脊柱、脊髓的CT扫描
（一）检查方法
常规取仰卧位，做侧位定位片，以便对病变区扫描定位，并标记其扫描层次，以明确各层面的解剖位置。
1．平扫 用于观察脊椎、椎管内外结构及椎旁组织。
欲显示椎间盘，扫描线与椎间盘平行。扫3～5层，层厚3～5mm，颈椎者层厚可用1．5～3mm。可行横断面连续或重叠减薄扫描，其技术参数要一致，用于冠状面、矢状面以及三维重建（图10-8）。
图10-8 脊柱多平面重建与三维重建
A与B为颈椎CT冠状位与矢状位重建图像C与D为腰椎CT三维重建图像
通过椎弓根层面，每个椎体扫一个层面，层厚5mm，扫描线与椎体平行，用于测量椎管正中前后径。
2．静脉增强扫描 通过静脉注射离子或非离子性造影剂延迟扫描，用于寻找富血管性肿瘤及血管性病变。也可用于椎间盘术后瘢痕组织增生与术后复发的鉴别。
3．CT脊髓造影（computed myelography，CTM） 是把水溶性非离子性造影剂注入鞘内后扫描的方法。用于观察椎管内的详细解剖结构、检查脊髓病变。造影剂用量5～10ml，浓度为170～240mg／ml，浓度不宜高，以免影响观察效果。也可在常规脊椎造影后，间隔一定时间（30～60min），待部分造影剂被吸收后再作CT扫描。根据病情需要（如观察脊髓空洞）可行延迟扫描。在横轴位扫描基础上可行多平面（MPR）重建，可更好观察硬膜内结构（图10-9），由于MRI无需注射造影剂即可清晰显示脊髓，故CT脊髓造影基本上已被MRI取代。
图10-9 腰椎CT脊髓造影冠状位重建图像清晰显示脊髓圆锥及马尾
（二）脊柱、脊髓的正常CT解剖
1．颈椎 颈1（环椎）无椎体和棘突，只有前、后弓和两侧块，侧块上带有上、下关节凹。
颈2（枢椎）：椎体上端，有一骨性突起称齿突，它位于环椎前弓的后方。CT横断位和冠状位扫描可清楚地显示环枕关节和环枢关节的解剖结构（图10-10）。环枕关节是2个关节的联合关节，由环椎侧块上面的关节面和枕骨髁构成。黄韧带由环椎后弓的内面至枢椎椎板的上面，可以防止头和环椎在枢椎上向前移动，对脊髓也起保护作用，环枢关节由2个关节组成，2个中间的车轴关节及2个侧方的摩动关节，前者即在环椎前弓后面与齿突前面之间的关节及在环椎横韧带前面与齿突后面之间的关节，后者即两侧环枢椎关节突之间的椎间关节。这4个关节均有滑囊。
图10-10 环枢关节、脊髓及横突孔
A．1．脊髓；2．蛛网膜下腔；3．前结节；4．后弓；5．齿突；6．横突孔
B．1．脊髓；2．蛛网膜下腔；3．硬膜外脂肪间隙；4．椎弓根；5．椎板；6．椎弓
颈椎横突孔：由椎弓根，横突前、后根及肋横突板构成（图10-10），左侧较右侧稍大。椎动脉和小静脉丛从颈2～6的横突孔通过。横断位经椎间盘层面显示钩突（图10-11）。钩突是从椎体侧缘向上突起的骨嵴，形似钩状，故名钩突。它与相邻的上椎体下面侧方的斜坡形成钩椎关节，也称Luschka关节。
图10-11 颈椎钩突
1．椎间孔；箭头：钩突
钩椎关节：属于滑膜关节，可随年龄增长而出现退行性变。钩椎关节内侧面为椎间盘、纤维环及钩突，从而阻止与减少髓核自椎体侧后方突出或脱出的机会。其前方偏内为前纵韧带，后外为钩椎韧带附着，以加强关节的稳定性。钩椎关节外前方是椎动脉，外后方为颈脊神经穿过椎间孔。
颈椎椎管呈等腰三角形（图10-10），从颈1～3逐渐变小，颈3～7椎管大小相等。在椎体后缘正中常有一个小骨性突起突向椎管，称骨帽。正常颈椎椎孔前后径下限为12mm，颈1为16mm。虽然椎管测量的临床应用有一定的局限性，一般不能仅据测量数据作出诊断，但对发现先天性或继发性椎管狭窄及颈椎病有重要意义。
CT脊髓造影横断位示颈段脊髓呈椭圆形（图10-10）前缘稍平，脊髓前正中裂表现为蛛网膜下腔的腹侧正中的小三角形凹陷，脊髓位于蛛网膜的正中，颈3～7脊髓前后径的范围和平均值基本相仿，平均值6～7mm。
2．胸椎 胸椎椎体前凸后凹，其前后径与横径大致相等。椎管呈圆形。胸椎的椎弓根起自每个椎体的上半部分，向后外并稍向下到关节柱和后面椎弓。椎板较宽而短，横突较粗，从关节柱伸向后外，CT横断位扫描可显示椎肋关节、肋横突关节，和关节突关节（图10-12）。
图10-12 正常胸椎及脊髓CT解剖
1．胸肋关节；2．肋横突关节；3．脊髓；4．蛛网膜下隙；5．硬膜外间隙
胸椎椎间孔界限：前外为肋骨颈，前为椎体、后为关节突、上下为椎弓根。胸段硬膜囊与脊髓相比明显的大，脊髓位于蛛网膜下腔正中略偏前，呈圆形（图10-12）。脊髓的背、腹侧神经根，根静脉和脊椎动脉均在脑脊液内，并占据硬膜下腔。冠状面和矢状面重建有利于显示脊髓与蛛网膜下腔隙关系（图10-13）。
图10-13 脊髓的冠状面、矢状面重建
A．冠状面重建；B．矢状面重建
脊髓与脊椎骨的位置关系：一般按照Chipaut公式，即椎体序数：下颈椎加1，上胸椎加2，下胸椎加3，但由于脊髓圆锥水平与脊髓位置并非固定不变，圆锥水平越高，二者相差越大，或反之。如胸7髓节相当于胸5，圆锥低位者，相当于胸6髓节，圆锥高位者，相当于胸8髓节。
胸椎椎间盘为最薄者。它以前、后纵韧带为界并紧密相连，后外侧附着于肋骨嵴。
3．腰骶椎 腰骶椎的CT检查临床较常用。CT能较好地显示腰骶椎及附近软组织的解剖，熟悉腰骶部正常解剖对解释该部位CT所见很重要。
（1）骨性脊椎
椎体：腰椎椎体由外部的骨密质和内部的骨松质组成，以骨松质为主，良好的骨窗图像可清楚地显示椎体边缘致密的骨密质及椎体内的骨小梁结构。椎基静脉位于椎体中线后部中1／2。腰椎椎体因负重关系，在所有脊椎骨中体积最大，椎体横径大于前后径，上下扁平或稍凹，前缘凸（图10-14）
图10-14 正常腰椎横断位CT解剖
A．腰椎间孔上部层面；B、C．椎弓根层面；D．椎间盘层面：1．椎体，2．椎弓根，3．横突，4．上关节突，5．下关节突，6．硬膜囊，7．黄韧带，8．椎板，9．椎弓，10．硬膜外脂肪间隙，11．神经根，12．椎间盘，13．棘突
椎弓：为椎体后方半环形的骨板，它与椎体共同围成椎孔。整个脊柱的椎孔连续起来为椎管。椎弓与椎体相连比较狭细处为椎弓根（图10-14），它起于椎体两侧上部的后外方，椎弓根构成椎间孔的上、下缘及椎管的侧壁。椎弓根主要由骨密质组成，其上部较下部宽。CT横断位可清楚地显示每个椎弓的7个附属突起，即1个棘突，2个横突及4个关节突（图10-14）。
椎板：椎板为较扁平的骨结构，两侧与椎弓根相连，后部延伸至棘突的底部。因椎板向后下方有一倾斜角度，椎板上部较下部偏前故在CT横断位图像上未完全通过椎弓根层面时，椎管呈不完全的环形结构，椎弓根层面可完整显示椎管的环形结构并显示棘突的全貌。与胸椎椎板不同，腰椎椎板相互不重叠，下腰椎相邻的椎板之间的间隙较上腰椎宽。在下腰椎，椎板可呈弓形，凹面向着椎孔方向。
棘突：由椎弓向后稍向下走行，位于正中线上（图10-14），腰椎棘突呈板状，中部相对薄后缘较厚，棘突的末端膨大，含少量骨松质。
