六、治 疗
峡部裂及滑脱患者并非都需要治疗，如无临床症状者，勿需治疗。即使在有症状的患者中，大多数对非手术治疗是有效的，需要手术治疗者还是少数。
治疗方法的选择
应根据临床症状的程度来决定。因为峡部裂及脊椎滑脱的程度并不与临床症状成正比。有些病例在其缓慢滑脱过程中，可能逐渐出现适应性稳定结构，而使其临床症状轻微。所以不论其X线片显示滑脱程度如何，其临床症状不显或较轻微者，均应先采取非手术治疗，但手法推拿应为禁忌。对于症状明显和非手术治疗无效者，不论其滑脱程度是否严重，均有手术指征；在腰椎过伸、过屈的侧位X线片上，其滑脱程度变化于＞10%，或滑脱有进行性加重的证据，也是手术适应证。
1．非手术治疗
（1）外伤或青少年因腰部反复强力过伸致腰椎峡部裂者，在发病早期宜用石膏背心或支架固定或卧床休息，避免重复致伤因素，峡部裂可望愈合。
（2）对仅有轻微腰痛，无神经根或马尾神经损害，在年龄较大或非体力劳动者，可用腰围保护，局部封闭，理疗等可缓解症状。
2．手术治疗
（1）对有症状（腰痛），而无或小于Ⅰ度滑移的单纯峡部裂，以峡部修复植骨内固定为宜。其方法有：
①Buck峡部螺钉固定术：经后路正中切口，显露病椎及上、下各一脊椎的椎板，显露峡部，将其裂隙处增生的瘢痕组织或纤维软骨彻底切除后，在病椎椎板下缘距棘突中线约0．8～1．0cm处，咬去少许皮质，于椎板的二层皮质间钻入2mm直径克氏针，使克氏针与矢状面呈30°角向前、上、外方钻经缺损间隙达椎弓根后部或本椎上关节突，换用3．0mm钻头扩大后选用合适长度的海绵螺钉拧入，其螺纹应完全通过裂隙（图17-26），然后于峡部裂隙植骨。
图17-26 Buckl固定法
②胥少汀椎板横突植骨术：按上述途径显露病椎的椎板、峡部及上关节突，将峡部裂间隙内的纤维瘢痕组织或纤维软骨等完全切除，使其神经根不受压迫，峡部骨断端露出新创面。在上关节突外侧与横突根部间常有一副突，用骨凿将副突连同其外面软组织一并凿下，至横突根部沿其后面向外推开软组织，使之成小袋，刮除横突根部骨膜，而不使横突上下软组织分开，以便保持植骨于横突后面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗糙面，以待接受植骨。
于髂后上棘，凿取宽0．8cm，长约2．5cm，厚0．2cm的骨松质5片及碎骨数块，将植骨块分为两份，每1份有骨片2块半及碎骨2～3块。植骨时先将碎骨植于峡部裂隙中填满，再将半片骨植于横突根部，使其与椎板平面高低一致，然后将整块骨片植于横突跨过峡部至椎板，每侧2片（图17-27a，b），随后将骶棘肌回放其上，不需内固定，按层缝合切口，置负压引流48h。
③峡部裂嵌入式植骨术：由贾连顺等设计。患者俯卧位，以病损节段为中心，后正中切口。沿棘突两侧剥离骶棘肌，显露棘突，椎板和关节突关节。确认峡部裂后，由于上位脊椎的下关节突常常掩盖峡部裂，故需将下关节突的下1／2～1／3切除后方可显露整个峡部缺损范围（图17-28a，b），然后细心切除裂隙内的纤维瘢痕组织，但应注意避免损伤神经根。由于峡部裂的两断端通常比较光滑、圆钝并有硬化现象，因此用小型平凿将其两端分别截除，使其露出新创面，切除长度为2～3mm（图17-29）。
图17-27 椎板横突植骨示意图
a．背面观；b．横截面观（1）峡部裂隙内植碎骨；（2）横突背面植骨；（3）椎板横突植骨片两层
