权像、T2加权像及脂肪抑制图像上均呈低信号。当其肌腱退行性变时，由于瘢痕、纤维化、粘液样变，使其在T1加权像和质子密度加权像、T2加权像上均呈中等或稍高信号。肩袖部分撕裂时，在T1加权像、质子密度加权像和T2加权像上病变信号相对较高。当肩袖完全撕裂时，在T1加权像和质子密度加权像上呈中等信号，但在T2加权像上呈高信号。
2．肩峰下滑囊炎 正常情况下，滑膜囊在MRI图像上是不显影或表现为肩峰前端下方薄层脂肪信号。但滑膜囊炎时使滑膜囊增厚，在T1加权像上呈低信号或滑膜周围的脂肪消失；因炎症渗出和滑膜增生，在T2加权像上呈高信号，或薄层脂肪信号增宽。若肩峰下滑膜囊增厚，而在T1加权像和T2加权像上均显低信号，提示为慢性滑囊炎的增生性改变。如滑囊内有大量积液，应仔细观察有无肩袖撕裂或其他原因引起的滑膜炎（如感染性滑膜炎）。
3．骨结构改变 肩峰下撞击征的骨质改变，主要为肩峰退行性病变。肩峰骨刺从肩峰的前下方向内、向下生长，该骨刺在斜向矢状面上显示最好。骨刺的骨皮质在MRI图像上呈低信号，而内部的骨髓呈高信号；肩峰前1／3下表面可发生慢性骨质硬化，使其表面不平；肱骨大结节骨质硬化。在肱骨内旋时，正常喙突与肱骨小结节的间距，在其横断面上应大于11mm，而肩峰下撞击征时，其间距小于11mm。