横突：由椎弓根与椎板联合处向外并稍向后延伸（图10-14），其外形似烛心状。横突骨松质相对较多。
关节突及关节突关节：每一椎骨上下各有一对，上、下关节突由关节柱发出（图10－14），关节柱是椎板和椎弓根联合处的骨质，下关节突的凸面正好与下椎体的上关节的凹面相吻合形成动关节。在椎间孔下部，上关节突与下面椎弓根相连形成侧隐窝的后缘。关节间隙正常宽度为2～4mm，黄韧带重叠于小关节囊的前部，而在CT图像上两者不易区分。
椎间孔：椎间孔界限：①上下为椎弓根；②前内侧为椎间盘；③外侧为椎体的外后方；④后外侧为上关节突。该孔为脊神经及其相应血管出入椎管的通道，孔内含有短而薄的一段黄韧带，硬膜外脂肪，根静脉，脊神经及背侧神经节（图10-14）。脊神经位于椎间孔的上区，故椎间孔下部狭窄并不压迫脊神经。
椎孔：腰椎椎孔形态自上而下由卵圆形逐渐变为三角形（图10-14）。上部腰椎椎孔（L1、L2）在横断位上多呈卵圆形，其横径大于前后径，中下部腰椎（L3、L4）呈三角形，尖向后，基底部在前，其横径大于前后径，约10%～20%腰5椎孔呈三叶形。各腰椎椎孔相连成椎管。椎管的前界为椎体，椎间盘纤维环后缘及后纵韧带；后界为椎板、棘突基底部及黄韧带；两侧为椎弓根；后外侧为关节突。
CT可直接测量椎管的前后径，自椎体后缘中点至棘突基底部的中线部位，即椎管前后缘最大距离，正常范围为15～25mm。横径为两侧椎弓根内缘之间最大距离，正常范围为20～30mm。腰4、腰5的两径线均较腰1、腰2、腰3大。
椎管侧隐窝：椎弓根与椎体后缘间的夹角为侧隐窝。呈漏斗状或矩形，腰4～5侧隐窝较长。它外壁为椎弓根内侧面，后壁为上关节突的前面，椎体后外缘及邻近椎间盘形成了侧隐窝的前壁。侧隐窝两侧对称。它是椎管最狭窄部分。它的前后径（椎体后缘到上关节突前缘的距离）正常值大于5mm。侧隐窝为神经根的通道，其内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经根（脊神经根水平段）和脂肪。
（2）椎管内结构：高分辨力CT可清楚地显示椎管内结构。
硬膜外间隙：该间隙位于硬脊膜与骨性椎管之间。其内填充了丰富的硬膜外脂肪、神经、韧带和血管（图10-12或10-14C）。腰段硬膜外脂肪较颈、胸段丰富。位于硬膜囊的前外方和前方，中后部脂肪位于两侧椎板黄韧带之间，其脂肪含量不等，硬膜外脂肪的含量由上至下渐增，它与周围结构呈良好对比，故平扫即可显示硬膜囊、椎间盘神经根及其相互关系。硬膜外脂肪CT图像上为低密度，CT值低于-60HU，硬膜囊CT值30HU，椎间盘70～130HU，神经根30HU。
神经根位于硬膜囊前外侧（图10-14）呈圆形，直径2～3mm、两侧对称，出硬膜囊进入椎间孔，每一根神经根通过同一椎体椎弓根之下的椎间孔。背侧神经根节位于椎间孔平面（图10-14）两侧各一，呈卵圆或圆形（横断位），长约4～6mm，联合神经根系先天性发育变异，约占1%，最常见于L5～S1。它表现为两个神经根，同时出于同一层面的硬膜囊，走行于同一椎间孔。椎管内占位性病变，椎间盘突出和椎体骨质增生可使硬膜外间隙变形，不对称，密度增高，该间隙内神经根可移位。
鞘膜：由硬膜和蛛网膜构成的膜。脊髓表面包着三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜。正常硬膜囊为圆形、对称、边缘光滑（图10-15），囊内有脊髓圆锥、马尾和终丝。硬膜主要是密集的纤维结缔组织，上端附着于枕大孔边缘的骨膜，下端止于第2骶椎水平。在第2骶椎层面以下硬膜与终丝融合，止于尾骨。硬膜和蛛网膜之间的腔隙为硬膜下腔。正常时硬膜下腔为一潜在间隙。
图10-15 脊髓造影CT扫描正常圆锥及马尾神经根CT表现
A．圆锥呈方形；B．圆锥平面马尾神经根呈蜘蛛足样；C、D．不同层面马尾神经根的表现
蛛网膜下腔：蛛网膜与脊髓的软膜之间的空隙为蛛网膜下腔。鞘内注射水溶性造影剂后蛛网膜下腔为一边缘光滑锐利的高密度环形影。脊髓位于蛛网膜下腔内（图10-15）。
正常圆锥的CT特征：圆锥末端多位于腰1～2平面。胸11～12平面圆锥形态各异，主要为方形或椭圆形，也可为圆形（10-15）。圆锥平面发出的腰骶神经根（马尾），前后共4根（前根2个，后根2个），呈蜘蛛足样（图10-15）。正常脊髓圆锥密度均匀，CT脊髓造影后才能显示清楚。前后径为5～8mm、横径7～11mm。圆锥以下马尾神经根CT表现依层面不同而异（图10-15）。神经根由粗逐渐变细。马尾神经根位于硬膜囊后部、沿盲囊弯曲可呈新月形、“V”字形及不规则形。L4水平马尾神经根可均匀地分布于蛛网膜下腔，呈多个点状充盈缺损。腰骶部的终丝及马尾较细，分布稀少。脊髓圆锥及神经根位置不随体位而变化。正常脊髓CT值为30～40HU，CT脊髓造影后CT值增加30HU，静脉增强后CT增加10HU。
椎间盘：椎间盘由纤维环、髓核及透明软骨终板构成。纤维环为完整的环形结构，它起着髓核包膜的作用，它能抵御放射状张力及扭转和弯曲时的压力，纤维环是椎间盘维持负重的组织，与上下软骨板和脊柱前、后纵韧带紧密相连，紧密附着于软骨板上以保持着脊椎的稳定性。软骨终板为椎体的上下软骨面，形成了髓核的上下界。髓核位于椎间盘的中部略偏后，并不绝对在中心。髓核是一种富有弹韧性、半液体的胶样物质，随年龄增长而逐渐纤维化。髓核约占椎间盘切面的50%～60%，它随外界的压力而改变其位置及形状。诸腰椎间盘形状相似，与邻近椎体形状有关。在横断位上呈肾形，在年轻人其后缘轻度凹陷，这与后纵韧带的走行有关。随年龄的增长，椎间盘后缘由凹变平直，这反映了年龄增长所造成的椎间盘轻度退行性变。退变的椎间盘后缘可平直或轻度膨出，如不压迫邻近的硬膜外脂肪、硬膜囊及神经根，则无临床意义。正常的腰5～骶1椎间盘后缘平直，并可稍隆起。因骶椎角常大于机架所能放置的角度，故CT扫描难以获得完全平行于腰骶椎间盘层面。垫高臀部可获得良好的效果。CT图像上椎间盘边缘密度较中央高，这是纤维环与邻近椎体的软骨终板相连的部分容积效应所致（图10-14），减薄扫描可完整显示纤维环所固有的相对较高密度。椎间盘的CT值在50～110HU之间。
韧带：与CT有关的韧带主要有黄韧带、后纵韧带和前纵韧带。黄韧带为衬在椎板间隙前面的弹性韧带（图10-14），它上起自上一椎板下缘的前面，向外至同一椎骨的下关节突的根部，直至横突根部，向下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊。在正中线，两侧黄韧带之间有许多脂肪，在外侧与椎间关节的关节囊相融合，并参与椎间关节囊前部的构成，它的侧缘作为椎间孔的软性后壁。黄韧带的厚度约3～5mm，胸段和颈段较腰段的薄。黄韧带止于骶1椎板的背面。黄韧带的CT值与肌肉相似。后纵韧带位于椎管内椎体的后面，由枢椎延伸至骶椎，它较前纵韧带窄，宽窄不齐，它与每个椎间盘的纤维环紧相连，使椎间盘后部得到加强，但不能完全遮盖椎体的后外部和椎间盘，且两侧部分较中部薄，故该解剖结构可解释椎间盘向后外方突出的原因。前纵韧带位于椎体的前面及前外侧面，由枕骨延伸至骶1，除非前、后纵带骨化，否则CT上难以区别两者与椎体、椎间盘的分界。
