3　讨　论

20世纪80年代前规则性肝切除术是肝癌外科的主要术式。此后由于我国肝癌患者合并肝硬化的增多以及影像学普查的开展使小肝癌的诊断率上升，这些患者由于肝癌范围过小无必要行较大范围的规则性肝切除，或是由于肝硬化肝功能差难以耐受规则性肝切除，所以非规则性肝切除逐渐代替了规则性肝切除而成为我国原发性肝癌治疗的主要术式。非规则性肝切除术风险较小及并发症较少，其疗效并不比规则性肝切除差，并且还抢救了许多不能耐受半肝切除的原发性肝癌合并肝硬化的患者。随着对肝脏生理学、肝脏肿瘤学、肝脏解剖学认识的深入以及现代数字影像技术和外科手术装备的快速发展，特别是近年来活体肝移植的发展，精准肝切除理念和技术迅速引起外科医生的注意和兴趣。精准肝切除的含义通常是指包括术前精确的肝内肿瘤和肝内结构的影像学评估、肝脏拟切除后功能性剩余肝脏体积的测定、肝脏储备功能的评估、不阻断或选择性阻断拟切肝组织的入肝血流、应用超声吸引刀等工具精细离断肝实质、肝断面的精细处理等。其目的是避免术中大出血和有效切除肿瘤，保留足够的功能性剩余肝脏体积，尽可能地减少对剩余肝脏的损害，从而避免术后各种并发症的发生和取得更佳的远期效果。通过本组精准肝切除21例与非规则性肝切除术38例治疗肝癌相比较，精准肝切除手术损伤小、并发症少、术后恢复快、疗效似较好。近来有学者［3］认为，精准肝切除是微创外科理念在肝脏外科领域的进一步深化和具体实施，而不是某一项具体的技术，也不能狭隘地理解为今日的肝切除是精准的，而往日传统的肝切除是粗糙的、创伤是巨大的。笔者认为所谓的精准肝切除简而言之就是在传统肝切除基础上的微创化。精准肝切除相对于非规则性肝切除有以下优点：①创伤小。不阻断第一肝门或仅选择性阻断相关血流，避免了剩余肝脏组织再灌注损伤。肝断面开放避免了对拢缝合导致的组织缺血坏死。本组结果提示精准组与非规则组同类手术各项创伤指标间差异有显著性。②并发症减少。精细地断离肝实质以及良好的显露，可确切处理每一处血管断端，避免了术中意外大出血或术后出血，同时能清晰显露肝内胆管，避免误伤重要的流入或流出通道，减少了手术因素对肝功能的损害。本组资料显示2组围手术期并发症的发生率分别为33.3%（7/21）和71.1%（27/38），精准肝切除组明显降低了围手术期并发症的发生率［4］。③符合无瘤原则。系解剖性切除因而常可切除肿瘤所及的叶和段。本组资料显示肿瘤标本切缘阳性率分别为精准组4.8%（1/21）和非规则切除组21.1%（8/38），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；精细操作减少了肝内播散的概率。④适当扩大了肝切除的适应证。但相对于非规则性肝切除延长了手术时间。由于新的医疗设备、器械和耗材的应用，势必增加了医疗费用。所以从卫生经济学角度而言，在选择肝切除的时候，必须考虑效价比以及患者的支付能力等因素［5］。

精准肝切除的临床应用主要根据术前精确的判断和评估，以确定肝切除的范围和部位来界定。本组精准肝切除组：左、右半肝切除6例，肝叶及联合肝段切除12例，肝段切除3例。笔者体会肝叶切除最适合施行精准肝切除，且不受有无肝硬化的影响。肝Ⅰ段切除常与入路相关属于肝叶切除的范围。肝Ⅱ、Ⅲ段很少分开单切而作为左外叶一并切除，因为大多数情况下，肝左静脉走行在Ⅱ段，而供给Ⅱ段的鞘结构走行在Ⅲ段。Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段因毗邻重要结构需行精准肝切除。肝Ⅵ段可施行选择性阻断，也可行精准肝切除。肝Ⅶ段不太适合行精准肝切除，因为显露较差，再则该段的入肝结构是右后叶支的末端，回流静脉是肝右静脉的起始支属支，对拢缝合不会对主干构成影响，所以仍宜采用非规则性肝切除。表浅小肿瘤的局部切除采用非规则肝切除，快速简单，创伤小，出血也少。故认为精准肝切除并非可完全替代非规则性肝切除。精准肝切除相对于非规则性肝切除虽有许多优点，但对两者的选择还应考虑医院条件及医生的手术安全性及有效性，作为外科医生应该实事求是地恰当选择。精准肝切除源于理念与技术的进步，最终的落脚点是患者的受益最大化，即损伤小、恢复快、费用低、远期效果好。