图17-28 下关节突切除
a为下关节突切除范围（后面观）；b为下关节突、峡部不连切除范围（斜位观）
图17-29 植骨床的准备
通常在施行腰部手术前，仰卧位，局麻下于髂前取约4．0～5．0cm×2．0cm全厚髂骨块，将髂骨块一侧骨皮质切下，将包括一侧骨板和松质骨的髂骨块修剪成“凸”形。其突出部分的长度依峡部裂深度而定。骨块的宽度取决于峡部缺损及下关节突切除范围。然后将“凸”形骨块突出部朝下，嵌入峡部缺损区。“凸”形骨块的两臂分别抵于峡部裂断端和关节突表面。其余碎骨条植于关节突关节表面和椎板外侧部（图17-30a，b）。
图17-30 嵌入峡部缺损植骨
（2）峡部裂伴滑脱的治疗：其手术目的是解除神经压迫，矫正脊柱畸形和加强脊柱的稳定性。为此手术方法应包括神经减压、滑脱复位内固定及植骨融合。但减压方式及其范围，滑脱是否复位及其复位程度以及植骨融合的部位与方式，目前并未完全统一，尚有一定的异议。(https://www.daowen.com)
①神经减压术：针对神经受压的病理变化，力争完全彻底减压。如峡部裂间隙处的瘢痕组织压迫神经根，应将其彻底清除；如重度腰椎滑脱，其病理变化不仅是椎体向前滑移，使其椎管矢状径在滑移平面显著变短，还会导致双侧小关节增生，上、下关节面由矢状面向冠状面移行，关节囊、黄韧带等结构也随之增生肥厚，从而使椎管、神经根管狭窄。因此在椎板切除的同时，还应切除滑移平面双侧小关节突。从而达到硬膜囊减压和双侧神经根减压的目的。但这种减压范围可能破坏后柱结构，削弱脊柱稳定性，所以应联合脊柱融合术，以重建脊柱稳定性。
②滑脱复位与内固定：对腰椎滑脱是否需要复位意见仍不统一，Nachemson和Wiltse认为滑脱＜25%不需复位。Dick认为滑脱＜50%，无神经症状作原位融合，＞50%的滑脱应尽可能复位。Natthiass等主张滑脱超过30%，有进行性滑脱倾向，且有神经症状者需复位融合。有人认为解剖复位应被视为治疗腰椎滑脱症的常规目标，复位可恢复腰骶部的解剖位置和腰骶角，减少L5在骶骨上的剪力，增加椎间稳定性，可发挥内固定的可靠作用，保证植骨融合，可较彻底地解除神经症状。唐天驷等认为滑脱可使椎管解剖发生改变，神经根拉长，如强行复位反而会破坏此种已适应了的解剖关系，产生新的症状。主张通过术前动态摄片，以了解是否存在动态滑移，如有动态滑移，术中只需纠正这种可逆性滑移，在此基础上植骨融合。作者同意后一种意见，因为腰椎峡部裂所发生的滑移，是逐渐发生的，在其缓慢滑移过程中，脊柱尤其是病椎周围会产生适应性稳定结构，如椎体骨赘甚至骨桥形成、前纵韧带钙化，相应的椎小关节增生内聚，使其产生新的平衡。将滑脱椎解剖复位是没有必要的，只要将病段不稳的异常滑移予以复位即可。因为病段不稳的异常滑移是产生腰痛和腰神经根牵涉痛的重要因素，而且病段椎不稳并不与最大滑脱程度成正比，而与临床症状密切相关。所以在纠正可逆行性滑移的基础上植骨融合是比较安全有效的。