脊椎静脉：脊椎静脉包括椎基静脉、椎内静脉、椎横静脉和椎后静脉丛等，它们之间互相连接。椎基静脉由椎体内放射状静脉湖汇集而成，它们与前内椎静脉在中线相连，这些静脉湖结构在CT上为透亮影呈低密度，勿误为骨折或溶骨性破坏，椎基静脉在CT横断位上位于椎体后缘正中，呈一条状低密度影或在椎体松质骨上呈“Y”形低密度影（图10-16）。在它的上或下方可见一小骨性突起称为“骨帽”，突向椎管，勿误为骨折片、骨赘或后纵韧带骨化。前内静脉位于硬膜囊的前外侧，神经根鞘的内侧、静脉增强扫描时容易显示。静脉一般较神经根小，密度与硬膜囊近似。偶尔在神经孔内可见椎横静脉，它较神经根更偏外侧，走行更趋向水平。
骶骨：它由5块骶椎融合而成，为三角形骨，尖向下。骶骨上缘与腰5相关节，下缘与尾骨相连，骶骨两侧的耳状关节面与髂骨相关节，骶骨的前面或盆面凹陷，骶骨前面的横行水平嵴是由于邻近骶段之间椎间盘闭塞所致。4对骶前孔（骶盆侧孔）和4对骶后孔（骶背侧孔）都与骶管相连，有骶神经的前、后支通过。骶管在骶骨的下部不完整，可有不同长度的裂隙。冠状位扫描可显示骶骨及骶管的全貌。
图10-16 椎基静脉
腰3椎体后部正中见一管状低密度影，为椎基静脉管，椎基静脉呈“Y”形。
骶髂关节：骶髂关节可分为二部分：关节前部与关节后部，其前部为滑膜关节（可动关节）有关节软骨；其后部主要为韧带。骶髂关节的前部连接了髂骨上部和骶1～2，后部是不规则的。在几乎与骶骨长轴平行的层面，骶髂关节显示最清楚，用5mm层厚扫描，骶髂关节的可动关节面，界限清，关节间隙对称（图10-17）。
图10-17 正常骶髂关节（▲）
（三）椎管狭窄
椎管狭窄是指各种病因引起的椎管径线变小压迫硬膜囊、脊髓或神经根而导致相关的神经压迫综合征。
1．椎管狭窄分类
（1）根据病变部位分为：中央型、周围型。两者可单独存在，也可兼有。中央型狭窄是指构成椎管壁的骨性结构及软组织成分因退变而增生肥厚所致。周围型狭窄是指位于侧隐窝、椎间孔的狭窄，通常称侧方神经管狭窄。
（2）根据病因分为：①先天（发育）性；②获得性；③混合性，即在先天发育异常基础上并有获得性病变。Verbiest分类法把椎管狭窄分为先天型、发育型和后天型。
2．CT在椎管狭窄方面的诊断价值 ①
有利于发现引起椎管狭窄的各种病因；②可直接观察骨性椎管形状的改变，通过显示椎管内软组织结构（或CT脊髓造影）可确定骨性椎管与硬膜囊、脊髓和神经根的对应关系；③清楚地显示椎管狭窄的部位及范围，确定狭窄类型；④精确地测量椎管狭窄程度，有助于手术方案的制定。
3．诊断依据 CT能提供多种有关椎管形态的测量资料，就临床而言，其中最重要的是测量椎管中央前后径（直径）。颈段＜10mm为椎管狭窄，腰段12mm应视为比较狭窄，若减到10mm时为绝对狭窄。文献报道腰椎椎管前后径平均值为16～17mm，下限为11．5mm，椎弓根间径平均值20～21mm（腰5为24mm），下限为16mm。椎管横断面积平均值为2．1～2．4cm2，下限为1．45cm2，其中任一项小于下限即可考虑椎管狭窄。侧隐窝前后径≤2mm者肯定为狭窄。
4．先天发育性椎管狭窄 见于软骨发育不全及其他软骨发育不良症、脊椎的严重畸形、脊膜膨出症、脊柱裂、脊椎发育不良等。发育性椎管狭窄通常是指椎弓的发育不良，如椎弓根短等，也可为特发性的。先天发育性椎管狭窄发病较晚多在50岁以后。年轻时，因椎管的大小尚能容纳脊髓及穿出的神经根常无症状。在出现退行性病变后使椎管进一步狭小才产生神经压迫症状。
CT表现：先天发育性椎管狭窄可累及一个或多个平面的骨性椎管。CT可显示对称性的小椎管，主要表现为椎管的向心性狭窄、椎弓根缩短使椎管前后径缩小，常伴有椎板和小关节圆隆及黄韧带肥厚，造成椎管后部狭窄，局部硬膜外脂肪间隙消失，硬膜囊从圆形变为椭圆形。软骨发育不全者椎管呈骨性狭窄。如环椎先天畸形，骨性椎管狭窄。鞘内注射Omni－pague 10ml后扫描，蛛网膜下隙和脊髓受压（图10-18）。
图10-18 先天性椎管狭窄
环椎先天畸形，骨性椎管狭窄。鞘内注射Omnipague 10ml后扫描，蛛网膜下隙和脊髓受压。
5．获得性椎管狭窄 广义地讲，椎管狭窄，通常指继发于骨和（或）环绕椎管内缘的软组织肥厚所致的均匀性中央性和（或）侧方神经管狭窄。获得性椎管狭窄可分为退行性狭窄、外伤性狭窄和医源性狭窄。常见于椎小关节病、椎间盘病变、椎体后缘骨质增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、脊椎滑脱症、椎管内骨片及血肿、术后后遗症、严重脊柱后弯或侧弯等。
退行性椎管狭窄：分为中央性和周围性。
（1）中央性椎管狭窄
椎小关节病：Ghormely称为椎小关节综合征。它是常见的退行性骨关节病，其发病率远高于椎间盘突出。随着CT的应用和普及，该病已日益为人们所认识。常规的X线检查已不能满足临床的需要。CT可充分地显示椎小关节的解剖结构及病理改变，为椎小关节病的诊断提供了可靠的影像学根据，从而提高了诊断率。椎小关节骨质增生肥大是中央性椎管狭窄的常见原因。
CT表现：①关节突增生肥大并骨赘形成，以上关节突多见；②关节间隙变窄或消失（图10-19）；③关节软骨下骨性关节面下有囊性变；④关节腔内可有真空现象；⑤关节囊及其周围组织可有点状或弧状钙化；⑥小关节两侧可不对称，可有半脱位或全脱位。显示上述CT征象需选用适当的窗宽、窗位，而骨窗必不可少。椎小关节病变不仅导致中央性椎管狭窄，还可累及神经孔造成周围性椎管狭窄，压迫神经根产生相应的症状。椎小关节病可单独存在，但常与椎间盘等病变合并存在。
图10-19 椎小关节病
A．胸12右关节突骨质增生（↑），硬膜囊受压；B．腰椎双侧上关节突骨质增生、肥大，关节间隙变窄
椎间盘膨出、突出：对于狭窄的椎管，即使椎间盘膨出也可能压迫脊髓，从而可加重椎管狭窄的程度。有3%～5%下腰痛者因纤维环退变膨出可造成一定程度的中央椎管关节下隐窝（subarticular recess）狭窄，而无明显骨质增生现象。若同时伴有关节突肥大，椎板或黄韧带肥厚，则使硬膜外脂肪间隙消失，硬膜囊受压变小，椎管内结构不清，形成“紧囊椎管”，这是诊断软组织性椎管狭窄的可靠征象。椎间盘向后或后外方局限性突出是中央性椎管狭窄的常见原因，由于腰段椎管较宽，即使椎间盘突出较明显也可无症状，故椎管狭窄到压迫硬膜囊、脊髓和神经根，才有临床意义。
后纵韧带骨化、黄韧带肥厚：两者均可致中心性椎管狭窄。后纵韧带骨化多见于弥漫性特发骨增生病，最多见于颈椎和上胸椎常累及多个脊椎节段，横断位CT表现为椎体后方可见条状的骨性致密影，形态多不规则，它与椎体后缘间有一透光带，亦可呈蕈伞形或乳头形（图10-20）可偏于一侧。硬膜囊明显受压、变形移位。CT可显示普通X线不能显示的骨化，确定骨化范围，以明确椎管狭窄的程度，用于术前定位和术后复查。黄韧带肥厚是腰椎管狭窄常见原因。大于5mm时即为肥厚，黄韧带肥厚可使硬膜外脂肪间隙消失、压迫硬膜囊。
椎体后缘骨质增生及椎板增生肥大：这是引起中央性椎管狭窄的主要原因，以颈椎最常见，腰椎次之，CT可清楚地显示骨刺直接压迫硬膜囊和脊髓。
（2）周围性椎管狭窄：可单独存在或合并中心性狭窄。
图10-20 颈椎椎管狭窄
后纵韧带骨化呈蕈伞形硬膜囊明显受压移位
侧隐窝狭窄：侧隐窝的关节下隐窝在上关节突内面，关节下隐窝作为中央椎管的前外侧部分，其上缘为椎间盘，下缘恰在椎间盘下方的椎弓根上缘。椎间盘病理性膨突，侧方椎间盘突出，上关节突基部内侧面增生肥大和关节滑脱，均可使关节下隐窝变窄。因上关节突向前倾斜而使椎弓根处隐窝的前后径较窄。侧隐窝正常前后径为≥5mm，如≤3mm提示侧隐窝狭窄，如≤2mm即可肯定为侧隐窝狭窄。横断位CT图像可清楚地显示侧隐窝的狭窄及神经受压征象（图10-21）。
图10-21 腰4椎管狭窄
腰4椎管呈三叶形，前后径变窄，右侧隐窝狭窄
椎间管狭窄：椎间管包括椎弓根下神经根管段和椎间孔。脊神经在椎间孔的最上方，贴着上面的椎弓根穿出，故椎间孔下部狭窄不会压迫脊神经，但腰骶段脊神经位置较低，相当于L5～S1间盘水平，即使单纯椎间盘膨出也可能压迫脊神经。椎间盘突出，椎体及椎小关节骨质增生，脊椎向前滑脱等致椎间孔严重狭窄时，均可压迫椎间孔的神经根和神经节。
外伤性椎管狭窄：椎管内骨片，血肿，外伤性脊柱滑脱，椎间盘突出，可致椎管狭窄。
医源性椎管狭窄：术后瘢痕组织增生，植骨片或人工椎体移位，蛛网膜炎和粘连，术后残留的间盘组织，均可能压迫硬膜囊、脊髓及神经根。术后瘢痕组织其密度较椎间盘低，呈条索状，瘢痕大者向椎间盘上或下延伸，静脉增强扫描术后瘢痕组织可明显强化而突出的椎间盘则不增强。
（四）椎间盘病变
椎间盘病变包括椎间盘变性、膨出和突出。
随着年龄的增长，椎间盘发生变性，纤维环和髓核水分逐渐减少致使椎间盘变薄并向椎体周围弥漫性膨隆，称椎间盘膨出（bulging）。纤维环变性所造成的椎节不稳是引起与加速髓核退变的主要因素。椎间盘突出（extrusion）或称椎间盘疝（herniation）是由于退变或外伤致纤维环破裂，部分髓核通过纤维环缺损处突出。因纤维环前部厚后部薄，后侧的中央又有后纵韧带加强，故椎间盘突出常发生在后纵韧带的侧后方，导致后纵韧带隆起。当突出的髓核穿过中央有裂隙的后纵韧带使髓核组织进入椎管内，则形成髓核脱出。故判断椎间盘突出和脱出是以髓核是否穿过后纵韧带进入椎管内为标准，外侧型突出者除外，无论突出或脱出，在椎管狭窄的情况下可以压迫脊髓。脱出的髓核如与变性的椎间盘分离，则形成游离碎片（髓核游离），它可位于后纵韧带前或后，也可离开原椎间隙的部位上下移动，可引起不同平面的硬膜囊及神经根受压症状。椎间盘突出以腰4～5和腰5～骶1最常见。颈5～6、颈4～5、颈6～7次之，经软骨盘的受损破裂处髓核突入其上、下椎体的骨松质内，形成椎体边缘黄豆至蚕豆大小的压迹，即称之谓许莫（Schmorl）结节。
CT扫描可直接显示椎间盘本身，它优越于常规X线片和脊髓造影。
1．椎间盘变性、膨出 对椎间盘变性的显示CT不如MRI敏感。退变的椎间盘可产生氮气，称为所谓的“真空”现象，CT值为负值（图10-22）。在横断位CT图像上椎间盘膨出表现为超出椎体边缘均匀光滑对称的软组织密度影，轮廓完整（图10-23）其后缘呈凹陷状，也可隆突。硬膜囊前缘变平，或有浅压迹。硬膜外脂肪间隙存在，硬膜囊和神经根无受压移位。因脊柱侧弯或体位不正可致不对称性膨出。
图10-22 腰4～5椎间盘变性
椎间盘内可见气体影，称为椎间盘“真空现象”，CT值-45HU
2．椎间盘突出 分三型：①中央型，指位于中线者；②侧后型，指位于中线两侧椎管内者；③外侧型，指突出的中心位于椎管外者。
图10-23 腰4～5椎间盘膨出
腰4椎体周围见软组织密度影
图10-24 胸12～腰1椎间盘突出
A、B．鞘内注射Omnipaque10ml后扫描。胸12～腰1椎间盘后缘见软组织影突入椎管内，蛛网膜下隙和脊髓明显受压移位
CT表现：直接征象为：①椎间盘后缘向椎管内限局性突出的软组织块影（图10-24， 10-25，10-26）。其密度与相应的椎间盘密度一致（介于骨质与硬膜囊之间）形态不一，边缘规则或不规则。②突出的椎间盘可有大小、形态不一的钙化；需与椎体后缘骨质增生相鉴别，钙化常孤立存在，多与椎间盘相连，上下层面无连续性，而骨质增生时椎体后缘较宽，上下层面有连续性；③椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，其密度高于硬膜囊。间接征象为：①硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失。②硬膜囊前方或侧方及神经根受压移位；CTM有助于显示蛛网膜下腔，脊髓及神经根受压征象（图10-24，10-25）。③椎间盘突出所致骨改变CT表现：脱出的髓核周围反应性骨质硬化，其形态不一，且不规则（图10-27），多位于椎体后部表面。这可能是由于髓核脱出刺激引起反应性增生或掀起骨膜致骨膜下出血，骨化所致。Gin-seppe等报道4例腰椎间盘突出不常见的骨质改变：①突出间盘周围骨密质的线性糜烂；②椎管和椎间孔的不对称增大；③椎体骨松质的边缘硬化。关于骨密质糜烂作者认为可能是陈旧性的间盘突出对骨密质引起持续的机械刺激、导致骨质破坏。
图10-25 颈4～5椎间盘突出
鞘内注射Iopamiro 10ml后扫描
图10-26 腰4～5椎间盘突出
腰4～5椎间盘向右后侧方突出，硬膜囊受压
颈4、颈5椎间隙层面示椎间盘向后突出，硬膜囊、蛛网膜下腔明显受压移位并压迫脊髓。
图10-27 椎间盘突出致反应性骨硬化
Schmorl结节：CT较普通X线片显示更清楚。表现为椎间隙平面相邻的椎体上下缘有边缘清楚的隐窝状切迹。多位于椎体的中间，也可位于椎体的后部，形态常为圆形，中心密度较低为脱出的髓核，周围有骨硬化带。观察椎间盘所致骨改变需用骨窗条件、选用适当的窗宽、窗位；否则用软组织窗易漏诊。