Denis提出脊柱前、中、后三柱的新概念，将脊柱划分为三部分。单纯后柱损伤对脊柱的稳定性影响不大，但后柱和中柱同时损伤，就会破坏脊柱的稳定性。因此传统的单纯固定后柱的手术方法，如脊柱后路棘突椎板植骨术、“H”形大块植骨术等，对峡部裂尤其伴有滑移者，其效果较差，既不能阻止滑移的继续发展，又易于发生骨不愈合。因此就相继出现了应用各种复位与内固定器械治疗腰椎滑脱的方法，如Roy-Camille、RF、RF-Ⅱ系统、Steffee、Dick、U形棒椎弓根钉、槽式椎弓根钢板系统等，其原理基本相似。凡是具有向后提拉力的单节段或短节段椎弓根螺钉系统都可应用。其核心是通过海绵螺钉，经椎弓根直达椎体内，对椎体具有的向后拉力，再加上钢板系统的杠杆作用而使滑移椎复位并达到内固定的作用。以椎弓根钢板螺钉内固定术为例。
手术方法：患者俯卧位，脊柱后正中切口，显露范围应包括峡部裂在内的上、下各1～2个椎节的棘突、椎板、椎小关节和横突，按解剖标志或术前定位标记确定峡部裂脊椎。
减压：确认滑椎无误后，即行病变节段减压。减压力求彻底，既有利于解除术前下肢疼痛及椎管狭窄症状，又可预防复位后产生神经压迫。减压应针对椎管、侧隐窝及神经根管内的马尾及神经根受压的情况，进行直视下彻底减压。除对椎板、侧隐窝后壁及构成神经根管的部分小关节切除外，还应对峡部裂间隙处所产生的增生肥厚的纤维瘢痕组织彻底清除。
螺钉进入孔的定位：其方法有二：a．显露椎小关节，切开或不切开关节囊，找到关节间隙及上关节突，于关节间隙作一条纵轴线，然后通过横突基底部的中轴线，向上述关节间隙的纵轴线作一垂直线，其交点即为螺钉拧入的位置（图17-31a）。b．切开椎小关节囊后，沿上关节突向下追踪，在其下缘可见两条明显的骨嵴标志线，一条移行于椎板，另一条延续于横突，这两条骨嵴线呈人字形相交于上关节突下缘故称人字嵴，并在此形成人字嵴顶角为45°左右的三角形凹陷区，其三角区的顶端就是螺钉进入点（图17-32）。
螺钉进入点定位后，选用与螺钉相当的手摇钻头，钻孔方向必须与躯干矢状面呈15°角（图17-31b），同时亦应与该椎体上平面平行，这样孔径正好通过椎弓根。此时可用克氏针探测，若触及四壁均为骨质，则说明定位准确。椎弓根钉固定节段除滑移椎体外，尚需固定其上、下各一椎骨。
图17-31 螺钉进入点
图17-32 人字嵴顶点为螺钉进入点
放置钢板拧入螺钉，或拧入全部椎弓根螺钉后，再安装固定棒。双侧要同步进行。通过拉力螺钉使滑移椎体复位。上述操作均在透视下进行。
③植骨融合术：植骨方法很多，按植骨融合部位的不同，可分为附件间融合术及椎体间融合术。附件间融合术包括椎板间植骨、“H”形植骨、横突间植骨融合术等。椎体间融合术包括前路椎体间植骨融合术、侧路椎体间植骨融合术及后路椎体间植骨融合术。
椎板间植骨，在峡部裂时由于病椎椎体与椎板已失去骨性连接，单纯椎板融合不能防止椎体进一步向前滑脱。而且植骨后的假关节发生率可高达8．9%～20%。
“H”形植骨，植骨块较大，植骨范围要跨越病椎上、下相邻椎板，由于移植骨块涉及3个椎节，因此“H”形植骨块与上、下椎板接触处的活动度较大，因而易发生骨不愈合。
横突间植骨（腰骶后外侧植骨），横突间植骨若能愈合，可使滑脱上、下相邻脊椎获得稳定。但横突与植骨块接触面小，有时不易融合。
椎体间融合：1932年Capener首先报道前路椎体间融合术治疗腰椎滑脱症；1945年Cloward首先提出后路椎板切除及椎体间植骨融合术；1986年黄铁军报道经侧方入路椎间植骨治疗脊椎滑脱症。植骨可用同种库存骨和自体髂骨。