CT脊髓造影（CTM）在椎间盘病变中的诊断价值：①提高椎间盘突出的检出率。可检出较小的颈、胸段和腰5～骶1椎间盘突出，鉴别下腰段是否因部分容积效应所造成假性椎间盘突出。常规脊髓造影对腰5～骶1的和外侧型椎间盘突的检出率较低，因腰5～骶1水平硬膜囊前缘与椎体后缘之间的距离较宽，硬膜囊小，且硬膜外脂肪丰富，疝出物多不足以造成造影剂柱受压变形，CTM可表现为硬膜囊的一侧前外部变尖或消失，可常有同侧神经根鞘的移位。②明确椎间盘突出类型。③判断硬膜囊、蛛网膜下腔和脊髓受压、移位情况。④鉴别椎间盘膨出和突出，判断椎间盘膨出的临床意义。
（五）颈椎病
CT在颈椎病诊断中的价值：①明确颈椎病所致椎管狭窄原因。CT可清楚地显示椎体小关节的关节突骨赘，后纵韧带骨化和椎间盘突出。②CTM有助于了解脊髓及神经根的受压情况。③鉴别脊髓受压与脊髓萎缩。
颈椎病的CT分型：Ⅰ．脊髓型（中央型）；Ⅱ．脊神经根型；Ⅲ．椎动脉型（Ⅱ、Ⅲ为周围型）；Ⅳ混合型（前三者均有或Ⅰ＋Ⅱ或ⅡⅢ）。
1．脊髓型颈椎病CT表现 ①椎体后缘和钩突明显骨质增生致椎管变窄；②椎间盘突出；③硬膜囊、脊髓受压、变形、移位，依脊髓受压程度可分为轻、中、重三型。
2．脊神经根型颈椎病CT表现 神经根受压移位。系由椎间盘的外侧型突出、侧隐窝、椎间孔狭窄、椎体钩突及椎小关节骨质增生压迫所致。
3．椎动脉型颈椎病 此型发病率较高，在中、老年人多见。本病是由各种机械性与动力性因素，使椎动脉受压或刺激，而造成以椎－基底动脉供血不全为主要症状的征候群。如出现偏头痛者约占7%，迷路症状约占80%～90%，前庭症状7%，及自主神经症状，记忆力、视力下降等症状。钩椎关节外前方是椎动脉和椎静脉，此组血管一般自第6颈椎横突孔的下口穿入，沿上方诸颈椎的横突孔上行进入颅内。椎动脉与钩突之间为疏松的结缔组织充填。钩椎关节骨质增生，髓核脱出可压迫椎动脉，椎动脉的管壁上有交感神经的节后纤维附着，故当椎动脉受到刺激与压迫时可有交感神经症状同时出现。横突孔管径变小（因骨质增生或先天变异）或分隔（少数可分成2～3个）。CT表现为钩突肥大和钩椎关节骨质增生，横突孔变小、分隔（图10-28）。正常横突孔左侧常稍大于右侧。CT增强扫描可显示椎动脉有无受压，CT血管造影（CTA）可显示椎动脉的形态、有无狭窄，最后确诊需依据椎动脉造影。
图10-28 横突孔小
A．左侧横突孔明显小于右侧；B．有分隔
（六）脊柱创伤
CT对脊柱创伤的应用价值：①提供脊柱创伤的准确诊断和解剖类型；②提供椎管内结构的创伤的病因和病理依据、显示椎管与脊髓的关系；③用于指导手术和随访。
椎骨创伤：脊柱的“三柱”概念适用于CT检查。前柱由椎体的前半部构成；中柱为椎体后半部；后柱为椎弓。
骨折分类：①压缩性骨折，仅波及前柱是稳定的；②粉碎性骨折，波及前、中柱；③骨折错位。根据暴力和脊柱的位置可分为过伸性损伤和过屈性损伤，前者少见，常引起脊柱后方附件骨折。后者常见，常形成椎体的压缩性骨折。
CT表现：高精确CT扫描可清楚地显示脊柱骨折的类型。
1．压缩性骨折 此型常见，胸腰段好发。是过屈性骨折，为压力作用于椎体的前上部，椎体呈楔形变。CT横断位示椎体前半部骨折块被挤压向周边移位，椎体上部骨皮质不完整，骨松质因压缩而增密，骨小梁排列紊乱。老年性压缩性骨折有时可误诊为转移瘤，应密切结合临床和随访（图10-29）。
图10-29 胸12压缩性骨折
A、B．胸12椎体骨质密度不均，形态不规则，患者曾有外伤史
2．粉碎性骨折 CT可显示普通X线和MRI不易发现的骨折线和碎骨片。该型常使椎管结构不完整，常有碎骨片破入椎管内，与压缩骨折截然不同，几乎均有神经症状。平扫显示椎管内出血，CTM显示硬膜囊脊髓受压情况（图10-30）。
3．骨折错位 骨折块向后移位或脊柱脱位可压迫硬膜囊和脊髓。CT可显示环枢椎骨折及其与环枢关节关系，对该关节有否半脱位亦可清楚显示。骨折错位常伴发脊髓和神经根损伤。CT可清楚显示颈椎钩突、椎小关节骨折并脱位（图10-31）。
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图10-30 粉碎性骨折
颈5，6椎管狭窄（外伤性）。颈5、6椎体、椎板粉碎性骨折，椎管前后径变小，蛛网膜下腔变形，脊髓明显受压移位
图10-31 颈5右侧钩突骨折（↑），右侧椎小关节骨折并脱位
脊髓创伤：脊柱骨折伴发骨髓损伤者约占20%。脊髓损伤程度取决于原发损伤的部位、轻重及合并症，病理改变分为：①脊髓震荡；②脊髓挫裂伤；③脊髓内出血；④硬脊膜撕裂。
CT表现：①脊髓震荡：CT无异常表现；②脊髓挫裂伤：CT脊髓造影（CTM）脊髓外形膨大，边缘模糊其内可见点片状高密度影，蛛网膜下腔变窄；③脊髓内血肿：高精确CT扫描可发现脊髓内片状高密度影；④椎管内硬膜外血肿：CT平扫和静脉增强扫描可显示血肿的部位，慢性血肿机化可强化，血肿可使硬膜囊、脊髓受压移位（图10-32）；⑤硬膜囊撕裂及神经根撕脱：CTM示造影剂经撕裂的硬膜囊溢入撕脱的神经根鞘内呈囊状或条状高密度影，溢出到硬膜外间隙及周围软组织中，硬膜囊形态依撕裂的程度不同而异，可向椎间孔方向即向神经根鞘部位疝出（图10-33）；⑥脊髓横断：CTM示造影剂充盈该段整个椎管，蛛网膜下腔与脊髓界限消失。该损伤必然合并硬膜囊的破裂（图10-34）。
图10-32 硬膜外血肿机化（外伤性）
胸5、6、7压缩性骨折，椎管变形，硬膜囊处后方见一条状密度增高影（↑）
（七）椎管内肿瘤
根据肿瘤发生部位，分为髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、髓外硬膜外肿瘤和跨越硬膜内外的哑铃型肿瘤四类。
图10-33 硬膜囊撕裂
颈6椎体、双侧椎板各见纵形骨折线。硬膜可见断裂征象，脊髓内见造影剂
图10-34 颈5水平脊髓断裂
颈5纵裂形骨折，椎管变形。椎管内见造影剂充盈，脊髓和蛛网膜下腔界限消失
1．髓内肿瘤 髓内肿瘤占椎管内肿瘤的10%～15%。绝大部分为神经胶质瘤，以室管膜瘤和星形细胞瘤多见，血管母细胞瘤、少突胶质细胞瘤、髓母细胞瘤及先天性肿瘤和囊肿少见。肿瘤主要沿脊髓纵轴浸润性生长，大多数与正常组织分界不清，无完整包膜。肿瘤多向四周呈不对称和不规则浸润使脊髓增粗，可超过几个节段甚至浸及脊髓全长。肿瘤一般生长较慢，常发生液化、坏死和囊变，蛛网膜下腔变窄，甚至消失。极少数恶性胶质细胞瘤也可局限生长，肿瘤主体突出于脊髓之外位于硬膜下腔，甚至穿破硬膜伸入硬膜外腔、并侵及椎骨。
（1）髓内胶质瘤CT表现：CT平扫可见硬膜囊明显增大，形态不规则，密度常为均匀性减低，与周围结构密度无明显差异，少数密度不均。静脉注射造影剂后，星形细胞瘤常不强化或不均匀性轻度强化。室管膜瘤实性部分因富血管性可呈结节状强化，其囊性部分则不强化。CT脊髓造影示脊髓普遍性增粗，或两侧不对称局限性增粗。蛛网膜下腔明显受压变窄、移位或闭塞，硬膜外脂肪间隙常变形变窄（图10-35）。室管膜瘤也可表现为中心性或偏心性充盈缺损。文献报道有46%～75%的肿瘤发生囊变和部分囊变，延迟扫描可显示肿瘤继发的脊髓空洞。终丝的室管膜可长到相当大并压迫邻近骨质引起骨性椎管显著扩大，并可累及椎旁组织。冠状面和矢状面重建可助于显示肿瘤的上下范围。
图10-35 髓内星形细胞瘤
A．鞘内注射甲泛葡胺（amipaque）10ml 90min后扫描颈1～2水平脊髓扩大，蛛网膜下腔变窄
B．延迟6h后扫描，颈1脊髓内有造影剂进入
（2）血管母细胞瘤：是一种少见的脊髓与神经根肿瘤，占脊髓肿瘤的1．6%～3．6%，平均年龄30岁。单发肿瘤占80%，大部分肿瘤（60%）位于髓内，好发于胸段，颈段脊髓，1／3脊髓血管母细胞瘤合并林道病（Lindaus disease），表现为脑和脊髓多发血管瘤、视网膜血管母细胞瘤及胰、肾、卵巢囊肿及肾癌。肿瘤起源于内皮细胞，具有丰富的毛细管网，肿瘤通常无包膜，有广泛性生长倾向，可沿神经根或终丝延伸到髓外硬膜外，肿瘤血管丰富多合并血管畸形。可有瘤内出血。60%肿瘤发生囊变，囊壁上有大小不等的附壁结节，有时囊壁出现钙化。
CT表现：平扫可见硬膜囊不规则增粗，有时可见多发条点状钙化影，囊变时病变区可见更低密度影。静脉增强扫描肿瘤及囊壁结节可明显强化，囊变区可清楚地显示。如显示出纡曲的血管影，更有利于诊断。CTM横断位可显示脊髓表面及蛛网膜下腔的纡曲血管影的横断面，呈点状充盈缺损，蛛网膜下腔形态不规则（图10-36）。
图10-36 血管母细胞瘤
颈6平面蛛网膜下腔见多个点状充盈缺损（↑），脊髓无增粗，但表面欠光整
CT显示血管母细胞瘤具有一些特征性表现，增强扫描肿瘤较其他髓内肿瘤强化明显，有囊变区。CTM可显示脊髓表面及蛛网膜下腔的纡曲血管影，如发现上述CT征象应加扫后颅凹以提供诊断佐证。脊髓造影可见造影剂柱内见蜿蜒状充盈缺损，MRI可见到肿瘤的特征性的血管流空征象和肿瘤壁结节增强。
（3）脂肪瘤：椎管内的脂肪瘤少见，约占椎管内肿瘤的1%，以20～30岁为多见，好发于胸段及腰骶段，绝大多数位于脊髓软膜下，也可位于髓外硬膜内或硬膜外，位于硬膜内者来自终丝或脊髓神经根，有完整包膜，与脊髓没有或仅有少量粘连，可完整切除。
CT表现：椎管内脂肪瘤在CT图像上具有特征性表现，CT横断位硬膜囊内可显示低密度区，可呈圆形（图10-37），或不规则形。CT值呈负值（－40～－100HU），为脂肪组织。静脉增强扫描低密度区无强化。CTM有助于肿瘤定位诊断。
图10-37 髓内脂肪瘤
A、B．CTM后扫描胸10～腰2硬膜囊内见更低密度影，CT值－50HU
2．髓外硬膜内肿瘤 髓外硬膜内肿瘤占椎管内肿瘤的60%～70%，以神经鞘瘤、神经纤维瘤和脊膜瘤多见。
（1）神经鞘瘤、神经纤维瘤：神经鞘瘤占髓外硬膜内肿瘤的25%～29%，好发于中年、女性多见，为常见的椎管内肿瘤。
CT表现：CT平扫常显示椎管扩大，邻近椎体，椎弓根和椎板骨质吸收破坏，肿瘤多累及一侧神经根，并引起同侧神经管扩大，可清楚地显示哑呤型肿块影（图10-38，10-39）。对肿瘤内钙化显示率CT优于X线片。静脉增强扫描神经鞘瘤呈中等均一性强化（图10-39）。CT脊髓造影可清楚地显示肿瘤与脊髓的关系及肿瘤阻塞部位，可见脊髓受压、变形，向对侧移位，同侧蛛网膜下腔增宽，对侧蛛网膜下腔变窄，硬膜外脂肪间隙变窄或消失（图10-40，10-41，10-42）。CT直接横断位加上冠状面、矢状面重建可较完整的显示肿瘤的全貌，对设计手术方式及判断肿瘤切除难易程度很有帮助。
图10-38 硬膜内外神经纤维瘤
胸12椎间盘层面见左侧椎管内外侧有一哑铃型软组织肿物影，神经根消失
（2）脊膜瘤：占椎管内肿瘤的25%，女性多见，男女比率为1∶4，好发年龄较神经源性肿瘤晚。
图10-39 颈2～3髓外硬膜内外神经鞘瘤
A、B．静脉增强扫描肿瘤中度强化
图10-40 髓外硬膜内神经鞘瘤
鞘内注射碘海醇（omnipaque）10ml后扫描，颈7平面右侧蛛网膜下腔增宽，其内可见不规则充盈缺损（▲），脊髓向左受压移位
图10-41 髓外硬膜内神经纤维瘤
鞘内注射碘帕醇（iopamiro）10ml后扫描，颈2～3水平右侧蛛网膜下腔增宽，并见一充盈缺损（▲）脊髓向左受压移位
图10-42 硬膜内外神经鞘瘤
颈2～4平面左侧蛛网膜下腔增宽，颈3左侧蛛网膜下腔呈圆形充盈缺损，左侧横突孔、椎间孔均扩大
CT平扫可确定脊膜瘤的硬膜外部分和硬膜内钙化部分，显示肿瘤邻近的骨质增生。肿瘤常为实性。呈等密度或略高于脊髓密度。偶见肿瘤呈“哑铃形”生长，可见椎间孔扩大。因脊膜瘤血供丰富，增强扫描可明显地强化。增强扫描还有助于检出平扫未显示的肿瘤并显示肿瘤的实性及囊变部分。CT脊髓造影可明确显示肿瘤与脊髓、蛛网膜下腔的关系，可见脊髓受压向对侧移位、同时蛛网膜下腔增宽，对侧变窄。肿瘤与硬膜有较宽的基底附着，该征象可区别于神经源性肿瘤。
3．椎管内硬膜外肿瘤 椎管内硬膜外肿瘤占椎管内肿瘤的20%～30%，半数以上为恶性肿瘤；以转移瘤、淋巴瘤多见，其他肿瘤可源于神经、纤维、血管、脂肪、原始脊索组织，以及来自骨和软骨的肿瘤。
（1）转移瘤：系由身体其他部位的恶性肿瘤经血行（动脉或椎静脉扩散）、淋巴系统、蛛网膜下腔转移及邻近病变直接侵入椎管而来。多见于胸段椎管内，大多数发生于硬膜外，少数可转移至髓内，其原发病灶主要来自肺癌、乳腺癌、甲状腺癌和前列腺癌。此外，也可有白血病及淋巴瘤的浸润。转移瘤多发生在中年以上，病程进展快。
CT表现：椎体、椎弓根、椎板多呈溶骨性破坏，椎管内、外均可见软组织肿块，与周围组织分界不清，硬膜外脂肪间隙消失，硬膜囊、脊髓受压移位（图10-43）。肿瘤可穿破硬脊膜侵及硬膜下，包围并向脊髓内生长。CT脊髓造影可清楚地显示脊髓受累范围和程度，其形态不规则，如脊髓水肿则表现为脊髓增粗。
图10-43 乳癌胸椎转移
胸2椎体呈溶骨性破坏并周围软组织肿块（▲）硬膜囊前缘受压移位
（2）淋巴瘤：淋巴瘤常通过椎间孔直接侵犯椎管内，以硬膜外和硬膜囊受侵常见，常围绕硬膜囊及神经根生长，硬膜囊可呈多节段的环形狭窄。椎体可受累。
CT表现：脊椎旁见软组织肿块经椎间孔侵及椎管内，椎体可呈溶骨性破坏。增强扫描可显示硬膜囊的轮廓，肿块边缘可不规则增强，硬膜囊常受压变形。CT脊髓造影显示蛛网膜下腔形态不规则，边缘毛糙、模糊。脊髓可不同程度受压移位。
（3）血管外皮细胞瘤：好发年龄为30～80岁，男女相等。它是一种少见的软组织肿瘤。多数为良性，约20%～30%为恶性。术后易复发，甚至转移。可发生在身体的各部分，主要发生在颈段。原发性脊柱血管外皮细胞瘤，可发生在髓外硬膜内，也可发生在硬膜外软组织和骨性脊椎。肿瘤由外皮细胞组成，它们正常时构成毛细血管的外层。恶性颅内血管外皮细胞瘤也可转移至脊柱。