自体骨的椎体间融合，由于植骨块强度有限和其形态与椎间的匹配关系不完全一致，而不能保证融合段的稳定性。因而术后可发生植骨块移位、椎间隙塌陷、植骨被吸收而形成假关节。在20世纪50年代，Cloward等提出在椎体间放置坚固的内置物促进脊柱融合的设想。由Bagby首先提出在一种中空的金属物（Cage）内填加移植骨置入椎体间，并用于治疗马的颈椎病。认为这种Cage装置可防止植骨块的塌陷，能保持椎间隙的高度，其Cage内的移植骨可以通过Cage的孔隙与椎体发生连接，形成骨性融合。Bagby和Grobler分别在马和狒狒的实验中证明术后12个月，上、下椎体可经Cage内的植骨达到坚强融合，并被组织学检查所证实。Sandhu等在羊实验中，也发现术后4个月有骨桥连接上、下椎体，6个月有影像学融合。
Cage根据其结构分为圆柱状、立体状及开放性盒式等。所用材料分为金属和碳纤维两类。所以Cage类型包括碳纤维Cage、圆柱状及螺旋状钛合金Cage和表面微孔钛合金Cage。通过研究结果发现，这些设计类型之间并无明显区别。每种类型都可提供明显的抗屈曲或侧屈的稳定性，但在抗后伸及抗旋转稳定性方面，最好的方法是应用Cage的同时，并结合使用后路椎弓根内固定装置。因此对峡部裂滑移，通过减压，椎弓根螺钉复位固定后，采用Cage内填加移植骨行椎体间置入，是较好的植骨融合方法。
（3）重度腰椎滑脱的治疗：重度腰椎滑脱，是指滑脱移位＞50%，按Meyerding分度在Ⅲ度以上（滑脱50%～75%），包括Ⅳ度（滑脱75%～100%）及Ⅴ度（腰椎脱垂）。滑脱的部位85%位于腰5，其次为腰4，偶见腰3。
手术适应证：应以临床症状、体征为主，对年龄较大且无临床症状的Ⅲ度以上患者，可不手术。影像学检查显示Ⅲ度以上腰4、5或腰5骶1滑脱，并伴有进行性加重的腰腿痛，经多方治疗无效，影响工作和生活者，有腰4、5及腰5骶1神经根受压体征，包括小腿后外侧足背感觉减退、肌肉萎缩、背伸力减弱、跟腱反射消失者或马尾神经受压症状，如尿失禁者，应手术治疗。
国内邹德威等于1998年报道26例Ⅲ度以上腰椎滑脱患者的手术治疗。其中Ⅲ度14例、Ⅳ度10例、Ⅴ度2例。对24例Ⅲ度及Ⅳ度滑脱者，均采用后路双侧关节突及椎板切除彻底减压，行RF－Ⅱ型椎弓根螺钉系统复位固定及椎体间植骨融合术，其中4例加BAK椎间植骨融合器。2例Ⅴ度滑脱者行前后路联合手术，先期前路手术切除坠落于骶骨前的腰5滑椎，二期行后路手术将滑椎的上位椎体与骶骨即腰4骶1相连接，恢复脊柱序列，RF-Ⅱ型内固定，椎间植骨融合。随访18个月，全部获解剖复位，椎间植骨融合良好。除1例术后出现暂时性神经根牵拉症状外，其余均未发生神经功能恶化。
Fabris等于1996年报道12例青少年腰椎滑脱症，平均滑脱率为70．4%±8．8%。行松解峡部切除及椎间盘摘除，滑脱的椎体以器械牵拉解剖复位、椎弓根螺钉固定及后路椎体间植骨融合。随诊6～24个月，全部获骨性融合，滑脱矫正率为79．5%±7．0%，无1例发生并发症，术前腰痛及蹒跚步态等症状随访时均消失。
Ishikawa等报道14例青少年重度腰椎滑脱症，施行后外侧原位植骨融合术，对有神经症状者同时减压。随访时全部获骨性融合，滑脱无加重。Poussa等对青少年严重脊柱滑脱症采用两组不同的手术方法进行治疗。一组11例应用椎弓根螺钉系统进行复位内固定，前路椎体间植骨及后路椎板植骨；另一组11例行单纯原位植骨融合。结果显示，两组功能试验和症状改善情况相似，疼痛消失，主观评价良好。由此可见原位植骨融合术适用于青少年重度腰椎滑脱症。
（张伯勋）