CT表现：CT扫描可显示软组织肿块和骨受侵情况，可表现为硬膜内或硬膜内外的软组织肿块影，硬膜囊受压移位。可侵及椎管内、外呈哑铃型，椎板被软组织肿块掀起，椎管扩大，不对称。肿瘤为富血管性，静脉增强扫描肿瘤可被强化，CT脊髓造影有助于确定肿瘤与硬膜囊，脊髓的关系（图10-44）。
图10-44 血管外皮细胞瘤
颈3椎管右侧内、外方见一软组织肿块影，形态不规则，硬膜囊受压向左移位，椎板破坏，椎管扩大
4．CTM在椎管内肿瘤诊断中的价值CTM加冠、矢状面重建技术，可增加诊断信息。①更清楚地显示椎管内的解剖结构；②CTM优于常规脊髓造影，可明确肿瘤的部位及范围，从而确立定位诊断；③CTM具有较高的密度分辨率，可直接测量组织CT值，有助于定性诊断；④显示颅颈交界处的肿瘤并鉴别其他椎管内占位性病变。
（八）脊柱结核
脊柱结核在骨关节结核中最为多见，发病率约40%左右，引起脊髓压迫者约占10%～20%。好发于儿童和青年。发病部位多见于下胸椎，上腰椎、颈椎次之。可多椎体受累，少数呈跳跃性改变。常规X线检查对大多数病例能做出诊断，为首选检查方法，但有一定的限度。CT扫描优于常规X线检查并弥补其不足。
CT在脊柱结核诊断中的应用价值：①因CT密度分辨率高可显示普通平片难以发现早期轻微的骨质破坏，显示隐蔽的脓肿，有利于早期诊断；②显示病变范围及其对椎管内的累及程度；③用于术前手术方案的制定和疗效观察。
CT表现：脊柱结核多起于椎体的前、中柱（椎体的前2／3）及上下缘，少数侵犯椎弓，及附件结构，椎体呈溶骨性和虫蚀状破坏（图10-45，10-46），椎前、椎旁常形成寒性脓肿，其部位，形态依颈椎、胸椎、腰椎不同而异，颈椎者常位于椎体前，形成咽后壁脓肿（图10-47），胸椎者位于后纵隔椎前和椎旁，脓肿常向两侧延伸（图10-48）腰椎者则形成单侧或双侧腰大肌脓肿，位于椎前时主动脉向前移位。脓肿密度低于邻近软组织。增强扫描有助于显示脓肿边缘和范围，并能区别脓肿和肉芽肿。脓肿边缘呈明显强化。椎旁脓肿常侵及椎管内。CT脊髓造影可清楚地显示椎管内硬膜囊，脊髓受累程度和范围。结核病灶可穿破硬膜进入蛛网膜下腔，也可引起硬膜增厚。
图10-45 胸椎结核
A、B．CTM后扫描示胸7椎体及附件骨质呈溶骨性破坏，硬膜囊及脊髓受侵，并前移
图10-46 腰椎结核
腰1椎体中部骨质不规则溶骨性破坏，右侧腰大肌较对侧肿胀，椎间盘未受侵
图10-47 颈椎结核并冷脓肿形成
颈4、5椎体溶骨性破坏，椎体左前方、喉咽后壁见一类圆形低密度影，为冷脓肿。边界尚清，左甲状软骨下角前移。左侧梨状窝消失
图10-48 胸椎结核并冷脓肿形成
胸6椎体呈条、片状溶骨性破坏，椎旁冷脓肿形成
（九）蛛网膜炎
蛛网膜炎是蛛网膜的一种慢性炎症过程，引起脊髓和神经根损伤。引起蛛网膜炎的原因很多，如蛛网膜下腔感染、出血，鞘内注射激素和麻醉药物，损伤（外伤或手术所致）、脊髓碘苯酯造影等。病理上主要为蛛网膜增厚、粘连、瘢痕组织形成和收缩，粘连如包裹可形成蛛网膜囊肿，引起脑脊液循环部分或完全阻塞。脊柱各节段均可发生，腰段最常见，临床上无特异性症状，其临床症状如运动、感觉障碍、截瘫等与椎管内占位性病变难于鉴别。
CT表现：CTM可显示蛛网膜炎的粘连的形态、程度和范围。①中心性或周围性粘连神经根的集结。蛛网膜下腔受牵拉、变形（图10-49），不规则粘连性神经根形成分叶状间隔的多房性造影剂团，神经根增粗；②“空硬膜囊”征。局限的或广泛的硬膜及蛛网膜瘢痕，使马尾神经根与硬膜囊壁融合，硬膜囊内几乎无马尾神经根显示，形成“空硬膜囊”征（“empty”sac），有人亦称“空马尾”征（emp-tycaudalsac）；③蛛网膜下腔闭塞。严重的蛛网膜炎可致蛛网膜下腔闭塞。CTM示蛛网膜下腔被软组织密度影充填，但周围尚可见小囊状造影剂团。
图10-49 外伤性蛛网膜粘连
CTM示腰2水平蛛网膜下腔形态不规则（↑）马尾（点状低密度者）分布不均匀
CTM能显示硬膜囊的增厚。静脉增强扫描硬膜囊壁的明显增强应考虑可能为蛛网膜炎的一个征象，有时平扫和增强扫描可显示硬膜囊内的纤维化。平扫不能诊断粘连性蛛网膜炎，但有时可显示硬膜囊壁或硬膜囊内的钙化，这种CT表现实际上为慢性粘连性蛛网膜炎的病理特征之一。
（十）脊柱闭合不全
1．脊髓纵裂 脊髓纵裂为少见的先天性脊髓发育异常，脊髓全部或部分裂开。双脊髓少见。常合并其他脊髓、脊椎发育障碍和畸形，如栓系脊髓、脊膜，脊髓和脂肪膨出等。部分脊髓纵裂分为两型：Ⅰ型为单一硬膜囊内的脊髓分裂：Ⅱ型为有两个硬膜囊。骨、软骨或纤维结构由前向后将椎管完全分开。可形成不完整的骨性双椎管，裂形的两个脊髓粗细大致相仿或粗细不一。脊髓纵裂多发生在下胸段或腰段，累及范围长短不一。
CT表现：CT可明确显示椎管中线纵形骨刺（bonyspur）或纤维软骨刺，把椎管一分为二，并可显示不完整的骨性双椎管（图10－50）。CTM可充分显示脊髓纵裂的部位，范围，形态及其他异常。横断面示分裂的脊髓多呈圆形或卵圆形，圆锥可呈条点状。分裂的脊髓部分可位于同一硬膜囊和蛛网膜下腔，也可位于骨刺两侧的或双椎管的两个硬膜囊内（图10-51）。
图10-50 脊髓纵裂、双椎管
骨性椎管分裂成双椎管，右侧者见一纵形骨刺（↑）
图10-51 脊髓纵裂
分裂的脊髓部分位于同一硬膜囊内（上图↑）部分位于两个硬膜囊内（▲）
2．脊膜、脊髓、脂肪膨出 包括脊膜膨出和脂肪脊髓脊膜膨出（lipomyelomeningocle）。目前认为本病是因神经管异常膨胀，破裂和极早期神经管闭合所致。脊膜膨出为脊膜经脊椎缺损部位向外呈囊袋状膨出，如同时伴有神经成分疝出于椎管外时为脊髓脊膜膨出，如含有脂肪组织则为脂肪脊髓脊膜膨出。
CT表现：CTM可清楚的显示上述不同类型的膨出，显示囊性膨出物与硬膜囊相交通的情况，膨出物的密度与脑脊液相同，囊内可见异位的神经组织，如并发脂肪瘤可见低密度的脂肪组织影。向后方膨出者多见，也可通过椎间孔向侧方膨出（图10-52）。显示与膨出物相应的椎板闭合不全，CT优于X线片。
（十一）脊椎骨肿瘤
CT在骨肿瘤诊断中的应用与价值：①高分辨率的CT可直接显示肿瘤骨质破坏的确切部位、内部结构、侵及范围及其与邻近组织关系，明确的显示肿瘤侵及椎管内外的程度；②有助于炎症及良恶性肿瘤的鉴别诊断；③CT对识别骨肿瘤的特征，显示病灶内的钙化及细小的皮质受累或病理性骨折等方面优于MRI；④用于CT导向穿刺活检；⑤为手术方案的制定，放疗及其疗效观察提供重要的参考；⑥CT有助于骨破坏的分级。
图10-52 脊膜膨出
CTM后示椎间孔右侧见一囊袋状影，其下部见造影剂充盈，其基底部与蛛网膜下腔相通（↑）
1．巨细胞瘤 CT示病变呈膨胀性，溶骨性破坏，其边缘锐利，骨皮质变薄，可清楚的显示骨包壳征象，病变内见大小不等的分隔状改变。病变位于椎体或附件或二者均受累（图10-53）。CT主要用于显示肿瘤的骨外部分，当肿瘤穿破骨皮质侵及椎旁可形成软组织肿块，侵及椎管及椎间孔时压迫硬膜囊及神经根。静脉增强扫描可显示原低密度区呈散在的强化。文献报道静脉滴注的效果较大剂量静脉注射的效果为佳，同时可观察瘤体与大血管的相互关系。也有报道增强后强化不明显的病例。CT显示椎体压缩变扁或楔形变及邻近椎间隙改变不如X线片。
2．动脉瘤样骨囊肿 发生在脊柱的动脉瘤样骨囊肿其CT表现与巨细胞瘤相似两者不易区别。多为囊性、膨胀性改变（图10-54），可见囊肿的骨壳。病灶内密度均匀或不均匀，可见分隔状改变，边界清楚，病变可侵及椎体及附件，可跨跃椎间盘，侵及邻近椎体，骨外无软组织肿块。椎板增生肥厚可致椎管中心性和周围性狭窄。个别动脉瘤样骨囊肿见骨质硬化，增生性改变（图10-54）。CT可显示肿瘤穿破骨皮质及其中断征象，有时可见瘤内出血所致的囊内液面，其下部密度高于上部，并可随体位改变，为本病的特征之一。
图10-53 腰5巨细胞瘤
A．椎体及附件骨质呈溶骨性破坏，见皂泡样改变，肿瘤突入椎管内；B．椎旁形成肿块
图10-54 腰椎动脉瘤样骨囊肿
腰3椎体及附件呈多囊性、分隔状膨胀性改变，椎体边缘呈硬化性改变
3．血管瘤 在原发性脊椎肿瘤中较常见，其CT表现为骨小梁减少、紊乱，残余的骨小梁增粗，X线片的栅栏样改变CT横断位表现为小圆点状。椎体肿瘤内的低密度影主要为血窦所衬托，病变可侵及椎体的一半或整个椎体及附件，甚至进入椎管。椎体的大小、形态及骨皮质常保持正常（图10-55，10-56）。
图10-55 腰4椎体右侧血管瘤
腰4椎体右侧骨小梁减少，残余骨小梁增粗紊乱，呈点状及条状为椎体右侧血管瘤，椎体左侧未见异常
图10-56 腰4椎体血管瘤
腰4椎体骨小梁减少，被椎体低密度衬托，残余骨小梁增粗，呈圆点状
4．脊索瘤 骨质呈溶骨性膨胀性破坏。位于骶尾椎者肿瘤穿破皮质向盆腔内延伸，形成边缘清楚的肿瘤性软组织块影，密度不均，其内可见残余骨质硬化及散在钙化点。肿瘤向前压迫直肠，膀胱、子宫等邻近器官或组织，并使之移位（图10-57）。肿瘤可位于骶椎管内呈囊状膨胀性改变（图10-58）。
图10-57 骶骨脊索瘤（实性）
骶骨呈溶骨性破坏，并见一软组织肿块，大小为12cm×14cm，其密度不均，肿块前界达膀胱后壁，膀胱受压前移
图10-58 脊索瘤（囊性）
肿瘤位于骶管内，呈囊性，CT值12HU。骶管扩大，肿瘤向椎管外后方延伸，其边缘见一钙化点
5．骨软骨瘤 生长于颈椎椎板的骨软骨瘤基底部与椎板相连，远端呈圆形或菜花状（图10-59）。
图10-59 骨软骨瘤
颈1附件处见一骨性赘生物
6．骨髓瘤 骨髓瘤是起源骨髓造血组织的原发性恶性肿瘤。在骨髓内生长，引起广泛的骨松质及皮质破坏，继而侵犯软组织。CT见椎体及附件呈溶骨性、膨胀性破坏，其密度不均，边缘清楚，形态不规则，骨皮质变薄，轮廓可基本保持完整，肿瘤常侵及椎管内（图10-60）或突破皮质侵及椎前或椎旁组织。骨髓瘤CT表现易与转移瘤相混淆，两者鉴别较困难，需结合临床表现及生化检查才能作出最后诊断。
图10-60 骨髓瘤
胸9、10椎体及附件呈溶骨性破坏，但骨架基本保持，椎前软组织轻度肿胀，增强扫描椎管内见软组织块影。尿本周蛋白阳性
7．恶性淋巴瘤 组织学上分为两大类：霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤。脊椎为好发部位。CT表现以溶骨性浸润性破坏为主、骨破坏区形状不规则。当肿瘤穿破骨皮质向外生长时，可见断裂残余的骨皮质，在块状溶骨性区中，皮质可有增生硬化现象，肿瘤可侵及附件和椎管内硬膜外可推压并侵及同侧腰大肌。
8．转移瘤 一般分为溶骨性、成骨性及混合性3种，以溶骨性（图10-61）和成骨性（图10-62）多见，混合性次之。CT表现同X线片相仿，为显示早期骨破坏征象，需采取良好的骨窗条件摄片。
脊椎良、恶性肿瘤之间及其与炎症性病变的鉴别诊断：良性肿瘤骨破坏区呈膨胀性改变，边界清楚、锐利，骨皮质变薄但连续完整，椎旁多不合并软组织肿胀，如有肿块则边缘清楚。恶性者骨破坏区呈浸润性改变，形态不规则，与相邻正常结构分界不清，骨皮质常显示骤然中断破坏及碎裂，椎旁常见软组织肿块。结构性病变骨破坏可局限，其周围有骨硬化，如病程长骨破坏范围可较大。椎旁软组织常呈弥漫性肿胀，范围较大，可呈非对称性，椎间盘常受累。感染性病变常表现碎片样弥漫性骨破坏。椎旁软组织肿常以椎体病变为中心。如病变围绕间盘强烈提示为感染性病变。单纯依赖CT图像上的表现确定病变性质有一定的困难，除非有很典型的表现，否则难以确立定性诊断。应密切结合临床、综合分析其他影像学资料，除常规平片外，还应包括高分辨率骨闪烁扫描和MRI检查。CT导向下穿刺活检也是鉴别诊断不可缺少手段。
图10-61 腰椎恶性淋巴瘤
A、B．腰3椎体及左侧附件呈溶骨性破坏，骨皮质中断，肿瘤侵及硬膜外，硬膜囊受压；C．在椎体溶骨性破坏区邻近骨皮质增生硬化。左侧腰大肌受侵
（十二）脊椎术后改变
1．椎间盘术后改变 对椎间盘术后再出现症状者的估价，无论从临床，还是X线角度，都是一个难题。其原因可能有手术部位再发的椎间盘突出、术后瘢痕形成蛛网膜炎、该手术节段椎间盘感染，椎管狭窄、囊肿形成和脊膜膨出，以及机械性不稳定因素等。最常见的原因是再发的椎间盘突出和术后瘢痕形成。常规脊髓造影术无法将二者区别开，脊椎CT静脉增强扫描有助于二者的鉴别。
正常CT所见：术后瘢痕组织在注射造影剂后10～15min均见到不同程度的增强。一般认为瘢痕中的胶原蛋白成分越多，CT平扫时密度也越高。椎间盘和纤维瘢痕平扫时CT值均高于50HU，后者能被明显地增强，瘢痕中的毛细血管网则是增强的主要原因，故增强后的瘢痕密度大于平扫。单纯的瘢痕为均一性增强，若含有少血管的纤维隔带、神经根等则为非均一的增强。据文献报道短至术后1周，长达15年瘢痕均可被增强。
术后瘢痕增生与复发性椎间盘突出CT表现：由于椎间盘不含血管，造影剂极少进入纤维环内，瘢痕组织则相反。以复发性的椎间盘突出或髓核脱出为主者，表现为被增强的瘢痕所包绕无增强区，常局限于椎间盘后缘或突向侧隐窝，但有时这种无增强的结构需与脂肪或神经根鉴别。单纯瘢痕增生者，增强后与椎间盘之间有清楚的分界。按瘢痕的分布可分为带状，环状和结节状瘢痕增生。若无硬膜外腔的变形及神经症状，所见的瘢痕增生多无临床意义。
2．CT在脊柱术后改变诊断中的作用
高分辨率的CT可清楚的显示椎管的骨性结构缺如情况，如椎板棘突切除的部位，显示骨性融合及椎管内有无碎骨片及出血等。CT尚可显示硬膜囊向骨或软组织缺损区局部膨出，该征象为正常的术后改变，勿误认为术后并发症，但需注意与假性脊膜膨出相鉴别，后者为硬膜及蛛网膜撕裂所致，CT表现为原椎板切除部位紧邻硬膜囊后方或外方见囊状低密度影。严重者膨出的囊袋可突入皮下软组织内。CTM有助于鉴别，可见造影剂充盈于突出的囊腔内。
图10-62 肺癌腰椎成骨性转移
第3腰椎椎体骨质密度增高，为成骨性转移